La información farmacológica contenida en esta revisión está concebida como un suplemento y no como un
substituto del conocimiento, experiencia, habilidades y juicio del médico para el tratamiento de su
paciente. La ausencia de información o advertencias para un fármaco específico o para una
combinación de fármacos no debe ser interpretada como indicativa de que el fármaco o su combinación
es segura, apropiada o efectiva para todo paciente. INTRODUCCIÓNBaclofeno es un relajante muscular y antiespástico. ClasificaciÓnPertenece a los agentes relajantes musculoesqueléticos.(1) Es un análogo
del GABA-mimético.(2) FarmacocinÉtica(1)ADMINISTRACIÓN INTRATECAL: El inicio de la acción generalmente se produce media
hora a una hora después de la administración del bolo intratecal. El efecto espasmolítico pico se
observa aproximadamente 4 horas después de la administración y los efectos duran de 4 a 8 horas. El
inicio, la respuesta pico, y la duración del efecto varían en los pacientes dependiendo de la dosis
y severidad de los síntomas. Luego de administrar un bolo lumbar de 50 o 100 µg de baclofeno, el promedio de la
vida media de eliminación desde el LCR es de 1,51 horas en las primeras 4 horas y el promedio del
aclaramiento del LCR, aproximadamente 30 mL/h. Las concentraciones plasmáticas de baclofeno durante la administración intratecal
son bajas (0-5 ng/mL). La administración de baclofeno directamente en el espacio intratecal permite
alcanzar concentraciones efectivas a nivel del LCR, con
concentraciones plasmáticas 100 veces menores a aquellas relacionadas con la administración oral. La
distribución en este nivel se realiza cefálicamente, disminuyendo las concentraciones efectivas en
el mismo sentido a lo largo de los ejes neuronales durante la infusión
continua.(2) INFUSIÓN CONTINUA: El efecto antiespástico se observa a las 6-8 horas después de
iniciar la infusión continua. La actividad máxima se presenta a las 24-48 horas. En la infusión intratecal continua, el promedio de aclaramiento del LCR es de 30
mL/h. Los pocos datos farmacocinéticos de los que se dispone, sugieren que el gradiente
de concentración en la cisterna lumbar, de 4:1, se establece a lo largo del eje neuronal durante la
infusión de baclofeno. Baclofeno se excreta sin cambio por los riñones. ADMINISTRACIÓN ORAL: Por vía oral posee una absorción extensa y gran eliminación.
La absorción es dependiente de la dosis, reduciéndose con dosis mayores. Se excreta primariamente a
través de los riñones sin ningún cambio. Se liga pobremente a las proteínas plasmáticas. Posee una biotransformación
hepática, donde solo se metaboliza el 15% del fármaco.(2) Farmacodinamia(1)Aún no está completamente entendido el mecanismo preciso de acción de baclofeno
como relajante muscular y agente antiespástico. Baclofeno inhibe tanto los reflejos monosinápticos
como los polisinápticos a nivel espinal, posiblemente al disminuir la liberación neurotransmisora
excitatoria de los terminales aferentes, es decir, hiperpolarización probablemente por aumento de la
conductancia de K+(3), produciendo un efecto antagónico de la liberación de
los transmisores excitatorios putativos (por ejemplo, ácidos glutámico y aspártico), aunque las
acciones a niveles supraespinales también ocurren y contribuyen a su efecto clínico. Baclofeno es un
análogo estructural del neurotransmisor inhibitorio GABA, y ejerce sus efectos mediante la estimulación del receptor subtipo
GABAB. Los efectos postsinápticos se han demostrado con concentraciones mayores a las
terapéuticas. En humanos, así como en los animales, baclofeno ha demostrado sus propiedades depresoras del SNC, tales como la producción de sedación con tolerancia, somnolencia, ataxia, y depresión
respiratoria y cardiovascular. En varios estudios animales se han demostrado los efectos
antinociceptivos, posiblemente al actuar sobre los sitios espinales y supraespinales para
disminuir la respuesta de las neuronas nociceptivas, inhibiendo la sustancia P en la médula
espinal, produciendo, por tanto, analgesia.(2,3)
Indicaciones(1)- Tratamiento adyuvante de la esclerosis múltiple,
especialmente para aliviar los espasmos flexores y el dolor subsecuente, clonus y rigidez
muscular.
