La información farmacológica contenida en esta revisión está concebida como un suplemento y no como un substituto del conocimiento, experiencia, habilidades y juicio del médico para el tratamiento de su paciente. La ausencia de información o advertencias para un fármaco específico o para una combinación de fármacos no debe ser interpretada como indicativa de que el fármaco o su combinación es segura, apropiada o efectiva para todo paciente.

INTRODUCCIÓN

El ácido fólico (ácido pteroilglutámico o vitamina B9) es un compuesto orgánico complejo presente en el hígado, yema del huevo y otras sustancias (levaduras, riñones, vegetales verdes). Actualmente, se prepara en forma sintética.^(1,2,3)

Esta vitamina, junto a la vitamina B12, es esencial para la síntesis del ADN. Su deficiencia produce alteración de este último proceso, inhibición de la mitosis normal, así como maduración y función anormales de las células producidas. Estos cambios son más notorios en los tejidos donde las células sufren división celular rápida, como en la médula ósea y el epitelio gastrointestinal, pero todas las células en división quedan afectadas hasta cierto grado. La anemia grave es el principal dato en pacientes con deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico, pero puede ocurrir pancitopenia (producción disminuida de eritrocitos, leucocitos y plaquetas) y son comunes los síntomas gastrointestinales. También puede haber anormalidades neurológicas ante la deficiencia de vitamina B12, pero no en la de ácido fólico.⁽²⁾

Las anemias causadas por la deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico generan un aspecto característico de sangre periférica y médula ósea denominado anemia megaloblástica. Puesto que el defecto fundamental en las anemias megaloblásticas es la alteración en la síntesis de ADN, hay una disminución en la división celular entre la síntesis continua de ARN y proteínas. Esto conduce a la producción de eritrocitos grandes (macrocitos) que tienen una alta proporción ARN:ADN y que son defectuosos en el sentido de que son altamente susceptibles a la destrucción. Morfológicamente, la médula ósea es hipercelular, con gran aumento del número de precursores eritrocitarios jóvenes anormales grandes (megaloblastos); pero muy pocas células maduran más allá de esta etapa para convertirse en eritrocitos circulantes. Los eritrocitos que se forman en la médula ósea característicamente muestran maduración citoplásmica normal, incluso formación normal de hemoglobina; la maduración nuclear y la división celular son las que están alteradas en las anemias megaloblásticas.⁽²⁾

Aún cuando en teoría la anemia megaloblástica puede originarse por cualquier fenómeno que altere la síntesis de ADN, en la práctica la mayor parte de los casos se debe a deficiencias de vitaminas B12 o ácido fólico.⁽²⁾

Pertenece a las vitaminas y minerales. Es un hematínico perteneciente al complejo B.⁽¹⁾

FarmacocinÉtica

El promedio de ácido fólico contenido en la dieta diaria es de 500 a 700 µg, de los cuales por lo general se absorben de 50 a 200 µg, dependiendo de los requerimientos metabólicos (las embarazadas pueden absorber hasta 300 a 400 µg de ácido fólico al día). Normalmente, de 5 a 20 mg de folatos se almacenan en el hígado y otros tejidos. Los folatos se excretan en la orina y las heces; también se destruyen por el catabolismo, de modo que las concentraciones séricas bajan en unos cuantos días cuando la ingestión disminuye. Se liga en forma extensa a las proteínas plasmáticas. Se alcanza el pico de la concentración sérica a los 30-60 minutos.⁽²⁾

Puesto que las reservas corporales de folatos son relativamente bajas y los requerimientos diarios son altos, puede sobrevenir deficiencia de ácido fólico y anemia megaloblástica en 1 a 6 meses después de suspender la ingestión de ácido fólico, dependiendo del estado nutricional del paciente y de la tasa de utilización de folato.⁽²⁾

