La información farmacológica contenida en esta revisión está concebida como un suplemento y no como un
substituto del conocimiento, experiencia, habilidades y juicio del médico para el tratamiento de
su paciente. La ausencia de información o advertencias para un fármaco específico o para una
combinación de fármacos no debe ser interpretada como indicativa de que el fármaco o su
combinación es segura, apropiada o efectiva para todo paciente.
INTRODUCCIÓN Las tabletas de levotiroxina contienen sal sódica de tetrayodotironina (levotiroxina [T4] sódica). La
T4 sintética es idéntica a la producida por la glándula tiroides humana.(1) ClasificaciÓnLevotiroxina es una hormona reguladora de la función tiroidea. Se trata de un
levoisómero sintético de T4.(1) FarmacocinÉticaPocos estudios clínicos han evaluado la farmacocinética de la hormona tiroidea. En
los animales, los sitios de absorción con mayor actividad parecen ser el yeyuno proximal y medio. T4
no absorbe desde el estómago y es muy poco lo que se absorbe a nivel de duodeno. Aparentemente, en
los animales no hay absorción en el colon distal. Varios estudios en humanos han confirmado la
importancia de un yeyuno e íleo intactos para la absorción de T4 y han demostrado alguna absorción
desde el duodeno. La absorción varía de 48% a 80% de la dosis administrada. La extensión de la
absorción se incrementa en el estado de ayuno y disminuye en los síndromes de malabsorción, tales
como esprue. La absorción también disminuye con la edad. El grado de absorción de T4 es dependiente
también de la formulación del producto así como del carácter del contenido intestinal, incluyendo
proteínas plasmáticas y factores solubles de la dieta, los que se ligan a la hormona tiroidea y ésta
se vuelve inviable para la difusión.(1,3) La menor absorción resulta de la administración de fórmulas infantiles de soya,
sulfato ferroso, sulfonato poliestireno sódico, sucralfato de hidróxido de aluminio o secuestrantes
de los ácidos biliares. La absorción de T4 después la administración intramuscular es
variable.(1) La distribución de las hormonas tiroideas en los tejidos corporales humanos y
fluidos no se ha elucidado completamente. Más del 99% de las hormonas circulantes está ligada a las
proteínas séricas, incluyendo a la globulina ligadora de tiroxina (TBG), prealbúmina ligadora de
tiroxina (TBPA) y albúmina (TBA). T4 se liga en mayor extensión y firmeza a las proteínas séricas
que T3. Solo la hormona tiroidea libre es metabólicamente activa. La mayor afinidad de TBG y TBPA
para T4 explica parcialmente los elevados niveles séricos, el aclaramiento metabólico más lento y la
vida media de eliminación más prolongada de esta hormona. Las hormonas tiroideas no atraviesan
fácilmente la barrera placentaria.(3) Ciertos fármacos y condiciones fisiológicas pueden alterar la unión de las hormonas
tiroideas a las proteínas séricas y/o las concentraciones de las proteínas séricas disponibles para
la unión de la hormona tiroidea. Estos efectos deben considerarse cuando se interpretan los
resultados de las pruebas de función tiroidea.(1) T4 se elimina lentamente del cuerpo, con una vida media de 6-7 días. T3 tiene una
vida media de 1-2 días. El hígado es el principal lugar de degradación para ambas hormonas. T4 y T3
se conjugan con ácidos glucurónico y sulfúrico y se excretan en la bilis. Existe una circulación
enterohepática de las hormonas tiroideas, mientras se liberan por hidrólisis en el intestino y se
reabsorben. Una porción del material conjugado alcanza sin cambios el colon, se hidroliza allí y se
elimina como componentes en las heces. En el hombre, aproximadamente 20% a 40% de T4 es eliminado en
las heces. Alrededor del 70% de T4 secretada diariamente es deyodonada a cantidades iguales de T3 y
rT3. La deyodinación subsecuente de T3 y rT3 produce formas múltiples de diyodotironina. También se
han identificado varios metabolitos menores de T4. Aunque algunos de estos metabolitos tienen
actividad biológica, su contribución total al efecto terapéutico de T4 es mínima. Las hormonas
tiroideas se eliminan primariamente por vía renal. La excreción urinaria de T4 disminuye con la
edad.(1,3) FarmacodinamiaLa síntesis y secreción de las principales hormonas tiroideas, L-tiroxina (T4) y
L-triyodotironina (T3), se regulan mediante mecanismos de retroalimentación complejos del eje
hipotálamo-hipófisis-tiroides. La glándula tiroides es estimulada para secretar hormonas tiroideas a
través de la acción de la tirotropina (hormona estimulante de la tiroides, TSH), producida en la
