Contraindicaciones

Fibrilación auricular o flutter auricular asociado con una vía anómala (Sindrome de Wolf-Parkinsson-White, Sindrome de Lown-Ganon-Levine). Sindrome de intervalo PR corto. Shock cardiogénico. Uso de bloqueantes beta intravenosos concomitantemente. Hipersensibilidad al verapamilo o a otros antagonistas cálcicos. Hipotensión arterial (90 mm de Hg o menor). Bloqueo aurículo-ventricular de segundo y tercer grado (sin marcapasos artificial). Enfermedad del nódulo sinusal (sin marcapasos artificial). Taquicardia ventricular con QRS ancho (0,12 segundos o mayor).

Precauciones

Bloqueo aurículo-ventricular de primer grado. Evitar la suspensión brusca, efecto rebote y crisis hipertensiva. Terapia concomitante con beta bloqueantes (con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo). Isquemia digital, gangrena o ulceración. Obstrucción o hipermotilidad gastrointestinal. Hipotensión arterial. Cardiomiopatía hipertrófica idiopática (con presión capilar pulmonar de 20 mm de Hg o mayor). Insuficiencia renal. Insuficiencia hepática. Elevación aislada de las transaminasas hepáticas leve o transitoria. Defectos en la transmisión neuromuscular (Distrofia muscular de Duchenne). Depresión respiratoria. Reacciones cutáneas persistentes atribuidas al verapamilo, que hayan progresado a eritema multiforme o dermatitis exfoliativa. Severo deterioro de la función sistólica ventricular izquierda (Presión capilar pulmonar mayor a 20 mm de Hg, fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor al 30 %).

Interacciones

Adenosina: La adenosina debe ser utilizada con mucha precaución en pacientes que están recibiendo verapamilo, ya que se ha demostrado un significativo aumento de riesgo de muerte súbita por fibrilación ventricular.
-Alcohol: la coadministración de etanol con verapamilo, provoca una elevación de los niveles séricos de etanol, por inhibición en su eliminación. Los pacientes bajo tratamiento con verapamilo no deben ingerir etanol o por lo menos limitar la ingesta del mismo.
-Amiodarona: El uso concomitante de Amiodarona con Verapamilo puede provocar bradicardia sinusal extrema, bloqueo aurículo-ventricular de diferentes grados y eventualmente paro sinusal, ya que ambos deprimen en forma significativa el automatismo del nódulo sinusal. Monitorear la función cardiovascular durante el tratamiento combinado. Evitar su uso concomitante en pacientes con sindrome del seno enfermo o con bloqueos auriculoventriculares.
-Amitriptilina: El verapamilo disminuye el clearance oral de amitriptilina en un 25 % (estadísticamente significativo) y aumenta su biodisponibilidad en un 15 %, por lo que en los pacientes que usen concomitantemente estos fármacos deben ser monitoreados los síntomas de toxicidad por amitriptilina (sequedad de mucosa bucal, sedación, retención urinaria) y muchas veces las dosis de amitriptilina deben ser disminuidas.
-Amprenavir: Las concentraciones plasmáticas de verapamilo pueden ser aumentadas por el uso de amprenavir, por un mecanismo de inhibición competitiva por el amprenavir de la citocromo P450 3A4 que media el metabolismo del verapamilo. Monitorear signos y síntomas de toxicidad por verapamilo y ajustar las dosis.
-Anestésicos inhalatorios: El uso concomitante de anestésicos inhalatorios y verapamilo, puede provocar una moderada depresión de la actividad cardiovascular, por lo tanto ambos fármacos utilizados en forma concomitante deben ser titulados correctamente para evitar efectos depresores del aparato cardiovascular.
-Anticoagulantes orales: el uso de diltiazem y verapamilo se ha asociado con un aumento del riesgo de sangrado gastrointestinal, por lo que el uso con anticoagulantes puede aumentar el mismo. Utilizar con precaución, monitorear el RIN y signos de sangrado digestivo.
-Antiinflamatorios no esteroides (AINE): la administración de un AINE junto con verapamilo puede producir una disminución del efecto antihipertensivo con aumento de los valores de presión arterial. Además, se ha observado aumento del riesgo de sangrado gastrointestinal con verapamilo y diltiazem. Monitorear la presión arterial y controlar la aparición de signos o síntomas de sangrado digestivo.
