Baietta Solucion Inyectable

BAIETTA

SOLUCION INYECTABLE
Tratamiento de diabetes mellitus tipo 2

ELI LILLY Y CIA. DE MEXICO, S.A. de C.V.

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Denominacion generica:

Exenatida.

Forma farmaceutica y formulacion:

Cada ml contiene:

Exenatida ………………. 250 µg

Vehículo, cbp ………….. 1.0 ml

Descripción: La exenatida es un agente agonista del receptor péptido 1-parecido al glucagon (GLP-1) que incrementa la secreción de insulina dependiente de glucosa y simula otras acciones antihiperglucémicas de la incretina, péptido 1-parecido al glucagon (GLP-1).

Exenatida es una amina peptídica de 39 aminoácidos. Exenatida tiene la fórmula empírica C184H282N50O60S y un peso molecular de 4186.6 Daltons.

BAIETTA^® se suministra como una solución estéril, con preservativo, para inyección subcutánea, en un cartucho de vidrio que se encuentra ensamblado en un dispositivo tipo pluma para inyección (pluma prellenada). Cada mililitro (ml) contiene 250 microgramos (mcg) de exenatida sintética. Contiene metacresol como preservativo antimicrobiano, manitol, ácido acético glacial y acetato sódico trihidratado en agua para inyección y tiene un pH de 4.5. Las plumas prellenadas tienen dos presentaciones: 5 y 10 µg por dosis. Cada pluma prellenada suministrará 60 dosis para proporcionar 30 días de tratamiento con administración dos veces al día (BID).

Indicaciones terapeuticas:

BAIETTA^® está indicada como terapia adyuvante para mejorar el control glucémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que están tomando metformina, una sulfonilurea o una tiazolidinadionas solas o en combinación, pero que no han conseguido un control glucémico adecuado.

BAIETTA^® está indicada como terapia adyuvante para mejorar el control glucémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que están recibiendo insulina basal de acción prolongada, sola o en combinación con metformina y/o una tiazolidinediona, pero que no han conseguido un control glucémico adecuado.

BAIETTA^® está indicada como monoterapia en adición a dieta y ejercicio para mejorar el control glucémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

Farmacocinetica y farmacodinamia en humanos:

Propiedades farmacodinámicas:

Mecanismo de acción: Exenatida es un agonista del receptor péptido 1 parecido al glucagon (GLP-1). La secuencia de aminoácidos de exenatida se sobrepone parcialmente con la del GLP-1 del humano. Exenatida ha demostrado in vitro que se une y activa al receptor humano de GLP 1, lo que ocasiona un incremento tanto en la síntesis como en la secreción de insulina dependiente de glucosa en las células beta del páncreas, por mecanismos que involucran al AMP cíclico y a otras vías de señalización intracelulares. Exenatida promueve la liberación de insulina en las células beta en presencia de concentraciones elevadas de glucosa. Cuando se administra in vivo, exenatida simula ciertas acciones antihiperglucémicas del GLP-1 como suprimir la secreción inadecuadamente elevada de de glucagon y retardar el vaciamiento gástrico.

BAIETTA^® mejora el control glucémico al reducir las concentraciones plasmáticas de glucosa en ayuno y postprandiales en pacientes con diabetes tipo 2 mediante los mecanismos de acción que se mencionan a continuación.

Secreción de insulina dependiente de glucosa: Exenatida tienes efectos agudos sobre la respuesta a la glucosa de la célula beta del páncreas y ocasiona liberación de insulina sólo en presencia de concentraciones elevadas de glucosa. Esta secreción de insulina disminuye conforme las concentraciones sanguíneas de glucosa se reducen y se acercan a la euglucemia.