- Espasticidad severa: secundaria a lesión espinal y/o trauma cerebral
(accidental o iatrogénico, rizotomías o inyecciones de fenol).
- Trauma de médula
espinal.
- Otras indicaciones no aprobadas por la FDA: – Neuralgia del
trigémino.
– Hipo intratable.
– Algunos investigadores han sugerido la utilidad de baclofeno intratecal para el tratamiento de la
espasticidad inducida por tétanos.
No se indica para el tratamiento de los espasmos musculares esqueléticos secundarios a los trastornos
reumáticos. Aún no se ha establecido la eficacia del uso de baclofeno en el tratamiento del accidente cerebro
vascular, parálisis cerebral y enfermedad de Parkinson, por lo tanto no se recomienda para estas
patologías. Situaciones especialesCategoría C para su uso en el embarazo. En fetos de ratones se ha observado que hay
un incremento en la incidencia de onfalocele y retardo de crecimiento intrauterino. Además, en los
estudios en animales, se ha observado falta de osificación de los núcleos de las falanges. Baclofeno se excreta por la leche materna. No se han establecido la seguridad y la efectividad de baclofeno en los pacientes
pediátricos menores de 4 años. En estudios con ratones no se ha observado carcinogénesis, aunque se observó un
incremento en la incidencia de quistes ováricos. Aún no se han realizado estudios sobre
mutagenicidad. Contraindicaciones(1,2) En los pacientes con espasticidad secundaria a lesión espinal se ha observado:
somnolencia, mareo, náusea, hipotensión, cefalea, convulsiones e hipotonía. Asociados a la suspensión del tratamiento: infecciones asociadas a la bomba de infusión, dehiscencia
de la herida, fibromas ginecológicos, sobrepresurización de la bomba, fístula de LCR,
meningitis, drenaje, problemas de manejo sobre el tronco.
Sistema nervioso: disbasia, trastornos del pensamiento, cefalea, temblor,
amnesia, muecas, vasodilatación, accidente cerebrovascular, nistagmus, desórdenes de la
personalidad, depresión psicótica, isquemia cerebral, labilidad emocional, euforia, hipertonía,
íleo, dependencia al fármaco, incoordinación, reacción paranoica, ptosis, acatisia, ataxia,
confusión, opistótonos, ansiedad, alucinaciones, histeria, insomnio, nistagmus, hiporreflexia,
parestesias, taquifemia, disartria, temblor, convulsiones epilépticas, impotencia. Sistema digestivo: flatulencia, náusea, vómito, disfagia, dispepsia,
gastroenteritis, incontinencia fecal, hemorragia gastrointestinal, estreñimiento, diarrea, rara
vez, la boca seca, anorexia, dolor abdominal, sangre oculta en
heces. Aparato cardiovascular: hipotensión postural, bradicardia, palpitaciones,
síncope, arritmia ventricular, dolor precordial, tromboflebitis profunda, palidez, taquicardia,
vasodilatación. - Aparato respiratorio: trastornos de la respiración, neumonía por aspiración, hiperventilación,
embolia pulmonar, rinitis, apnea, disnea.
- Musculoesquelético: dolor muscular, hiporreflexia,
rigidez, distonía.
- Urogenital: polaquiuria, hematuria, insuficiencia renal, trastornos de la
eyaculación, litiasis renal, oliguria, enuresis, retención urinaria, disuria,
vaginitis.
- Piel y faneras: rash, prurito, alopecia, diaforesis, dermatitis de contacto,
ulceraciones de la piel.
- Trastornos metabólicos y nutricionales: pérdida de peso,
albuminuria, deshidratación, hiperglicemia.
- Órganos de los sentidos: trastornos de la
visión, trastornos de la acomodación, fotofobia, estrabismo, miosis, midriasis, diplopía, pérdida
del gusto, tinitus, congestión nasal.
- Generales: suicidio, pérdida del efecto del fármaco,
hipotermia, rigidez cervical, escalofríos, edema facial, edema bimaleolar, fatiga,
aumento de peso, síndrome gripal, fiebre, carcinoma, malestar, sobredosis, muerte.
- Sistema
hemático y linfático: anemia, leucocitosis, rash petequial.