-Aspirina: El uso concomitante de verapamilo con aspirina, aumenta el riesgo de sangrado gastrointestinal, ya que el verapamilo potencia el efecto inhibitorio de la agregación plaquetaria inducida por el ADP. Monitorear signos de sangrado digestivo.
-Bloqueantes beta adrenérgicos: El verapamilo y los beta bloqueantes tienen un efecto inotrópico negativo, cronotrópico negativo y badmotrópico negativo, por lo que provocan hipotensión arterial, bradicardia sinusal, depresión de la función sistólica ventricular izquierda. Monitorear la función cardiovascular durante el uso concomitante.
-Blufomedil: El uso concomitante de ambos fármacos, puede incrementar la hipotensión provocada por el blufomedil, por un mecanismo aditivo hipotensor. Monitorear la presión arterial y ajustar dosis.
-Bupivacaína: Su uso concomitante puede provocar mayor probabilidad de bloqueos aurículo-ventriculares. Monitorear el electrocardiograma y la función cardíaca durante el tratamiento combinado.
-Buspirona: El uso concomitante de ambos fármacos, provoca un aumento de la biodisponibilidad (AUC) de la buspirona y de su concentración plasmática máxima (Cmax). La vida media de la buspirona no se encuentra alterada por lo que la interacción sería por la inhibición del citocromo P450 3A4 a nivel del primer paso hepático de la misma. La dosis de buspirona utilizada, debe ser disminuida significativamente.
-Cafeína: El uso de cafeína con bloqueantes cálcicos, aumenta las concentraciones plasmáticas, la vida media y disminuye el clearance de cafeína, con el consiguiente aumento de la presión arterial y estimulación del sistema nervioso central. Monitorear la presión arterial y signos de toxicidad por cafeína.
-Calcio: Su uso concomitante por vía intravenosa puede disminuir el efecto antihipertensivo de los bloqueantes cálcicos. El grado de interacción es dependiente de la dosis, vía de administración y la arritmia subyacente.
-Carbamazepina: La administración concomitante de ambos fármacos, provoca un aumento en los niveles plasmáticos de carbamazepina y de su toxicidad (ataxia, nistagmus, diplopía, cefaleas, vómitos, apnea y coma). La dosis de carbamazepina debe ser disminuida significativamente. El mecanismo involucrado, sería una disminución del metabolismo de la carbamazepina.
-Ciclosporina: El uso concomitante de bloqueantes cálcicos y ciclosporina provoca un aumento de los niveles plasmáticos de ciclosporina, probablemente por una disminución del metabolismo de la ciclosporina y el riesgo de toxicidad por esta droga, expresada como disfunción renal, parestesias y colestasis hepática. Se recomienda de ser posible evitar esta asociación, caso contrario, monitorear los niveles de ciclosporina y ajustar la dosis.
-Claritromicina: Su uso concomitante provoca un aumento en la concentraciones pasmáticas de los bloqueantes cálcicos, por una inhibición de la citocromo P 450 3A4, que media el metabolismo del verapamilo y otros bloqueantes cálcicos. Monitorear signos de toxicidad del bloqueante cálcico, la presión arterial y ajustar la dosis.
-Corticoides: Su uso concomitante está asociado a un aumento del riesgo de hemorragias gastrointestinales, como así también a una disminución del efecto antihipertensivo de los bloqueantes cálcicos. Monitorear la presión arterial y signos de sangrado digestivo durante el tratamiento combinado.
-Digoxina: El uso de bloqueantes cálcicos concomitantemente con digoxina provoca un aumento del 50-75% en las concentraciones plasmáticas de digoxina por un probable mecanismo de inhibición de la excreción renal y extrarrenal de digoxina, con la consiguiente aparición de toxicidad digitálica (náuseas, vómitos, bloqueos aurículoventriculares, arritmias, etc. ). Monitorear los niveles plasmáticos de digoxina y signos de toxicidad, ajustando la dosis.
-Disopiramida: El uso concomitante de disopiramida con algunos bloqueantes cálcicos como el verapamilo y el diltiazem puede agravar o precipitar la aparición de insuficiencia cardíaca. No administrar disopiramida 48 horas antes de la administración de verapamilo o 24 horas después de la misma. El mecanismo involucrado sería la adición del efecto inotrópico de ambos fármacos.