Primera fase de respuesta insulínica: En individuos sanos, la mayor secreción de insulina ocurre durante los primeros 10 minutos después de la administración intravenosa (IV) de glucosa. Esta secreción se conoce como “primera fase de respuesta insulínica” y está por lo general ausente en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. La pérdida de la primera fase de respuesta insulínica es un defecto temprano en las células ? que se observa en pacientes con diabetes tipo 2. La administración de exenatida a concentraciones plasmáticas terapéuticas restaura la primera fase de respuesta insulínica a un bolo de glucosa IV en pacientes con diabetes tipo 2. Tanto la primera como la segunda fase de secreción insulínica se incrementaron de manera significativa en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tratados con exenatida en comparación con aquellos que recibieron solución salina (p < 0.001 para ambas fases).

Secreción de glucagon: En pacientes con diabetes tipo 2, exenatida moderó la secreción de glucagon y disminuyó las concentraciones séricas de glucagon durante los periodos de hiperglucemia. Concentraciones menores de glucagon llevan a una disminución de la producción de glucosa en el hígado y a una disminución en la demanda de insulina. Sin embargo, exenatida no altera la respuesta normal de glucagon a la hipoglucemia.

Vaciamiento gástrico: Exenatida disminuye el vaciamiento gástrico por lo que disminuye la velocidad en la que la glucosa ingerida en los alimentos aparece en la circulación.

Ingesta de alimentos: Se ha observado tanto en humanos como en animales que la administración de exenatida disminuye la ingesta de alimentos.

Datos de los estudios clínicos:Los estudios clínicos incluyeron a un total de 3,945 pacientes (2,997 tratados con exenatida), 56% hombres y 44% mujeres, 319 pacientes (230 tratados con exenatida) fueron > de 70 años de edad y 34 pacientes (27 tratados con exenatida) fueron > de 75 años de edad.

BAIETTA^® redujo la HbA1c y el peso corporal en pacientes tratados por 30 semanas, en tres estudios controlados con placebo, en los que exenatida fue agregada a metformina, a una sulfonilurea o a una combinación de ambas. Estas reducciones en la HbA1c fueron por lo general observadas a las 12 semanas después de iniciado el tratamiento (ver la Tabla 1). La reducción en la HbA1c se mantuvo y la pérdida de peso continuo hasta por 82 semanas en un subgrupo de pacientes tratados con 10 mcg BID, que completaron tanto los estudios controlados con placebo como las extensiones abiertas de dichos estudios (n=137).

Tabla 1: Resultados combinados de los estudios controlados con placebo de 30 semanas (pacientes con intento de tratar)
Placebo	BAIETTA® 5 mcg BID	BAIETTA® 10 mcg BID
N	483	480	483
HbA1c basal (%)	8.48	8.42	8.45
Cambio en HbA1c (%) a partir de la basal	-0.08	-0.59	-0.89
Proporción de pacientes (%) que alcanzaron una HbA1c ? 7%	7.9	25.3	33.6
Proporción de pacientes (%) que alcanzaron una HbA1c ? 7% (pacientes que completaron los estudios)	10.0	29.6	38.5
Peso basal (kg)	99.26	97.10	98.11
Cambio de peso a partir de la basal (kg)	-0.65	-1.41	-1.91

En un estudio controlado con placebo de 16 semanas de duración, BAIETTA^® (n=121) o placebo (n=112) se agregaron al tratamiento de tiazolidinediona, con o sin metformina. Exenatida (5 mcg BID por 4 semanas, seguida de 10 mcg BID) produjo reducciones estadísticamente significativas a partir de la basal en HbA1c en comparación con placebo (-0.8% versus +0.1%) así como reducciones significativas en el peso corporal (-1.5 versus -0.2 kg). Cuando BAIETTA^® se utilizó en combinación con una tiazolidinediona, la incidencia de hipoglucemia fue similar a la del placebo en combinación con una tiazolidinediona. La experiencia en pacientes > 65 años y en pacientes con insuficiencia renal es limitada.