- Antes de comercializar este
fármaco se observaron: agitación, estreñimiento, somnolencia, leucocitosis, escalofríos, retención
urinaria e hipotonía.
Algunos de estos síntomas y signos se relacionan con la enfermedad de base y no con la administración
de baclofeno. Además, hay alteraciones en las pruebas de laboratorio: - SGOT incrementado.
- Fosfatasa alcalina elevada.
- Hiperglicemia.
Precauciones(1)- Si se descontinúa abruptamente la administración intratecal de baclofeno, sin importar la causa, se
han observado secuelas que incluyen: – Fiebre elevada.
– Alteración del estado mental.
– Exagerada espasticidad.
– Rigidez muscular, que en raros casos ha avanzado a rabdomiolisis.
– Falla multiórgano.
– Muerte. - Debe administrarse por vía intratecal en bolos simples (vía catéter a nivel del espacio intratecal
lumbar o mediante inyección por punción lumbar) y mediante bombas implantadas para administración
intratecal específica.
- Por la posibilidad una potencial depresión del SNC que pueda poner
en riesgo la vida del paciente, colapso cardiovascular y/o insuficiencia respiratoria, los médicos
deben entrenar y educar adecuadamente a los pacientes sometidos a infusión intratecal de
baclofeno.
- Antes de iniciar el tratamiento con baclofeno debe descartarse la presencia de
infecciones sistémicas, las cuales pueden interferir con la respuesta del paciente hacia
baclofeno.
- El paciente debe ser advertido del posible estado de somnolencia que presentará
mientras esté en tratamiento con baclofeno, por lo que no debe manejar automóviles ni maquinarias,
ni realizar actividades que requieran de alerta especial.
- Observar a los pacientes que
presentan desórdenes psicóticos, esquizofrenia o estados confusionales, puesto que estos estados
pueden exacerbarse
- Tener precaución con los pacientes con historia de disrreflexia
autonómica; la presencia de estímulos nociceptivos o el retiro súbito de baclofeno pueden producir
un episodio de disrreflexia autonómica.
- Por su metabolismo y excreción renal, baclofeno
debe administrarse con cuidado en los pacientes portadores de insuficiencia renal, considerando la
posibilidad de reducir las dosis.
- Los pacientes que han tenido un accidente cerebro
vascular tienen una pobre tolerancia a este fármaco.
- Debe administrarse con cuidado en los
pacientes cuya espasticidad es utilizada para mantener una postura erguida y balance para la
marcha, o donde la espasticidad se aprovecha para mejorar la función.
- En los pacientes
portadores de epilepsia, baclofeno disminuye el control de las convulsiones.
InteraccionesAlcohol y otros depresores del SNC pueden potencializar el efecto depresor de
baclofeno. También pueden presentarse hipotensión y disnea al combinar baclofeno con morfina
epidural. Sobredosis, toxicidad y tratamientLos signos de sobredosificación aparecen súbitamente o pueden ser insidiosos. La
sobredosis aguda masiva produce coma. Los signos tales como somnolencia, mareo, vértigo, sialorrea,
náusea, vómito, depresión respiratoria, convulsiones, progresión rostral de la hipotonía, trastornos
de la acomodación visual y pérdida de la conciencia con progresión a coma de hasta 72 horas de
duración, son formas menos súbitas y/o menos severas de sobredosis. En algunos casos, el estado de
coma fue reversible sin dejar secuelas luego de descontinuar el fármaco. No existe un antídoto específico para el tratamiento de la sobredosis por
baclofeno. Si se sospecha de sobredosificación, se debe trasladar al paciente inmediatamente a una
unidad hospitalaria para su valoración y para vaciar el reservorio de la bomba. En los pacientes que
presentan depresión respiratoria debe valorarse la necesidad de intubación hasta que el fármaco sea
eliminado. Si el paciente se encuentra conciente, se debe provocar vómito y hacer un lavado
gástrico al llegar al hospital. Si el paciente está somnoliento, se debe asegurar la vía aérea, e iniciar el lavado
gástrico. No se debe usar estimulantes respiratorios. Hay reportes que sugieren que la administración intravenosa de fisostigmina
