La información farmacológica contenida en esta revisión está concebida como un
suplemento y no como un substituto del conocimiento, experiencia, habilidades y juicio del médico
para el tratamiento de su paciente. La ausencia de información o advertencias para un fármaco
específico o para una combinación de fármacos no debe ser interpretada como indicativa de que el
fármaco o su combinación es segura, apropiada o efectiva para todo paciente.
INTRODUCCIÓN
La insulina es una hormona que se sintetiza endógenamente en las células beta de
los islotes de Langerhans del páncreas. Fue descubierta en 1921 por Banting y Best, luego de lo cual
fue purificada de extractos de páncreas animales, secuenciada y, finalmente sintetizada de forma
artificial en 1963. La estructura tridimensional de su molécula fue dilucidada en 1972, por Hodgkin
y colaboradores.(1)
Inicialmente la insulina para uso terapéutico se obtuvo de especies animales
(porcinos, bovinos). Actualmente se produce a gran escala mediante la tecnología del
DNA recombinante; sin embargo, el uso clínico de las insulinas porcina y bovina
persiste hasta hoy.
Se dispone además de un análogo de insulina de acción rápida que es la insulina
humana lispro: Lys (B28), Pro (B29) y de un compuesto denominado proinsulina. Otras formulaciones
de insulina están aún en experimentación.[]
La insulina es una parte fundamental de la terapia de la diabetes mellitus
insulinodependiente (tipo 1) así como de la diabetes no insulinodependiente (tipo 2).Es útil también
para el tratamiento de la diabetes postpancreatectomía, diabetes gestacional y para el manejo
perioperatorio de pacientes con diabetes tipo 1 o 2.(1) []
El principal objetivo de la terapia insulínica es normalizar la glucemia y otros
aspectos del metabolismo en el diabético. Las dosis se eligen de acuerdo a los objetivos
terapéuticos y los efectos del tratamiento pueden monitorearse mediante la medición de la glucemia y
de la hemoglobina A1C.
El estudio Diabetes Control and Complications Trial demostró inequívocamente que el mantener los
niveles de glucosa sanguínea tan cerca como sea posible de los niveles normales, reporta beneficios
indiscutibles para la salud del diabético.(2)
Los regímenes incluyen combinaciones de distintas preparaciones de insulina
administradas en dos o tres inyecciones al día. No existe acuerdo unánime en cuanto a la idoneidad
de los distintos regímenes, pero se acepta que los combinados son los que mejores resultados dan en
cuanto al control metabólico, a la tasa de incidencia de episodios de hipoglicemia y a la calidad de
vida percibida por el paciente. []
La vía subcutánea se usa para la terapia a largo plazo, mientras que la intravenosa
o la intramuscular tienen utilidad en el tratamiento de situaciones emergentes como la cetoacidosis
crítica o el coma hiperglucémico no cetósico.Existe también la posibilidad de administrar insulina
mediante bomba de infusión subcutánea continua, cuando se quiere lograr un control intensivo de la
glucemia. []
El manejo exitoso de la diabetes requiere que se ponga atención meticulosa en
coordinar los regímenes de insulina con la ingesta de carbohidratos y la actividad
física.(2)La combinación de la terapia insulínica con agentes antidiabéticos orales
(sulfonilureas, metformina, inhibidores de la alfaglucosidasa, tiazolidindionas) provee beneficios
adicionales para mejorar el control de la glucemia o reducir los requerimientos de insulina en la
diabetes tipo 2.(3)
ClasificaciÓn
La insulina se puede clasificar de acuerdo a la fuente de origen o a la duración de
su efecto farmacológico.Se la resume a continuación:
Según su origen.(1)
-
Humana:producida por técnicas de DNA recombinante
-
Bovina:difiere de la humana por dos alteraciones aminoacídicas en la cadena
A
-
Porcina:difiere de la humana por un aminoácido en una de sus cadenas.