hipófisis anterior. La secreción de TSH está controlada, a su vez, por la hormona liberadora de
tirotropina (TRH), producida en el hipotálamo, hormonas tiroideas circulantes y, posiblemente, otros
mecanismos. Las hormonas tiroideas circulantes en la sangre actúan como
inhibidores de retroalimentación de la secreción de TSH y TRH. Por tanto, cuando las concentraciones
séricas de T3 y T4 aumentan, la secreción de TSH y TRH incrementa. La administración de hormonas
tiroideas exógenas a los individuos eutiroideos resulta en la supresión de la secreción endógena de
hormona tiroidea.(3) No están aún claros los mecanismos por los cuales las hormonas tiroideas ejercen
sus acciones fisiológicas. T3 y T4 son transportadas al interior de las células mediante mecanismos
pasivos y activos. T3 en el citoplasma celular y T3 generada a partir de T4 dentro de la célula se
difunde en el núcleo ligándose a las proteínas de los receptores tiroideos, que parecen estar unidos
primariamente al ADN. La unión a los receptores lleva a la activación o represión de la
transcripción del ADN, alterando, por tanto, las cantidades de ARNm y las proteínas resultantes. Los
cambios en las concentraciones de las proteínas son responsables de los cambios metabólicos
observados en órganos y tejidos.(1,3) Las hormonas tiroideas regulan múltiples procesos metabólicos y juegan un rol
esencial en el crecimiento normal y desarrollo, además de asegurar la maduración normal del sistema
nervioso central y el sistema óseo. Los efectos anabólicos de las proteínas por parte de las
hormonas tiroideas son esenciales para el crecimiento normal y desarrollo. Mejoran el consumo de
oxígeno de la mayoría de los tejidos corporales e incrementan la tasa de metabolismo basal, la
termogénesis y el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas. Por tanto, ejercen una
influencia profunda en cada sistema orgánico y son de particular importancia en el desarrollo del
sistema nervioso central. Las hormonas tiroideas también parecen tener efectos directos sobre los
tejidos, tales como el incremento de la contractilidad miocárdica y disminución de la resistencia
vascular periférica.(1,3) Los efectos fisiológicos de las hormonas tiroideas se producen primariamente por
T3, derivándose una gran porción de ésta de la deyodinación de T4 en los tejidos periféricos.
Alrededor del 70%-90% de la T3 periférica es producida por la monodeyodinación de T4 en la posición
5´ (anillo exterior). La monodeyodinación periférica de T4 en la posición 5 (anillo interno) resulta
en la formación de triyodotironina reversa (rT3), que es calorigénicamente
inactiva.(1) Indicaciones(1,3)- Carcinoma tiroideo
- Bocio
- Hipotiroidismo
- Coma
por mixedema
Levotiroxina está indicada como terapia de reemplazo o suplementaria en pacientes de cualquier edad o
estado (incluyendo embarazo) con hipotiroidismo de cualquier etiología excepto hipotiroidismo
temporal durante la fase de recuperación de tiroiditis subaguda. Las indicaciones específicas
incluyen: hipotiroidismo primario resultante de disfunción tiroidea, atrofia primaria o ausencia
total o parcial de glándula tiroidea, o por efectos de cirugía, radiación o fármacos, con o sin la
presencia de bocio, incluyendo hipotiroidismo subclínico; hipotiroidismo secundario (pituitario);
hipotiroidismo terciario (hipotalámico). La inyección puede utilizarse por vía intravenosa cuando se
requiere repleción rápida, pudiendo utilizarse esta vía y la intramuscular cuando no es posible
administrar por vía oral. También se indica como supresor de la TSH pituitaria en el tratamiento o prevención de varios tipos
de bocio eutiroideos, incluyendo nódulos tiroideos, tiroiditis linfocítica subaguda o crónica (de Hashimoto), bocio multinodular
y, junto con la cirugía y la terapia con yodo radioactivo, en el manejo del carcinoma folicular o
papilar bien diferenciado dependiente de tirotropina de la tiroides. Situaciones especialesCategoría A para su uso en el embarazo.(1) Los estudios realizados en mujeres embarazadas no han demostrado que levotiroxina
sódica incremente el riesgo de alteraciones fetales si se administra durante el embarazo. Si se
utiliza levotiroxina durante el embarazo, la posibilidad de daño fetal es remota. Puesto que los
estudios no pueden establecer la posibilidad de lesión, se debe administrar levotiroxina durante el
embarazo solo si es claramente necesario. Las hormonas tiroideas cruzan la barrera placentaria en forma relativamente
extensa. Los niveles de T4 en la sangre del cordón
umbilical de fetos atiroideos representan aproximadamente la tercera parte de los niveles maternos.