revierte los efectos centrales y la depresión respiratoria. Sin embargo, este fármaco debe
administrarse con precaución, ya que está asociado a la inducción de convulsiones y
bradicardia. La dosis de fisostigmina en adultos es de 2 mg intramuscular o intravenoso en forma
lenta, no más de 1 mg/min. Si persisten signos que comprometan la vida del paciente, tales como
arritmia, convulsiones o coma, debe administrarse otra dosis de fisostigmina. La dosis de fisostigmina para pacientes pediátricos es de 0,02 mg/kg intramuscular
o intravenoso, a una velocidad no mayor de 0,5 mg/min. Esta dosis debe repetirse con intervalos de
5-10 minutos, hasta que se observe el efecto terapéutico o se haya administrado un total de 2
mg. Fisostigmina no es efectiva para revertir grandes dosis de baclofeno, requiriendo
estos pacientes un soporte ventilatorio adecuado. Si no está contraindicada la punción lumbar, puede considerarse esta vía para
drenar 30-40 mL de LCR, y así reducir la concentración de baclofeno. ConservaciÓnMantener a temperaturas inferiores a 30°C (86°F). No congelar, no esterilizar con
calor.(1) PosologÍaLa dosificación debe ser bien titulada para que pueda mantenerse cierto grado de
tono muscular y que pueda permitir espasmos ocasionales para:(1) Ayudar como soporte de la función circulatoria. - Prevenir posibles eventos de trombosis venosa profunda.
- Optimizar las actividades diarias y
facilitar el cuidado diario.
Los pacientes deben responder primero a una serie de dosificaciones intratecales
antes de ser considerados para una infusión a largo plazo mediante la implantación de una
bomba. La fase de dosificación consiste en la administración de baclofeno 50 µg/mL en un
bolo inicial en un volumen de 1 mL (si es a nivel intratecal) mediante bomba en no menos de un
minuto. Se debe observar al paciente durante 4-8 horas. Se considera como respuesta positiva si se
observa una disminución significativa del tono muscular y/o frecuencia y/o severidad de los
espasmos. Si la respuesta inicial es menor que la deseada, se administra otro bolo después de 24
horas de la primera dosis. El segundo bolo consiste en una dosis de 75 µg en 1,5 mL. Se vuelve a
observar al paciente durante 4-8 horas. Si la respuesta aún no es adecuada, se administra un bolo
final de 100 µg en 2 mL 24 horas después del segundo bolo. En los pacientes pediátricos se inicia con el mismo esquema del paciente adulto,
por ejemplo, 50 µg. Sin embargo, en los pacientes muy pequeños, se prueba primero con una dosis de
25 µg. Los pacientes que no responden a bolos de 100 µg intratecales no se consideran como
candidatos para implantarse las bombas de infusión crónica. Para determinar la dosis inicial diaria total luego de la implantación de la bomba,
se duplica la dosis efectiva de la fase de dosificación y se administra durante un periodo de 24
horas, a menos que la eficacia de la dosis del bolo se mantenga por más de 8 horas, en cuyo caso la
dosis diaria de inicio debe ser la dosis de adaptación inicial durante un periodo de 24 horas. No se
deben incrementar las dosis en las primeras 24 horas, hasta que se haya alcanzado un estado
estable. ESPASTICIDAD SECUNDARIA A TRASTORNO DE LA MÉDULA ESPINAL: Para la espasticidad secundaria a trastornos de la médula espinal, la infusión
crónica de baclofeno mediante la implantación de una bomba, debe reservarse para los pacientes que
no responden a baclofeno por vía oral, o para aquellos que han presentado efectos colaterales
intolerables a nivel del SNC con dosis efectivas. Los pacientes con espasticidad secundaria a
lesiones traumáticas cerebrales deben esperar al menos un año después del trauma antes de considerar
la terapia de baclofeno intratecal a largo plazo. Luego de las primeras 24 horas, en pacientes adultos, la dosis diaria debe
aumentarse lentamente con incrementos del 10-30% y solo una vez cada 24 horas, hasta alcanzar el
efecto clínico deseado. En los pacientes pediátricos, luego de las primeras 24 horas, la dosis diaria debe
incrementarse lentamente solo en un 5-15% una vez al día cada 24 horas, hasta obtener el efecto