En estudios comparativos con insulina, BAIETTA^® (5 mcg BID por 4 semanas, seguido de 10 mcg BID) en combinación con metformina y una sulfonilurea mejoró el control glucémico de manera significativa (estadísticamente y clínicamente), determinado por la disminución en la HbA1c. Este efecto del tratamiento fue comparable al de la insulina glargina en un estudio de 26 semanas (dosis promedio en el estudio de 24.9 UI/día, rango 4 a 95 UI/día, al final del estudio) y al de la insulina aspart bifásica en un estudio de 52 semanas (dosis promedio de insulina de 24.4 UI/día, rango 3 a 78 UI/día, al final del estudio). BAIETTA^® disminuyó la HbA1c de 8.21 (n=228) y 8.6% (n=222) en 1.13 y 1.01% mientras que la insulina glargina la disminuyó de 8.24 (n=227) en 1.10% y la insulina aspart bifásica de 8.67 (n=224) en 0.86%. Una pérdida de peso de 2.3 kg (2.6%) se alcanzó con BAIETTA^® en el estudio de 26 semanas y una pérdida de 2.5 kg (2.7 %) en el estudio de 52 semanas, mientras que el tratamiento con insulina se asoció con ganancia de peso. Las diferencias del tratamiento (BAIETTA^® menos el comparador) fueron de -4.1 kg en el estudio de 26 semanas y de –5.4 kg en el estudio de 52 semanas. Perfiles de auto-monitoreo de glucosa sanguínea de siete puntos (antes y después de las comidas y a las 3 am) demostraron una reducción significativa en los valores de glucosa en comparación con la insulina en los periodos postprandiales después de la inyección de BAIETTA^®. Las concentraciones de glucosa sanguínea antes de las comidas fueron por lo general menores en los pacientes que recibieron insulina en comparación con BAIETTA^®. Los valores promedio diarios de glucosa fueron similares entre BAIETTA^® y la insulina. En estos estudios la incidencia de hipoglucemia fue similar para el tratamiento con BAIETTA^® y con insulina.

BAIETTA^® no ha mostrado efectos adversos sobre los parámetros de lípidos. Una tendencia a la disminución de triglicéridos ha sido observada con la pérdida de peso.

Los estudios clínicos con BAIETTA^® han indicado una mejoría en la función de las células ?, utilizando mediciones como el modelo de evaluación de la homeostasis para la función de la célula ? (HOMA B) y la relación de proinsulina a insulina.

Un estudio de farmacodinamia demostró en pacientes con diabetes tipo 2 (n=13) la restauración de la primera fase de la secreción de insulina y mejoría en la segunda fase de secreción de insulina en respuesta a un bolo intravenoso de glucosa.

La reducción en el peso corporal se observó en pacientes tratados con BAIETTA^® independientemente del desarrollo de náusea, aunque la reducción fue mayor en el grupo con náusea (reducción promedio de 2.4 kg versus 1.7 kg) en los estudios controlados a largo plazo de hasta 52 semanas.

La administración de exenatida ha mostrado reducir el consumo de alimentos, debido a una disminución en el apetito y a un incremento en la saciedad.

Propiedades farmacocinéticas:

Absorción: Después de su administración subcutánea en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, exenatida alcanza concentraciones plasmáticas máximas en 2.1 horas. En promedio, la concentración plasmática máxima (Cmáx.) fue de 211 pg/ml y el promedio del área bajo la curva (AUC0 inf) fue de 1036 pg·h/ml después de la administración subcutánea de una dosis de 10 mcg de exenatida. La exposición a exenatida (AUC) se incrementó proporcionalmente en el rango de dosis terapéutica de 5 a 10 mcg. Los valores de Cmáx. se incrementaron en forma menor a lo proporcional en el rango de dosis terapéutica de 5 a 10 mcg. La exposición a exenatida fue similar con la administración subcutánea en el abdomen, muslo o brazo.

Distribución: El promedio del volumen aparente de distribución de exenatida después de la administración subcutánea de una dosis única es de 28.3 lt.

Metabolismo y eliminación. Los estudios no clínicos mostraron que exenatida es eliminada predominantemente por filtración glomerular con degradación proteolítica subsiguiente. El promedio de la depuración aparente de exenatida en humanos es 9.1 lt./h y el promedio de la vida media terminal es 2.4 h. Estas características farmacocinéticos de exenatida son independientes de la dosis.