No obstante, la transferencia materno fetal de T4 no previene el hipotiroidismo in utero. El hipotiroidismo durante el embarazo está asociado una tasa elevada de
complicaciones, incluyendo abortos espontáneos y preeclampsia, y se ha reportado que tienen un
efecto adverso sobre el desarrollo fetal e infantil. Basados en los conocimientos actuales, la
levotiroxina, por tanto, no debe ser descontinuada durante el embarazo y debe tratarse el
hipotiroidismo diagnosticado durante el mismo. Los estudios han demostrado que durante el embarazo
las concentraciones de T4 disminuyen y las concentraciones de TSH se incrementan hasta valores
superiores a los rangos normales. Los valores postparto son similares a los valores previos a la
concepción. Las elevaciones de TSH ocurren tempranamente, a las cuatro semanas de gestación. Las mujeres embarazadas en tratamiento con levotiroxina deben someterse a
mediciones periódicas de TSH. Debe corregirse la TSH elevada mediante un incremento en la dosis de
levotiroxina. Después del embarazo, la dosis puede disminuir a la dosis óptima previa a la
concepción. Seis a ocho semanas después del parto se debe hacer una medición de TSH. Levotiroxina se excreta en mínimas cantidades a través de la leche humana. Las
hormonas tiroideas no se asocian con reacciones adversas serias y carecen de potencial tumorigénico
conocido. En tanto que se debe tener precaución cuando se administra levotiroxina a la mujer que da
de lactar, se requieren dosis de reemplazo adecuadas para mantener la lactancia normal. Aunque no se han realizado estudios en animales para determinar el potencial
mutagénico o carcinogénico de las hormonas tiroideas, la T4 sintética es idéntica a la producida por
la glándula tiroides humana. No se ha confirmado una asociación reportada entre terapia tiroidea
prolongada y cáncer de mama, y los pacientes que reciben levotiroxina sódica por indicaciones
establecidas no deben descontinuar la terapia.(1) USO PEDIÁTRICO PARA HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO(2) La rápida restauración de las concentraciones séricas normales de T4 es esencial
para prevenir los efectos deletéreos de la deficiencia neonatal de la hormona tiroidea sobre la
inteligencia, así como también sobre el crecimiento y desarrollo general del niño. La terapia con
levotiroxina debe iniciarse inmediatamente después del diagnóstico, y suele continuar a lo largo de
toda la vida. La meta de la terapia es mantener la T4 sérica total o FT4 en la mitad superior del
rango normal y la TSH en el rango normal. Una dosis inicial de 10-15 µg/kg/día (edades de 0 a 3 meses) incrementará,
generalmente, las concentraciones séricas de T4 a la mitad superior del rango normal en menos de 3
semanas. La evaluación clínica del crecimiento y desarrollo y el estatus tiroideo se deben
monitorizar con frecuencia. En la mayoría de los casos, la dosis de levotiroxina por peso corporal
disminuirá gradualmente a medida que el paciente crece a través de la infancia y niñez. El uso
prolongado de grandes dosis en infantes se asocia con problemas posteriores de comportamiento. Las pruebas de función tiroidea (T4 sérica total o FT4 y TSH) se deben monitorizar
de cerca y utilizar para determinar la idoneidad de la terapia con levotiroxina. La normalización de
los niveles séricos de T4 va usualmente seguida de una disminución rápida de los niveles de TSH. No
obstante, la normalización de TSH permanece inferior a la normalización de los niveles de T4 por 2 a
3 meses o más. La elevación relativa de la TSH sérica es más marcada durante los primeros meses de
terapia, pero puede persistir en algún grado durante el resto de la vida. En pocos pacientes la TSH
permanece relativamente elevada a pesar de presentar eutiroidismo clínico y niveles normales, de
acuerdo a la edad, de T4 o FT4. El incremento de la dosis de levotiroxina para suprimir TSH hasta un
rango normal resulta en un sobretratamiento, con un nivel elevado de T4 sérica y características
clínicas de hipertiroidismo, incluyendo irritabilidad, incremento del apetito, diarrea e insomnio.
Otro riesgo del sobretratamiento prolongado en los infantes es la craneosinostosis prematura. Se debe realizar una evaluación de la permanencia del hipotiroidismo cuando se
sospecha de hipotiroidismo transitorio. Se debe interrumpir la terapia con levotiroxina por 30 días
después de los 3 años de edad y se deben realizar mediciones de T4 y TSH. Si la T4 está baja y el
nivel de TSH está elevado, se confirma la existencia de hipotiroidismo permanente y se debe
reinstituir la terapia. Si T4 y TSH permanecen en un rango normal, se puede realizar un diagnóstico
presuntivo de hipotiroidismo transitorio. En esta instancia, se debe garantizar un monitoreo clínico
continuo y reevaluación periódica de la función tiroidea. HIPOTIROIDISMO ADQUIRIDO(2) La dosis inicial de levotiroxina varía con el sexo y el peso corporal, y se debe
ajustar para mantener la T4 sérica total y T4 libre en la mitad superior del rango normal. En
general, en ausencia de consideraciones clínicas específicas, los niños deben comenzar con una dosis