-Fenitoína: El uso concomitante de algunos bloqueantes cálcicos como el Verapamilo con la Fenitoína disminuye las concentraciones plasmáticas de los bloqueantes cálcicos y provocan una disminución de su eficacia terapéutica. El mecanismo involucrado en esta interacción, sería un aumento en el metabolismo de los bloqueantes cálcicos. Monitorear la presión arterial y ajustar las dosis del bloqueante cálcico.
-Fenobarbital: El uso concomitante de este fármaco, con los bloqueantes cálcicos aumenta el clearance de verapamilo y disminuye su concentración plasmática, pudiéndose requerir aumento de las dosis de verapamilo.
-Fentanilo: La combinación de bloqueantes cálcicos con fentanilo durante la anestesia general, debe ser utilizado con cuidado ya que cuadros de severa hipotensión arteria pueden desencadenarse. Monitorear la presión arterial durante el tratamiento combinado.
-Flecainida: El uso concomitante de esta droga con bloqueantes cálcicos puede provocar efectos inotópicos negativos y severa prolongación en la conducción aurículoventricular, probablemente por un mecanismo aditivo. Por tales motivos deben ser utilizados con precaución y los efectos sobre la contractilidad cardíaca y la velocidad de conducción deben ser monitoreados.
-Hipérico: puede disminuir la efectividad del verapamilo por inducción de su metabolismo por el hipérico. Monitorear la efectividad del mismo y ajustar dosis.
-Imipramina: El verapamilo disminuye el clearance de imipramina en casi un 25%, por lo que puede producirse toxicidad por imipramina (sequedad de mucosas, sedación y retención urinaria). Se recomienda monitorear signos de toxicidad por imipramina al iniciar, o discontinuar el verapamilo y ajustar la dosis del antidepresivo.
-Inhibidores de proteasa: estos fármacos son inhibidores de la Citocromo P450 3A4. Su uso concomitante debe evitarse ya que el verapamilo se metaboliza por la Citocromo P 450 3 A, por lo que puede prolongar el intervalo PR del Electrocardiograma de superficie. Así la dosis de los bloqueantes cálcicos deben reducirse en casi un 50%.
-Itraconazol: El itraconazol, inhibe la citocromo P450 3A4, por lo que el uso de este fármaco con los bloqueantes cálcicos, aumenta las concentraciones plasmáticas de los mismos, así la dosis de estos fármacos deben ser reajustadas, cuando se utilicen en conjunta.
-Litio: El uso concomitante de litio y de bloqueantes cálcicos, puede provocar un deterioro de la manía o desarrollo de neurotoxicidad, bracardia, etc. El mecanismo probable, es la disminución sinérgica en el transporte del ión calcio. Por estos motivos la litemia debe ser monitorizada durante la terapia concomitante del litio con los bloqueantes cálcicos
-Lovastatina: El uso concomitante de inhibidores de la HMG-CoA reductasa como la lovastatina con los bloqueantes cálcicos, aumenta el riesgo de miopatía y rabdomiloisis, por un mecanismo desconocido. Utilizar la menor dosis posible y monitorear signos de miopatía y la creatinfosfoquinasa (CPK). De aparecer alteraciones suspender la estatina. Otra posibilidad es utilizar otra estatina con menor interacción con el bloqueante cálcico.
-Midazolam: Los bloqueantes cálcicos aumentan la biodisponibilidad, la concentración del pico plasmático y la vida media de eliminación del midazolam, por lo que su uso concomitante, aumenta y prolonga los efectos del midazolam. El mecanismo probable es la inhibición por los bloqueantes cálcicos de la citocromo P450 3A4 que media el metabolismo del midazolam. Monitorear la aparición de signos de toxicidad por la benzodiazepina y ajustar la dosis.
-Nevirapina: La nevirapina es un inductor de la citocromo P450 3A4, que actúa sobre el metabolismo de los bloqueantes cálcicos. El uso concomitante de ambos fármacos, disminuye la concentración plasmática de los bloqueantes cálcicos, por lo que se debe ajustar la dosis de los mismos.