Según el inicio y la duración de su efecto:(1)
-
Rápida:comienzan a actuar dentro de los 30 a 60 minutos de
administradas.(2)
- Regular (cristalina):actúa por cinco a ocho horas
- Semilenta:actúa por 12 a 16
horas
-
Intermedia:su efecto inicia entre una y cuatro horas(2) de
inyectadas, y dura de 18 a 24 horas
- Insulina protamina neutra Hagedorn (NPH o isofano)
-
Lenta:actúan a las tres o cinco horas de administradas,(2) y su
efecto dura de 22 a 36 horas
-
Ultralenta
- Protamina zinc
Es importante para efectos prácticos saber que la única preparación de insulina que
tiene aspecto claro (transparente) es la regular o cristalina.
Farmacodinamia
La insulina tiene la capacidad de estimular el transporte de sustratos e iones
hacia las células, activar e inactivar enzimas determinadas, y de alterar la velocidad de
transcripción de genes específicos, modificando las cantidades de proteínas sintetizadas.Gracias a
esto, es la principal hormona que controla la captación, utilización y almacenamiento de nutrimentos
celulares.(1)
Entre sus acciones fundamentales están la regulación de la glucemia, para lo cual
actúa principalmente sobre el hígado, músculo y grasa; tiene acciones anabólicas como estimulación
del uso y almacenamiento intracelulares de glucosa, aminoácidos y ácidos grasos, bloqueando la
desintegración de glucógeno, grasa y proteínas; finalmente ejerce acciones sobre la proliferación y
diferenciación celulares.
Los mecanismos por los cuales regula la glucemia incluyen los
siguientes:(1)
-
Inhibición de la gluconeogénesis y glucogenólisis hepáticas.
-
Estimulación de la captación de glucosa en el tejido hepático, muscular, y
adiposo.
-
Bloqueo de la salida de aminoácidos gluconeogénicos desde el músculo hacia el
hígado.
-
Bloqueo del flujo de glicerol (precursor gluconeogénico) y de ácidos grasos no
esterificados desde el tejido adiposo hacia el hígado.
-
Hipoglucemia:es la reacción adversa más frecuente de la insulina, que de acuerdo
a su gravedad se manifiesta clínicamente por signos neuroglucopénicos (sudación, hambre,
parestesias, palpitaciones, temblor, ansiedad, confusión, desvanecimiento, visión borrosa) en caso
de hipoglicemias leves a moderadas, o por crisis convulsivas y coma en caso de hipoglucemias
severas.(1)
-
Alergia a la insulina:es consecuencia de respuestas inmunológicas a
contaminantes menores de las preparaciones de insulina, a agregados de insulina, a insulina
desnaturalizada o a sustancias que se añaden a su formulación como protamina, zinc, fenol u
otros.Incluyen:(1)
-
Lipoatrofia (atrofia de la grasa subcutánea en el sitio de inyección de
insulina)
-
Lipohipertrofia (aumento de los depósitos de grasa subcutánea cerca de los
sitios de inyección de insulina)
-
Edema generalizado por
insulina: ocurre en diabéticos con hiperglucemia o cetoacidosis grave que se controla con
insulina
Se debe tener precaución al administrar el fármaco en situaciones en que la
sensibilidad de los tejidos periféricos a la insulina está incrementada, en estados en que aumenta
la captación periférica de glucosa o cuando hay deterioro de las respuestas contrarreguladoras que
combaten la hipoglicemia.Tales situaciones incluyen:
Todos los pacientes que reciben insulina deben portar una tarjeta de identificación
que especifique este hecho; además deben conocer los síntomas de hipoglicemia y ser capaces de
documentarla mediante la medición de la glucemia con dispositivos domésticos.(1)
La hipoglucemia leve a moderada se trata con la ingesta de glucosa, mientras que la
hipoglucemia severa debe tratarse con glucosa intravenosa o glucagón.