completa de reemplazo. Los niños con enfermedad cardiaca subyacente deben iniciar la terapia con
dosis bajas, con una titulación ascendente cuidadosa. Los niños con hipotiroidismo severo, de larga
data, también deben iniciar el tratamiento con una dosis inicial baja y proseguir con una titulación
ascendente con el fin de evitar el cierre prematuro de las epífisis. La dosis recomendada por peso
corporal disminuye con la edad. Los niños tratados reanudan el crecimiento con un rango superior al normal (periodo
de crecimiento compensatorio temporal). En algunos casos el crecimiento compensatorio es adecuado
para normalizar el crecimiento; sin embargo, en los niños con hipotiroidismo severo y prolongando,
la estatura en la edad adulta es menor. El reemplazo excesivo de tiroxina inicia una maduración ósea
acelerada, la cual resulta en un progreso óseo desproporcionado en cuanto a la edad esquelética y
una menor estatura en la vida adulta. La evaluación de la permanencia del hipotiroidismo se debe realizar cuando se
sospecha de hipotiroidismo transitorio. La terapia con levotiroxina se debe interrumpir por 30 días
y luego se deben medir los niveles de T4 y TSH. Si T4 está disminuida y el nivel de TSH está
elevado, se confirma el hipotiroidismo permanente, y se debe reinstituir la terapia. Si T4 y TSH
permanecen dentro del rango normal, se puede hacer el diagnóstico presuntivo de hipotiroidismo
transitorio. En esta instancia, se debe garantizar una monitorización clínica continua y la
reevaluación periódica de la función tiroidea. USO GERIÁTRICO(2) Por el incremento en la prevalencia de enfermedad cardiovascular entre los
pacientes ancianos, la terapia con levotiroxina debe iniciarse progresivamente desde dosis muy
bajas. Contraindicaciones Levotiroxina está contraindicada en pacientes con tirotoxicosis de cualquier etiología o en una
aparente hipersensibilidad a las hormonas tiroideas o a cualquiera de los constituyentes inactivos
del producto. No existen casos bien documentados de alergia verdadera o reacciones idiosincráticas a
la hormona tiroidea.(1) Levotiroxina también está contraindicada en los pacientes con insuficiencia adrenal no corregida,
puesto que las hormonas tiroideas incrementan la demanda de los tejidos por hormonas
adrenocorticales y, por tanto, se precipitaría una crisis adrenal aguda.(1) Son raras las reacciones adversas diferentes a aquellas indicativas de tirotoxicosis como resultado
de la sobredosis terapéutica, tanto al inicio como durante los periodos de mantenimiento. La
craneosinostosis se ha asociado con hipertiroidismo yatrogénico en infantes que reciben terapia de
reemplazo de hormona tiroidea. Las dosis inadecuadas de levotiroxina producen o fracasan en la
resolución de síntomas de hipotiroidismo. También ocurren reacciones de hipersensibilidad a los
excipientes del producto, tales como rash y urticaria. La pérdida
parcial de cabello ocurre durante los meses iniciales de terapia, pero suele ser transitoria. Se
desconoce la incidencia de la pérdida continua de cabello. Se ha reportado pseudotumor cerebri en
pacientes pediátricos que reciben terapia de reemplazo de hormona tiroidea.(1) Las hormonas tiroideas, solas o junto con otros agentes terapéuticos, no deben utilizarse para el
tratamiento de la obesidad. En los
pacientes eutiroideos, las dosis dentro de los rangos de los requerimientos hormonales diarios son
inefectivas para la reducción de peso. Las dosis mayores producen serias manifestaciones de
toxicidad que pueden, inclusive, poner en riesgo la vida del paciente, particularmente cuando se
utilizan en asociación con aminas simpatomiméticas, tales como las utilizadas por sus efectos
anorexiantes.(1) No está justificado el uso de levotiroxina en el tratamiento de la obesidad, sola o en combinación
con otros fármacos. El uso de levotiroxina tampoco está justificado en el tratamiento de
infertilidad masculina o femenina, salvo que esta condición esté asociada con
hipotiroidismo.(1) En pacientes con bocio difuso no tóxico
o enfermedad tiroidea nodular, especialmente ancianos o aquellos con enfermedad cardiovascular
subyacente, la terapia con levotiroxina está contraindicada si el nivel sérico de TSH está ya
suprimido debido al riesgo de precipitar tirotoxicosis. Si el nivel sérico de TSH no está suprimido,
se debe usar levotiroxina con precaución en conjunto con un monitoreo cuidadoso de la función
tiroidea, para detectar la evidencia de hipertiroidismo. Además se debe realizar un monitoreo
clínico en busca de signos y síntomas cardiovasculares adversos asociados a hipertiroidismo. GENERALES(1) Levotiroxina tiene un índice terapéuticolimitado. Independientemente de la indicación para su uso, es
necesario realizar una titulación cuidadosa de la dosis para evitar las consecuencias de un
subtratamiento o sobretratamiento. Estas consecuencias incluyen, entre otras, efectos sobre el
crecimiento y desarrollo, función cardiovascular, metabolismo óseo, función reproductiva, función
cognitiva, estado emocional, función gastrointestinal y sobre el metabolismo de glucosa y lípidos.