La edad, el género, la raza y la presencia de obesidad no influyeron en forma significativa la farmacocinética de exenatida. En pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada, la depuración de exenatida se redujo en forma mínima. La depuración se redujo en forma significativa a 0.9 lt./h en pacientes con enfermedad renal terminal tratados con diálisis en comparación con 9.1 lt./h en sujetos sanos.

Adolescentes (12 a 16 años): En un estudio de farmacocinética en pacientes con diabetes tipo 2 entre los 12 y 16 años de edad, la administración de exenatida a dosis de 5 mcg mostró una farmacocinética similar a la observada en pacientes adultos.

Contraindicaciones:

BAIETTA^® está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida a la exenatida o a alguno de sus componentes.

Precauciones generales:

BAIETTA^® no es un substituto de la insulina en pacientes que requieren insulina. BAIETTA^® no debe ser utilizado en pacientes con diabetes tipo 1 o en el tratamiento de la cetoacidosis diabética.

BAIETTA^® no debe ser utilizado en pacientes con diabetes tipo 2 que requieran de terapia con insulina debido a falla de la célula ?.

Pancreatitis: Aunque raros, se han reportado casos espontáneos posteriores a la comercialización de pancreatitis aguda en pacientes tratados con BAIETTA^®. Los pacientes deben ser informados de los síntomas característicos de la pancreatitis aguda: dolor abdominal severo y persistente el cual puede acompañarse de vómito. Si se sospecha pancreatitis, tanto BAIETTA^® como cualquier otro medicamento potencialmente sospechoso de ocasionarla deben ser suspendidos. Se deben de realizar estudios confirmatorios e iniciarse el tratamiento apropiado. La resolución completa de la pancreatitis se ha alcanzado con tratamiento de soporte; aunque muy rara vez se han reportado casos de pancreatitis necrótica o hemorrágica y/o muerte. El reiniciar tratamiento con BAIETTA^® no se recomienda si se confirma la pancreatitis y no se identifica alguna etiología alternativa a la misma.

Ya que la hiperlipidemia es una causa identificada de pancreatitis aguda, es importante un tratamiento agresivo de la misma en pacientes que estén recibiendo BAIETTA^®.

BAIETTA^® no se recomienda en pacientes con insuficiencia renal terminal o severa (depuración de creatinina < 30 ml/min). En pacientes con enfermedad renal terminal tratados con diálisis, una dosis única de exenatida de 5 mcg no fue bien tolerada debido a eventos adversos gastrointestinales.

Exenatida no ha sido estudiada en pacientes con enfermedad gastrointestinal severa, incluyendo gastroparesia. Su uso se asocia frecuentemente con eventos adversos gastrointestinales incluyendo náusea, vómito y diarrea. Por lo tanto, el uso de exenatida no se recomienda en pacientes con enfermedad gastrointestinal severa.

La seguridad y eficacia de exenatida no se ha establecido en pacientes menores a 18 años de edad.

El uso concomitante de exenatida con derivados de la fenilalanina D, meglitinidas, inhibidores de la ?-glucosidasa, o inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (DPP-4) no ha sido estudiado.

Aunque raros, ha habido reportes espontáneos de eventos de alteración de la función renal incluyendo incremento de los niveles séricos de creatinina, empeoramiento de insuficiencia renal crónica y de insuficiencia renal aguda, que en ocasiones requirió de hemodiálisis. Algunos de estos eventos se presentaron en pacientes que estaban recibiendo uno o más agentes farmacológicos que se sabe afectan el estado de la función renal/hidratación, y/o en pacientes que experimentaron eventos que pueden afectar el estado de hidratación incluyendo náusea, vómito y/o diarrea. Los agentes concomitantes incluyeron inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de la angiotensina II, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y diuréticos. La reversibilidad de las alteraciones de la función renal se ha conseguido con tratamiento de soporte y la discontinuación de los agentes potencialmente causales, incluyendo a la exenatida. La exenatida no mostró ser directamente nefrotóxica en los estudios preclínicos ni en los estudios clínicos (ver Reacciones secundarias y adversas).