clínico deseado. La meta clínica es poder mantener el tono muscular tan cercano al normal como sea
posible, y minimizar la frecuencia y severidad de los espasmos al máximo, sin inducir efectos
colaterales intolerables. Generalmente la dosis de mantenimiento debe ser reajustada durante los
primeros meses de la terapia, mientras los pacientes se adaptan a los cambios en su estilo de vida,
debido al alivio de la espasticidad. Durante las cargas periódicas de la bomba, la dosis diaria debe
incrementarse en un 10-40%, pero no más del 40%, para mantener un adecuado control de la
sintomatología. La dosis diaria debe reducirse en un 10-20% si el paciente presenta efectos
secundarios. La mayoría de los pacientes requieren incrementos graduales extras en su dosificación
para mantener una respuesta óptima durante la terapia crónica. Un requerimiento importante en forma
súbita con respecto a la escala de la dosificación, sugiere complicaciones con el catéter (por
ejemplo, torsión / obstrucción del catéter o migración del catéter). La dosis de mantenimiento para la infusión continua a largo plazo es de 12-2003
µg/día, siendo 300-800 µg/día la dosis más adecuada. La dosis se maneja en forma individual y se
prefiere la menor dosis con la que se obtenga una respuesta óptima. ESPASTICIDAD DE ORIGEN CEREBRAL: La meta clínica es mantener el tono muscular lo más cercano posible al tono normal
y minimizar la frecuencia y severidad de los espasmos, sin producir efectos secundarios
intolerables, o titular la dosis hasta el grado deseado de tono muscular para tener funciones
óptimas. Generalmente la dosis de mantenimiento necesita ser ajustada durante los primeros meses de
la terapia mientras el paciente se adapta a los cambios en su estilo de vida debido al alivio de la
espasticidad. Durante el periodo de recarga de la bomba, la dosis diaria debe incrementarse en un
5-20%, pero no más del 20%, para mantener un control adecuado de los síntomas. La dosis diaria debe
reducirse en un 10-20% si el paciente presenta efectos secundarios. Muchos pacientes requieren
incrementos graduales extras de las dosis para mantener una respuesta óptima durante la terapia
crónica. La dosis de mantenimiento para la infusión continua a largo plazo es de 22-1400
µg/día, siendo 90-703 µg/día la dosis más adecuada. En los estudios clínicos realizados, solo 3 de
150 pacientes requirieron dosis diarias mayores a 1000 µg/día. PACIENTES PEDIÁTRICOS: Se usan las mismas recomendaciones que para los pacientes con espasticidad de
origen cerebral. Los pacientes menores de 12 años requieren una dosis diaria menor. La dosis diaria
promedio para los pacientes menores de 12 años es de 274 µg/día, con una variación de 24 a 1199
µg/día. Para los pacientes mayores de 12 años se usan las mismas dosificaciones que para los
pacientes adultos. ADMINISTRACIÓN ORAL: se debe hacer una dosificación individual. Se inicia la terapia con dosis bajas y
se incrementan gradualmente hasta alcanzar un efecto óptimo (entre 40-80 mg/día). se maneja el
siguiente esquema: 5 mg TID para 3 días
10 mg TID para 3 días
15 mg TID para 3 días
20 mg TID para 3 días Posteriormente se incrementan las dosis, si se considera necesario, pero la dosis
diaria total no debe ser mayor a 80 mg (20 mg QID). El fármaco debe retirarse poco a poco, disminuyendo progresivamente las dosis.
ComercialesBACLOFENO | FDA:1982 | IESS:No pertenece | | MSP:Sipertenece |
Nombre
Comercial | Presentación | Componente(s) | Concentración | Casa
Farmacéutica | Lioresal | Comprimidos | BACLOFENO | 10 mg | Novartis |
BibliografÍa- MDConsult. Drug Information.Baclofeno [web
en línea] 2002 [visitado el 08 de mayo de 2003]. Disponible en Internet desde:
https://home.mdconsult.com/das/drug/view/28433583/1/361/top?sid=179795415
- USP DI. Drug Information for the Health Care Professional. Vol I. Massachusetts. Micromedex, Inc.
1999. pp. 513-518.
- Katzung B. Farmacología básica y clínica. 7ma ed. México DF. Manual Moderno; 1999. pp. 519-521,
523.
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