Muchos fármacos interactúan con levotiroxina, por lo que se deben hacer reajustes en la dosis para
mantener la respuesta terapéutica. Levotiroxina debe utilizarse con precaución en los pacientes portadores de alteraciones
cardiovasculares, incluyendo angina, enfermedad arterial coronaria e hipertensión, y en los ancianos
que tienen mayores probabilidades de tener una enfermedad cardiaca oculta. La administración
concomitante de hormona tiroidea y agentes simpatomiméticos a pacientes con enfermedad arterial
coronaria incrementa el riesgo de insuficiencia coronaria. En este grupo de pacientes, la terapia
con levotiroxina debe iniciarse con dosis más bajas a las recomendadas para pacientes jóvenes o para
los que no tienen enfermedad cardiaca. Si se presentan síntomas cardiacos o los mismos empeoran, se
debe reducir la dosis de levotiroxina o suspender por una semana, para reiniciar con precaución con
la dosis mínima óptima. El sobretratamiento con levotiroxina tiene efectos cardiovasculares
adversos, tales como incremento de la frecuencia cardiaca, incremento del espesor de la pared
cardiaca e incremento de la contractilidad cardiaca, y puede precipitar angina o arritmias. Los
pacientes con enfermedad arterial coronaria que reciben levotiroxina deben monitorizarse durante los
procedimientos quirúrgicos, puesto que existe la posibilidad de precipitar arritmias cardiacas. La
administración concomitante de levotiroxina y agentes simpatomiméticos a los pacientes con
enfermedad arterial coronaria puede precipitar una insuficiencia coronaria. El uso de levotiroxina en los pacientes con diabetes mellitus, diabetes insípida o insuficiencia
cortical adrenal concomitante puede agravar la intensidad de sus síntomas. Se requieren reajustes
adecuados de las diferentes medidas terapéuticas dirigidas a estas enfermedades endocrinas
concomitantes. El tratamiento del coma por mixedema requiere administración simultánea de
glucocorticoides. Síndrome autoinmune poliglandular: ocasionalmente, la tiroiditis autoinmune crónica se presenta en
asociación con otros desórdenes autoinmunes, tales como insuficiencia adrenal, anemia perniciosa y
diabetes mellitus insulino dependiente. Los pacientes con insuficiencia adrenal concomitante deben
tratarse con glucocorticoides de reemplazo antes de iniciar el tratamiento con levotiroxina. Si no
se realiza de esta manera puede precipitarse una crisis adrenal aguda cuando se inicia la terapia
con hormona tiroidea, debido al incremento en el aclaramiento de glucocorticoides por parte de la
hormona tiroidea. T4 mejora la respuesta a la terapia anticoagulante. Se debe monitorizar con cuidado el tiempo de
protrombina en los pacientes que reciben levotiroxina y anticoagulantes orales, y se debe reajustar
al mismo tiempo la dosis de anticoagulante. Se han reportado raros casos de convulsiones en asociación con el inicio de la terapia con
levotiroxina sódica, y se relacionan con el efecto de la hormona tiroidea sobre el umbral de
convulsión. El litio bloquea la liberación de T4 y T3 mediada por TSH. La función tiroidea debe monitorizarse
directamente durante el inicio, estabilización y mantenimiento de la terapia con litio. Si se
presenta hipotiroidismo durante el tratamiento con litio, se requerirá una dosis más elevada de
levotiroxina. Efectos sobre la densidad mineral ósea: en las mujeres la terapia a largo plazo con levotiroxina se
ha asociado con un incremento en la reabsorción ósea, disminuyendo, por tanto, la densidad mineral
ósea, especialmente en las mujeres postmenopáusicas. El incremento de la reabsorción ósea está
asociado con un incremento en los niveles séricos y excreción urinaria de calcio y fósforo,
elevaciones en la fosfatasa alcalina ósea y supresión de los niveles séricos de la hormona
paratiroidea. Por tanto, se recomienda que los pacientes que reciben levotiroxina reciban la dosis
mínima necesaria para alcanzar la respuesta clínica y bioquímica deseada. Pacientes con bocio difuso no tóxico o enfermedad tiroidea nodular: se debe tener precaución cuando se administra
levotiroxina a los pacientes con bocio difuso no tóxico
o enfermedad tiroidea nodular para prevenir la presentación de tirotoxicosis. Asociación de alteraciones endocrinas (deficiencias hormonales hipotalámicas / pituitarias): en los
pacientes con hipotiroidismo secundario o terciario, se deben considerar deficiencias hormonales
hipotalámicas / pituitarias adicionales, y si se diagnostica alguna, ésta debe tratarse
inmediatamente. Otras alteraciones médicas asociadas: los infantes con hipotiroidismo congénito podrían tener un
mayor riesgo de presentar otras anormalidades congénitas, con alteraciones cardiovasculares
(estenosis pulmonar, defecto del septo atrial y/o defecto del septo ventricular). INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE(2) Se debe indicar al paciente que la terapia con levotiroxina es para toda la vida, excepto en los
casos de hipotiroidismo temporal asociado con los procesos inflamatorios de la glándula
tiroidea. Así mismo, el paciente debe informar al médico si tiene alergia a cualquier alimento o medicina, si
está embarazada o planifica estarlo, si está dando de lactar o está tomando o va a iniciar cualquier
otro fármaco o producto terapéutico, o si tiene otros problemas médicos (especialmente
aterioesclerosis, cardiopatías, hipertensión o antecedentes de problemas tiroideos, adrenales o
pituitarios). El paciente debe notificar a su médico si presenta cualquiera de los siguientes síntomas: incremento
de la frecuencia cardiaca o frecuencia cardiaca irregular, dolor precordial, disnea, calambres en
miembros inferiores, cefalea, nerviosismo, irritabilidad, insomnio, temblor, cambios en el apetito,
pérdida o ganancia de peso, vómito, diarrea, diaforesis, intolerancia al calor, fiebre, cambios en