Interacciones
-
Con hipoglucemiantes orales y otros fármacos que causan hipoglucemia existe la
posibilidad de potenciar el efecto hipoglucemiante de la insulina.Estos fármacos son los
siguientes:(1)
-
Los fármacos que causan hiperglucemia en individuos normales, pueden alterar el
control metabólico de la diabetes, contrarrestando las acciones de la insulina.Puede ocurrir con
los siguientes fármacos:(1)
-
simpaticomiméticos:adrenalina, agonistas de los receptores ß2
adrenérgicos
-
diuréticos
-
glucocorticoides
-
anticonceptivos orales
-
antihipertensivos:bloqueadores de los canales de calcio, clonidina
-
bloqueadores de los receptores H2
-
otros:fenilhidantoína, diazóxido, morfina, heparina, ácido nalidíxico,
sulfinpirazona, nicotina, marihuana
Comerciales
|
INSULINA HUMANA RÁPIDA
|
|
FDA:Aprobada antes de 1982
|
|
IESS:Sí pertenece
|
|
MSP:Sí pertenece
|
Nombre
Comercial
|
Presentación
|
Componente(s)
|
Concentración
|
Casa
Farmacéutica
|
|
Humulin C
|
Frasco Ampolla
|
INSULINA HUMANA RÁPIDA
|
100 U.I. / 1
mL
|
Eli Lilly Interamerica
|
|
Novolin K HM (Actrapid HM) acción rápida-
|
Novo Pen
|
INSULINA HUMANA RÁPIDA
|
100 U.I. / 1
mL
|
Novo-Nordisk
|
| Vial |
100 U.I. / 1 mL |
|
Humulin 30/70
|
Frasco Ampolla
|
INSULINA HUMANA RÁPIDA
INSULINA HUMANA LENTA
|
30%
70%
|
Eli Lilly Interamerica
|
|
Novolin 70/30 HM (Mixtard
HM)
|
Novo Pen
|
INSULINA HUMANA RÁPIDA
INSULINA HUMANA LENTA
|
30%
70%
|
Novo-Nordisk
|
| Vial |
INSULINA HUMANA RÁPIDA
INSULINA HUMANA LENTA
|
30%
70%
|
|
Novolin L HM (Monotard
HM)
|
Vial
|
INSULINA HUMANA RÁPIDA
INSULINA HUMANA LENTA
|
30%
70%
|
Novo-Nordisk
|
|
INSULINA LISPRO
|
|
FDA: 1996
|
|
IESS: No pertenece
|
|
MSP: No pertenece
|
Nombre
Comercial
|
Presentación
|
Componente(s)
|
Concentración
|
Casa
Farmacéutica
|
|
Humalog*
|
Inyectable IM-SC
|
INSULINA LISPRO
|
40 U.I./1 mL
100 U.I./1 mL
|
Eli Lilly Interamerica
|
* Fármacos no disponibles en el Ecuador, obtenidos de la base farmacéutica de España.
| INSULINA BOVINA |
| FDA: Aprobado antes de 1938 |
| IESS: No pertenece |
| MSP: No pertenece |
Nombre
Comercial
|
Presentación
|
Componente(s)
|
Concentración
|
Casa
Farmacéutica
|
|
Lenta -acción intermedia-
|
Vial
|
INSULINA BOVINA
INSULINA PORCINA
INSULINA
|
70%
30%
1 m L/ 40 U.I.
|
Novo-Nordisk
|
|
INSULINA HUMANA LENTA
|
|
FDA: Aprobada antes de 1938
|
|
IESS: No pertenece
|
|
MSP: Sí pertenece
|
Nombre
Comercial
|
Presentación
|
Componente(s)
|
Concentración
|
Casa
Farmacéutica
|
|
Humulin N/NPH
|
Frasco Ampolla
|
INSULINA HUMANA LENTA
INSULINA
|
100 U.I. / 1 mL
1 mL / 100 U.I.
|
Eli Lilly Interamerica
|
|
Novolin N HM (Insulatard HM) -acción intermedia-
|
Novo Pen
|
INSULINA HUMANA LENTA
|
100 U.I. / 1
mL
|
Novo-Nordisk
|
| Vial |
INSULINA HUMANA LENTA
INSULINA
|
100 U.I. / 1 mL
1 mL / 100 U.I.
|
|
Humulin 30/70
|
Frasco Ampolla
|
INSULINA HUMANA LENTA
INSULINA HUMANA RAPIDA
INSULINA
|
70%
30%
1 mL / 100 U.I.
|
Eli Lilly Interamerica
|
|
Novolin 70/30 HM (Mixtard
HM)
|
Novo Pen
|
INSULINA HUMANA RAPIDA
INSULINA HUMANA LENTA
|
30%
70%
|
Novo-Nordisk
|
| Vial |
INSULINA HUMANA RAPIDA
INSULINA HUMANA LENTA
|
30%
70%
|
|
Novolin L HM (Monotard
HM)
|
|
|