-Pancuronio: El uso concomitante de los bloqueantes cálcicos con relajantes musculares no despolarizantes, provoca una prolongada parálisis muscular estriada esquelética, parálisis respiratoria y apnea. Se recomienda titular la dosis del pancuronio, y monitorear la función respiratoria del paciente hasta la desaparición del efecto relajante.
-Prazosín: El uso concomitante del prazosín con los bloqueantes cálcicos puede provocar hipotensión severa, o bien agravar la hipotensión ortostática provocada por el prazosín, por lo que la presión arterial sistémica debe ser monitorizada en forma permanente.
-Quinidina: El verapamilo disminuye significativamente el clearance hepático de la quinidina, con el correspondiente aumento de los niveles séricos y la vida media de la quinidina, provocando bradicardia, hipotensión arterial, arritmias ventriculares graves por prolongación del intervalo Q-T y exacerbación de la insuficiencia cardíaca. Monitorear la función cardiovascular y ajustar las dosis.
-Rifampicina: El uso concomitante de rifampicina con verapamilo, disminuye la biodisponbilidad oral del verapamilo y por lo tanto su eficacia clínica: Las dosis del mismo deben ser aumentadas significativamente. Monitorear la presión arterial y ajustar las dosis adecuadamente.
-Simvastatina: El uso concomitante de inhibidores de la HMG-CoA reductasa como la simvastatina con los bloqueantes cálcicos, aumenta el riesgo de miopatía y rabdomiloisis, por un mecanismo desconocido. Utilizar la menor dosis posible y monitorear signos de miopatía y la CPK y de aparecer alteraciones suspender la estatina.
-Sirolimus: Su uso concomitante con bloqueantes cálcicos, por una disminución de su metabolismo, produce un aumento significativo de su concentración plasmática y su vida media de eliminación, provocando un aumento de su toxicidad con la aparición de anemia, trombocitopenia, leucopenia, diarrea, etc. Monitorear los niveles plasmáticos del sirolimus y ajustar dosis.
-Succinilcolina: El uso concomitante de relajantes musculares despolarizantes con los bloqueantes cálcicos, por un probable mecanismo aditivo, empeora el bloqueo neuromuscular pudiendo incluso llevar al paro respiratorio y a la asistencia respiratoria mecánica. Monitorear la función respiratoria y asegurar asistencia ventilatoria mientras sea necesario.
-Tacrolimus: Este agente inmunosupresor, es metabolizado por el sistema enzimático de la citocromo P450 3A4 hepático. El uso concomitante con bloqueantes cálcicos, aumenta las concentraciones plasmáticas de tacrolimus, pudiendo aparecer síntomas de toxicidad, como hiperglucemia, hipercalemia y toxicidad neurológica. Monitorear las concentraciones plasmáticas del tacrolimus y ajustar dosis.
-Teofilina: Su uso concomitante con verapamilo provoca una significativa disminución del metabolismo de la teofilina y por lo tanto la aparición de efectos tóxicos de la misma, como náuseas, vómitos, mareos y palpitaciones. El manejo clínico de esta interacción es disminuir las dosis de teofilina y monitorear los niveles plasmáticos.
-Terazosina: Su uso concomitante con bloqueantes cálcicos, provoca exagerada hipotensión arterial. El mecanismo sería un aumento de la absorción gastrointestinal de terazosina con el efecto hipotensor aditivo. Monitorear la presión arterial y ajustar dosis.
-Tretinoína: El uso concomitante de bloqueantes cálcicos con tretinoína, aumenta considerablemente las concentraciones plasmáticas de ésta última, el mecanismo involucrado, sería la inhibición parcial del metabolismo de la tretinoía. Monitorear signos de toxicidad por el retinoide.
-Voriconazol: El uso concomitante de este fármaco con los bloqueantes cálcicos, provoca un aumento significativo de las concentraciones plasmáticas de estos últimos, probablemente por la inhibición de la citrocromo P45 3A4. Monitorear la presión arterial y reducir la dosis del verapamilo.
-Yohimbina: El uso concomitante de yohimbina y bloqueantes cálcicos produce una reducción del efecto antihipertensivo de los últimos, por un mecanismo probable de aumento de la liberación de noradrenalina, no permitiendo un adecuado control de la presión arterial en pacientes hipertensos tratados con bloqueantes cálcicos. Se debe evitar la coadministración.