los ciclos menstruales, urticaria, rash cutáneo o cualquier otro evento inusual. El paciente debe indicar a su médico o dentista que recibe levotiroxina antes de cualquier
procedimiento. Si la paciente se embaraza durante el tratamiento con levotiroxina, se debe incrementar la
dosis. Si el paciente es diabético, se debe ajustar la dosis de insulina o agente antidiabético oral al
iniciar el tratamiento con levotiroxina. Se deben monitorizar los niveles de glucosa en sangre u orina. Si el paciente recibe terapia anticoagulante, como warfarina, se debe cambiar la dosis después de
iniciar levotiroxina. Además, se deben hacer exámenes periódicos de coagulación para determinar
cualquier cambio en la dosis. Puede ocurrir con una rara frecuencia pérdida parcial de cabello durante los primeros meses de
tratamiento, pero generalmente es temporal. El paciente no debe cambiar de un laboratorio a otro sin consultar con su médico, puesto que podrían
existir pequeñas variaciones en las dosis, de acuerdo al fabricante del producto. PRUEBAS DE LABORATORIO(1) El tratamiento de pacientes con levotiroxina requiere evaluaciones periódicas de la titulación
adecuada de la dosis, además de una evaluación clínica completa. La selección de las pruebas
adecuadas para el diagnóstico y manejo depende de las variables del paciente, tales como los signos
y síntomas que presenta, embarazo y prescripciones concomitantes. Se recomienda una combinación de
prueba de TSH sensible y un estimativo de T4 libre (T4 libre, índice de T4 libre) para confirmar un
diagnóstico de enfermedad tiroidea. Los rangos normales para estos parámetros son específicos para
cada edad en recién nacidos e infantes. La TSH sola o al inicio es útil para la evaluación de la enfermedad tiroidea y para monitorizar la
terapia del hipotiroidismo primario, puesto que existe una correlación inversamente lineal entre TSH
sérica y T4 libre. También son útiles las mediciones de T4 sérica total y T3, recaptación de T3
residual y T3 libre. Los anticuerpos microsomales antitiroideos son indicadores de una enfermedad
tiroidea autoinmune. Una TSH sérica elevada en presencia de T4 normal indica hipotiroidismo
subclínico. La resistencia intracelular a la hormona tiroidea es muy rara, y está sugerida por
signos y síntomas clínicos de hipotiroidismo en presencia de niveles elevados de T4 sérica. La
idoneidad de una terapia con levotiroxina para el hipotiroidismo de origen pituitario o hipotalámico
se debe evaluar con mediciones de T4 libre, la misma que debe mantenerse en la mitad superior del
rango normal. La medición de TSH no es un indicador confiable de respuesta a la terapia por esta
condición. La idoneidad de la terapia con levotiroxina sódica para el hipotiroidismo congénito o
adquirido en pacientes pediátricos debe evaluarse a través de las mediciones de T4 sérica total o T4
libre, las cuales deben mantenerse en la mitad superior del rango normal. En el hipotiroidismo
congénito, la normalización de los niveles de TSH debe ser inferior a la normalización de los
niveles séricos de T4 por 2 a 3 meses o más. En pocos pacientes la TSH sérica permanece
relativamente elevada a pesar del eutiroidismo clínico y los niveles normales específicos para cada
edad de T4 o T4 libre. InteraccionesLa magnitud e importancia relativa de los efectos anotados posteriormente son
específicas para cada paciente y varían por factores como edad, raza, enfermedad intercurrente,
dosis de cualquier fármaco, otros fármacos concomitantes y tiempo de la administración del fármaco.
Cualquier agente que altere la síntesis, secreción, distribución, efecto sobre órganos blanco,
metabolismo o eliminación de la hormona tiroidea, altera también la dosis terapéutica óptima de
levotiroxina.(1) Absorción de levotiroxina: los siguientes agentes se unen y disminuyen la absorción de levotiroxina
del tracto intestinal: hidróxido de aluminio, resina de colestiramina, hidrocloruro de colestipol,
sulfato ferroso, sulfonato de poliestireno sódico, harina de soya (por ejemplo, fórmula infantil),
sucralfato. Unión a las proteínas séricas: los siguientes agentes inhiben la unión de levotiroxina a las
proteínas séricas o alteran las concentraciones de las proteínas séricas transportadoras: andrógenos
y hormonas anabólicas relacionadas, asparaginasa, clofibrato, estrógenos y compuestos que contienen
estrógenos, 5-fluorouracilo, furosemida, glucocorticoides, ácido meclofenámico, ácido mefenámico,
metadona, perfenazina, fenilbutazona, fenitoina, salicilatos, tamoxifeno. Fisiología tiroidea: los siguientes agentes alteran los niveles de hormona tiroidea o TSH,
generalmente por efectos sobre la síntesis, secreción, distribución, metabolismo, acción hormonal o
eliminación de la hormona tiroidea, o alteración de la secreción de TSH: aminoglutetimida, ácido
p-aminosalicílico, amiodarona, andrógenos y hormonas anabólicas relacionadas, complejos de aniones
(tiocianato, perclorato, pertecnetato), drogas antitiroideas, agentes adrenérgicos β-bloqueadores,
carbamazepina, hidrato de cloral, diazepam, dopamina y agonistas dopaminérgicos, etionamida,
glucocorticoides, heparina, inductores enzimáticos hepáticos, insulina, agentes colestográficos
yodados, compuestos que contienen yodo, levodopa, lovastatina, litio, 6-mercaptopurina,
metoclopramida, mitotano, nitroprusida, fenobarbital, fenitoina, resorcinol, rifampicina, análogos
de la somatostatina, sulfonamidas, sulfonilureas, diuréticos tiazidas. Transporte sérico de T4 y T3: hay fármacos que alteran el transporte de T4 y T3 séricas, pero no
afectan a las concentraciones de éstas, por lo que el paciente permanece eutiroideo. Entre los
fármacos que incrementan la concentración de la TBG sérica están clofibrato, anticonceptivos que
contienen estrógeno, estrógenos orales, heroína / metadona, 5-fluorouracilo, mitotano, tamoxifeno.