El ácido fólico no alterado se absorbe con facilidad y por completo en el yeyuno proximal. Los folatos en la dieta, sin embargo, consisten primordialmente en formas poliglutamato de 5-CH3-H4folato, con presencia de muy poco folato no modificado. Antes de la absorción, todos excepto uno de los residuos glutamil de los poliglutamatos deben ser hidrolizados por la L-α -glutamiltransferasa (“conjugasa”) dentro del borde en cepillo de la mucosa intestinal. El monoglutamato 5-CH3-H4folato se lleva después en el torrente sanguíneo, por transporte tanto activo como pasivo y luego se distribuye ampliamente por todo el cuerpo.⁽²⁾

Farmacodinamia

En el hombre, se requiere de una fuente exógena de folato para la síntesis de las nucleoproteínas y el mantenimiento de la eritropoyesis normal. El ácido fólico, administrado por vía oral o parenteral, estimula específicamente la producción de los glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas en las personas que padecen de ciertos tipos de anemias megaloblásticas.⁽¹⁾

La función principal de los folatos es la formación de cofactores de folato esenciales para las reacciones de transferencia de un carbono necesarias para la síntesis de ADN. La síntesis nueva de la purina heterocíclica comprende dos reacciones enzimáticas que emplean cofactores de folato. En éstas, el 10-CHO-H4 folato y el 5,10-CHO⁺-H4folato donan sus unidades de un carbono para formar por último los carbono 2 y 8 de la purina heterocíclica. En ambas reacciones, el H4folato se regenera y de nuevo puede aceptar una unidad de un carbono y entrar nuevamente al fondo común de cofactores H4folato.⁽²⁾

Otra reacción esencial en la cual es necesario un cofactor de folato es la síntesis de ácido timidílico (monofosfato de 2´-desoxitimidina, dTMP) que es un precursor esencial del ADN. En esta reacción, la timidilato sintetasa cataliza la transferencia de la unidad de4 un carbono del 5,10-CH2-H4folato a la posición 5 del monofosfato de 2´-desoxiuridina (UMPd) para formar dTMP.⁽²⁾

Indicaciones

Anemia megaloblástica: el ácido fólico es efectivo para el tratamiento de las anemias megaloblásticas secundarias a deficiencia de ácido fólico, tal como se observa en el esprue tropical y no tropical, en las anemias de origen nutricional, en el embarazo, infancia o niñez.⁽¹⁾

Prevención de los defectos del tubo neural fetal: diversas pruebas controladas demostraron que la administración suplementaria de ácido fólico durante el embarazo disminuye la incidencia de los defectos del tubo neural, en especial de la espina bífida en los neonatos, por lo que se recomienda que todas las mujeres con capacidad de embarazarse, consuman un mínimo de 0,4 mg de ácido fólico diario. Salvo otra indicación, la dosis máxima de ácido fólico es de 1 mg/día, con el fin de evitar el diagnóstico complicado de anemia perniciosa.⁽²⁾

INDICACIONES NO APROBADAS POR LA FDA⁽¹⁾

Hay estudios que demuestran que el incremento de la ingesta de ácido fólico desempeña un papel en la prevención de la enfermedad vascular arterioesclerótica (por disminución total de los niveles de homocisteína). Un estudio realizado en 88 756 personas, que reportó que la administración prolongada de multivitaminas reduce sustancialmente el riesgo de cáncer de colon, concluyó que este efecto está relacionado con el ácido fólico contenido en las multivitaminas. Esta aplicación no está aprobada por la FDA y requiere estudios posteriores.

Situaciones especiales

Categoría A para su uso en el embarazo.^(1,3)

El ácido fólico se distribuye en la leche materna, pero no se han documentado alteraciones en lactantes.⁽³⁾

No se han documentado problemas de niños o ancianos en relación con la ingesta de ácido fólico.⁽³⁾

Contraindicaciones(3)

Anemia perniciosa: el ácido fólico corrige las alteraciones hematológicas pero no los problemas neurológicos, los cuales progresan irreversiblemente.

Sensibilidad al ácido fólico.