Se ha reportado pérdida de peso rápida mayor a 1.5 kg por semana en pacientes tratados con exenatida. La pérdida de peso con esa intensidad puede tener consecuencias dañinas.

Hipoglucemia: Cuando exenatida se utilizó en combinación con metformina, no se observó un incremento en la incidencia de hipoglucemia en comparación con placebo combinado con metformina. En contraste, cuando exenatida fue utilizada en combinación con una sulfonilurea, la incidencia de hipoglucemia se incrementó con relación al placebo combinado con una sulfonilurea. Para reducir el riesgo de hipoglucemia asociado con el uso de una sulfonilurea, se debe de considerar la reducción en la dosis de la sulfonilurea (ver Dosis y vía de administración). Cuando exenatida se utilizó en combinación con una tiazolidinediona, la incidencia de hipoglucemia fue similar a la de placebo combinado con una tiazolidinediona. Cuando exenatida se utilizó como monoterapia, la incidencia de hipoglucemia fue de 5% en comparación con 1% para placebo.

Exenatida no alteró las respuestas de las hormonas contrarreguladoras a la hipoglucemia inducida por insulina en un estudio aleatorio, doble-ciego, controlado, en sujetos sanos.

Efecto sobre la habilidad de manejar y utilizar maquinaria: Cuando exenatida se use en combinación con una sulfonilurea o una insulina basal de acción prolongada, se debe de recomendar a los pacientes que tomen precauciones para evitar hipoglucemia mientras manejen u operen maquinaria.

Información para los pacientes:Los pacientes deberán ser informados sobre los riesgos potenciales de BAIETTA^®. También deberán recibir información completa sobre las prácticas para su cuidado personal, incluyendo la importancia del almacenamiento apropiado de BAIETTA^®, la técnica para su inyección y el horario de administración de BAIETTA^®, así como de los fármacos orales concomitantes, el apego a la planeación de los alimentos, la actividad física regular, la vigilancia periódica de la glucosa sanguínea y las pruebas de HbA1c, la identificación y manejo de la hipoglucemia y la hiperglucemia, y la evaluación para detectar complicaciones de la diabetes.

Las mujeres que estén embarazadas o tengan la intención de embarazarse deberán informárselo a su médico.

Cada dosis de BAIETTA^® deberá administrarse como inyección SC en el muslo, el abdomen o la parte superior del brazo en cualquier momento dentro del periodo de 60 minutos antes del desayuno y la cena o las dos principales comidas del día (separadas por 6 horas o más). BAIETTA^® no deberá administrarse después de los alimentos. En caso de omitir una aplicación, el régimen de tratamiento deberá reanudarse de acuerdo a lo prescrito con la siguiente aplicación programada.

El riesgo de hipoglucemia aumenta cuando BAIETTA^® se utiliza en combinación con un agente que induzca hipoglucemia, como una sulfonilurea. Será preciso explicar al paciente los síntomas, el tratamiento y las condiciones que predisponen al desarrollo de hipoglucemia. Si bien no es necesario modificar las instrucciones usuales para el manejo de la hipoglucemia, éstas deberán revisarse y reforzarse cuando se inicie la terapia con BAIETTA^®, particularmente cuando dicho agente se administre concomitantemente con una sulfonilurea.

Será preciso advertir a los pacientes que el tratamiento con BAIETTA^® puede tener como resultado disminución del apetito, la ingesta de alimento y/o el peso corporal, y que no es necesario modificar el régimen de administración. El tratamiento con BAIETTA^® también puede provocar náusea, particularmente al comienzo de la terapia.

El paciente deberá leer el folleto “Manual para el usuario” de la pluma antes de comenzar la terapia con BAIETTA^®, y repasarlos cada vez que vuelva a surtir su receta. Será preciso enseñarle al paciente el uso y almacenamiento apropiados de la pluma, destacando la forma y el momento indicados para preparar una nueva pluma y señalando que únicamente se requiere un paso de preparación para el primer uso.

Habrá que advertirle al paciente que no deberá compartir la pluma y las agujas.