Los fármacos que disminuyen las concentraciones séricas de TBG son andrógenos / anabólicos
esteroideos, asparaginasa, glucocorticoides, ácido nicotínico de liberación lenta. Hay fármacos que
causan un desplazamiento del sitio de unión proteica, entre ellos están furosemida (> 80 mg IV),
heparina, hidantoínas, AINE (fenamatos, fenilbutazona), salicilatos (> 2
g/día). La administración de estos agentes junto con levotiroxina puede causar un incremento
temporal de FT4. Adrenocorticoides: el aclaramiento metabólico de los adrenocorticoides disminuye en los pacientes
hipotiroideos y se incrementa en los pacientes hipertiroideos, y, por tanto, cambia según el estatus
tiroideo. Amiodarona: la terapia con amiodarona por sí sola puede causar hipotiroidismo o hipertiroidismo. Anticoagulantes orales: el efecto hipoprotrombinémico de los anticoagulantes se potencia,
aparentemente por incremento del catabolismo de los factores de coagulación dependientes de la
vitamina K. Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), tetracíclicos (maprotilina), inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (sertralina): el uso concurrente de cualquiera de éstos con levotiroxina
incrementa los efectos terapéuticos y tóxicos de ambos fármacos por un incremento de la sensibilidad
del receptor a las catecolaminas. Agentes antidiabéticos (insulina, sulfonilureas): los requerimientos para la insulina o agentes
antidiabéticos orales se reducen en los pacientes hipotiroideos con diabetes mellitus y, en
consecuencia, se incrementan con el inicio de la terapia de reemplazo de hormona tiroidea. Agentes bloqueadores β adrenérgicos: las acciones de algunos agentes β-bloqueadores se alteran cuando
los pacientes hipotiroideos se vuelven eutiroideos. Agentes radiográficos: las hormonas tiroideas reducen la captación de I123,
I131 y Tc99m. Citoquinas (interferón α, interleucina): se ha reportado que las citoquinas inducen tanto
hipertiroidismo como hipotiroidismo. Glicósidos digitales: los efectos terapéuticos de los glicósidos digitales se reducen. Los niveles
séricos de los digitales disminuyen en el hipertiroidismo o cuando un paciente hipotiroideo se
vuelve eutiroideo. Ketamina: se ha reportado una marcada hipertensión y taquicardia en asociación con la administración
concomitante de levotiroxina sódica y ketamina. Maprotilina: se incrementa el riesgo de arritmias cardiacas. Yodo sódico (I123 y I131), Tc99m pertecnetato sódico: disminuye la recaptación
de iones radiomarcados. Simpatomiméticos: el uso concurrente incrementa los efectos de los simpatomiméticos o de la hormona
tiroidea. Las hormonas tiroideas incrementan el riesgo de insuficiencia coronaria cuando los agentes
simpatomiméticos se administran a pacientes con enfermedad arterial coronaria. Somatrem / somatropina: el uso concurrente y excesivo de hormona tiroidea acelera el cierre
epifiseal. El hipotiroidismo no tratado interfiere con la respuesta de crecimiento a somatrem o
somatropina. Teofilina: el aclaramiento de teofilina disminuye en los pacientes hipotiroideos y se normaliza
cuando se alcanza un estado eutiroideo. INTERACCIONES CON LOS ALIMENTOS(1) El consumo de ciertos alimentos afecta la absorción de levotiroxina, por lo que se
debe reajustar la dosis. La harina de soya (fórmulas infantiles), la harina de semillas de algodón,
nueces y fibra dietética se aglutinan y disminuyen la absorción de levotiroxina desde el tracto
gastrointestinal. INTERACCIONES CON PRUEBAS DE LABORATORIO(1,2) Ciertos fármacos o sustancias alteran los niveles séricos de TSH, T4 y T3, y, por
tanto, influyen en la interpretación de las pruebas de laboratorio de la función tiroidea. Se deben considerar los cambios en la concentración de TBG cuando se interpretan
los valores de T4 y T3. Los fármacos tales como estrógenos y anticonceptivos orales que contienen
estrógenos incrementan las concentraciones de TBG. TBG también se incrementa durante el embarazo, hepatitis infecciosa y
porfiria intermitente aguda. Las reducciones en las concentraciones de TBG suelen presentarse en
nefrosis, hipoproteinemia severa, enfermedad hepática, acromegalia y después
de terapia androgénica o corticosteroide. Se han descrito hiper e hipoglobulinemias ligadoras de
tiroxina de tipo familiar. La incidencia de la deficiencia de TBG es de aproximadamente 1 en 9000.
Ciertos fármacos, tales como salicilatos, inhiben a la proteína ligadora de T4. En estos casos, debe
medirse la hormona libre (no ligada). Como alternativa, se debe medir indirectamente la tiroxina
libre, como FT4I. El yodo médico o dietético interfiere con todas las pruebas in vivo de la
recaptación de yodoradioactivo, produciendo una baja recaptación, lo que no indicaría una verdadera
disminución en la síntesis de la hormona. La persistencia de la evidencia clínica y de laboratorio de hipotiroidismo, a pesar
de una dosis de reemplazo adecuada, sugiere tanto un pobre acoplamiento de paciente, como
alteraciones de la absorción, interacciones farmacológicas o disminución de la potencia del fármaco
debida a un almacenamiento inadecuado. Sobredosis, toxicidad y tratamientSIGNOS Y SÍNTOMAS(1) Las dosis excesivas de levotiroxina resultan en un estado hipermetabólico
indistinguible de la tirotoxicosis de origen endógeno. Los signos y síntomas de tirotoxicosis
incluyen pérdida de peso, incremento del apetito, palpitaciones, nerviosismo, diarrea, calambres
abdominales, diaforesis, taquicardia, hipertensión, arritmias cardiacas, temblores, insomnio,
intolerancia al calor, fiebre e irregularidades menstruales. Los síntomas no suelen ser siempre
evidentes o no suelen aparecer hasta después de varios días de la ingestión de la sobredosis. También puede haber confusión y desorientación. Se ha reportado la presentación de
embolismo cerebral, shock, coma y muerte. Se reportó el caso de un niño que presentó una crisis
convulsiva con una dosis de 18 mg de levotiroxina. TRATAMIENTO(1) Se debe reducir la dosis de levotiroxina o suspender la terapia temporalmente si
aparecen signos y síntomas de sobredosis. En el tratamiento de la sobredosis masiva aguda con levotiroxina, se debe instituir
inmediatamente terapia sintomática y de soporte. El tratamiento tiene por objeto reducir la
absorción gastrointestinal y contrarrestar los efectos centrales y periféricos, especialmente
aquellos con actividad simpática incrementada. Se debe vaciar el estómago inmediatamente por emesis
o lavado gástrico si no existe contraindicación (por ejemplo, por coma, convulsiones o pérdida del
reflejo nauseoso). También se utilizan colestiramina o carbón activado para disminuir la absorción
de levotiroxina sódica. Se debe administrar oxígeno y mantener la ventilación mientras sea
necesario. Los antagonistas de los receptores β, tales como propranolol, son útiles porque
contrarrestan muchos de los efectos de la actividad simpática incrementada. Se debe administrar
propranolol por vía intravenosa a una dosis de 1-3 mg durante un periodo de 10 minutos, o por vía
oral, 80-160 mg/día, especialmente cuando no existen contraindicaciones para su uso. Los glicósidos
cardiacos se deben administrar si se desarrolla una insuficiencia cardiaca congestiva. Tan pronto
como sea posible, se deben iniciar medidas para controlara fiebre, hipoglicemia o pérdida de
líquidos. Se deben administrar glucocorticoides para inhibir la conversión de T4 a T3. Puesto que T4 se une extensamente a las proteínas, la diálisis solo puede remover
una pequeña cantidad del fármaco. ConservaciÓnMantener a temperaturas inferiores a 30°C (86°F).(1) PosologÍaLa dosis e índice de administración de levotiroxina están determinados por la
indicación, y en cada caso deben ser individualizados de acuerdo a la respuesta del paciente y los
hallazgos de laboratorio.(1) HIPOTIROIDISMO(1,3) La meta de la terapia para el hipotiroidismo primario es alcanzar y mantener un
estado eutiroideo clínico y bioquímico con la resolución subsecuente de los signos y síntomas
hipotiroideos. La dosis inicial de levotiroxina, la frecuencia de la titulación de la dosis y la
dosis completa de reemplazo óptimo se debe individualizar para cada paciente, y estará influenciada
por factores tales como la edad, el peso, el estado cardiovascular, la presencia de otra enfermedad
y la severidad y duración de los síntomas hipotiroideos. La dosis usual completa de reemplazo de levotiroxina para adultos jóvenes y sanos
es de aproximadamente 1,6 µg/kg/día administrados una vez al día. En los ancianos, la dosis completa
de reemplazo se altera por disminuciones en el metabolismo de T4 y la absorción de levotiroxina. Los
niños suelen requerir dosis más altas. Las mujeres que son mantenidas con levotiroxina durante el
embarazo requieren mayores dosis. La terapia suele iniciarse en adultos sanos jóvenes, con la dosis de reemplazo
anticipada completa. Las evaluaciones clínicas y de laboratorio deben realizarse con intervalos de
6-8 semanas (2-3 semanas en pacientes severamente hipotiroideos), y la dosis se debe reajustar con
incrementos de 12,5 a 25 µg hasta que la concentración |