Aunque raros, se han reportado casos posteriores a la comercialización de pancreatitis aguda en pacientes tratados con BAIETTA^®. Los pacientes deben ser informados de los síntomas característicos de la pancreatitis aguda: dolor abdominal severo y persistente el cual puede acompañarse de vómito. Si se presentan dichos síntomas se debe recomendar al paciente acudir inmediatamente con su médico y suspender BAIETTA^®.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lact

Los datos de un número limitado de exposiciones durante el embarazo no indicaron eventos adversos de la exenatida sobre el embarazo ni sobre la salud del feto/recién nacido. A la fecha, no existen ningunos otros datos epidemiológicos disponibles. Altas dosis de exenatida durante la mitad de la gestación causaron efectos sobre el esqueleto y disminución del crecimiento fetal en ratones y disminución del crecimiento fetal en conejos. El crecimiento neonatal fue reducido en ratones expuestos a dosis altas durante la gestación tardía y la lactancia. Cuando se prescriba exenatida a mujeres embarazadas se debe hacer con precaución. Exenatida solo debe utilizarse durante el embarazo si el beneficio potencial para la madre justifica el riesgo potencial para el feto.

No se sabe si exenatida se excreta en la leche materna. En ratones en periodo de lactancia a los que se administraron dosis altas de exenatida, una pequeña cantidad del medicamento fue detectada en la leche. Exenatida solo debe utilizarse en madres en periodo de lactancia si el beneficio potencial para la madre justifica el riesgo potencial para el feto.

Reacciones secundarias y adversas:

Datos de los estudios clínicos:

Uso con una sulfonilurea, metformina o ambas:

Sistema corporal/frecuencia de aparición* Términos de los eventos adversos
Eventos	? 1% y < 10%	? 10%
Trastornos gastrointestinales
Diarrea	X
Dispepsia	X
Enfermedad por reflujo gastroesofágico	X
Náusea	X
Vómito	X
Trastornos generales y condiciones del sitio de administración
Astenia (principalmente reportada como debilidad)	X
Sensación de nerviosismo	X
Trastornos del metabolismo y nutrición
Disminución del apetito	X
Hipoglucemia (con una sulfonilurea)	X
Hipoglucemia (con metformina y una sulfonilurea)	X
Trastornos del sistema nervioso central
Mareo	X
Cefalea	X
Trastornos de la piel y el tejido subcutáneo
Hiperhidrosis	X

* Datos de los tres estudios clínicos controlados con placebo de 30 semanas (sujetos en exenatida N = 963).

La incidencia de hipoglucemia con exenatida en combinación con una sulfonilurea, con o sin metformina, se incrementó sobre la del placebo en combinación con una sulfonilurea, con o sin metformina (ver Precauciones generales), y pareció ser dependiente tanto de la dosis de exenatida como de la dosis de la sulfonilurea. La mayoría de los episodios de hipoglucemia fueron de intensidad leve a moderada, y todos se resolvieron con la administración oral de carbohidratos.

Para reducir el riesgo de hipoglucemia asociado con el uso de una sulfonilurea, se debe considerar reducir la dosis de la sulfonilurea.

En contraste, cuando exenatida se utilizó en combinación con metformina no se observó un incremento en la incidencia de hipoglucemia, en comparación con placebo en combinación con metformina.

El evento adverso reportado con mayor frecuencia fue náusea de leve a moderada, la cual se presentó en forma dependiente de la dosis. Conforme se continúa el tratamiento, la frecuencia y severidad de la náusea disminuyen con el tiempo en la mayoría de los pacientes que inicialmente la reportaron.

La incidencia de abandono del tratamiento a causa de eventos adversos fue de 7% en los pacientes tratados con exenatida y de 3% en los pacientes tratados con placebo en los estudios controlados de 30 semanas. Los eventos adversos que con mayor frecuencia llevaron a la suspensión del tratamiento en los pacientes tratados con exenatida fueron náusea (3% de los pacientes) y vómito (1%). En los pacientes tratados con placebo, la suspensión del tratamiento debido a náusea fue de