Pulmovax Solucion Inyectable

PULMOVAX

SOLUCION INYECTABLE
Inmunización contra el neumococo

MERCK SHARP & DOHME DE MEXICO, S.A. de C.V.

–

Denominacion generica:

Vacuna antineumocócica polivalente.

Forma farmaceutica y formulacion:

PULMOVAX^*† se prepara por métodos desarrollados por MERCK RESEARCH LABORATORIES. Cada dosis de 0.5 ml de la vacuna contiene 25 mcg de cada tipo de polisacárido, disueltos en solución salina isotónica con 0.25% de fenol como conservador.

Indicaciones terapeuticas:

PULMOVAX^*† está indicado para vacunar contra la enfermedad neumocócica causada por los tipos de neumococos incluidos en la vacuna. Su eficacia para prevenir la neumonía y la bacteriemia neumocócicas ha sido demostrada en ensayos controlados en Sudáfrica y en Francia y en estudios de control de casos.

PULMOVAX^*† no evitará la enfermedad causada por neumococos de tipos capsulares distintos de los que contiene la vacuna.

Si se sabe que no han recibido ninguna vacuna antineumocócica, o si se desconoce su estado inmunológico previo respecto al neumococo, las personas que se describen a continuación deben recibir la vacuna antineumocócica; pero si alguna de ellas ha recibido una dosis primaria de vacuna antineumocócica, antes de administrarle otra dosis consúltese más adelante la sección Revacunación.

Se recomienda la vacunación con PULMOVAX^*† en las personas determinadas que se indican a continuación:

Personas inmunocompetentes:

• Vacunación rutinaria para todas las personas mayores de 50 años.
• Personas de dos años o mayores con enfermedad cardiovascular crónica (incluyendo insuficiencia cardiaca congestiva y miocardiopatías), enfermedad pulmonar crónica (incluyendo enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfisema), o diabetes mellitus.
• Personas de dos años o mayores con alcoholismo, enfermedad hepática crónica (incluyendo la cirrosis) o escapes de líquido cefalorraquídeo.
• Personas de dos años o mayores con asplenia funcional o anatómica (incluyendo la enfermedad de células falciformes y la esplenectomía).
• Personas de dos años o mayores que viven en determinados ambientes o grupos sociales (como nativos de Alaska y ciertos grupos de indios americanos).

Personas inmunocomprometidas:

• Personas de dos años o mayores con infección por el VIH, leucemia, linfoma, enfermedad de Hodgkin, mieloma múltiple, enfermedad maligna generalizada, insuficiencia renal crónica o síndrome nefrótico, o que estén recibiendo quimioterapia inmunosupresora (incluyendo corticosteroides), o que hayan recibido un trasplante de un órgano o de médula ósea. (Respecto a determinados grupos, ver a continuación Momento de la vacunación.)
• PULMOVAX^*† puede no ser eficaz para prevenir la infección neumocócica por fractura de la base del cráneo o por contaminación exterior del líquido cefalorraquídeo.

Momento de la vacunación: Si es posible, la vacuna antineumocócica se debe administrar por lo menos dos semanas antes de una esplenectomía electiva. Al programar quimioterapia anticancerosa u otro tratamiento inmunosupresor (por ejemplo, en pacientes con enfermedad de Hodgkin o que reciben un trasplante de un órgano o de médula ósea), el intervalo entre la vacunación y la iniciación del tratamiento inmunosupresor debe ser de dos semanas por lo menos. No se debe aplicar la vacuna durante esa quimioterapia o la radioterapia. La vacuna antineumocócica deberá administrarse varios meses después de haber terminado la quimioterapia o radioterapia en enfermedades neoplásicas. En la enfermedad de Hodgkin, la respuesta inmune a la vacunación puede ser menor del óptimo esperado durante los dos o más años siguientes a una quimioterapia intensiva (con o sin radiación), se ha observado mejoría significativa en la respuesta de anticuerpos, especialmente conforme aumentó el intervalo entre el final del tratamiento y la vacunación antineumocócica.

Las personas con infección por el VIH asintomática o sintomática deben ser vacunadas lo más pronto posible una vez que se haya confirmado ese diagnóstico.

Empleo con otras vacunas: El Comité Consultivo sobre Prácticas de Inmunización de Estados Unidos ha declarado que se puede administrar la vacuna antineumocócica al mismo tiempo que la vacuna contra la influenza (inyectándola por separado en el otro brazo) sin que aumenten los efectos colaterales ni disminuya la respuesta de anticuerpos a ninguna de las dos vacunas. A diferencia de la vacuna antineumocócica, se recomienda aplicar la vacuna contra la influenza cada año, en los grupos de población apropiados.

Revacunación: Estudios anteriores habían indicado que en los adultos que reciben una segunda dosis de una vacuna de 14 serotipos en los dos años siguientes a la primera dosis las reacciones locales (de tipo fenómeno de Arthus) son más intensas que después de la primera vacunación. Sin embargo, estudios posteriores han sugerido que la revacunación después de un intervalo de cuatro años o más no se asocia con un aumento de la incidencia de efectos colaterales adversos.

No se recomienda la revacunación rutinaria de las personas inmunocompetentes vacunadas antes con la vacuna de polisacáridos de 23 serotipos.

Sin embargo, sí se recomienda revacunar una vez a las personas de dos años o mayores que tengan el mayor riesgo de infección neumocócica grave y a aquéllas en las que las concentraciones de anticuerpos antineumocócicos tiendan a disminuir rápidamente, con la condición de que hayan pasado por lo menos cinco años desde la primera vacunación antineumocócica.

El grupo de mayor riesgo incluye las personas con asplenia funcional o anatómica (por ejemplo, por enfermedad de células falciformes o por esplenectomía), infección por el VIH, leucemia, linfoma, enfermedad de Hodgkin, mieloma múltiple, enfermedad maligna generalizada, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico, u otras condiciones asociadas con inmunosupresión (por ejemplo, trasplante de un órgano o de médula ósea), y las que están recibiendo tratamientos inmunosupresores (incluyendo corticosteroides sistémicos por tiempo prolongado) (ver arriba Momento de la vacunación).

El Comité Consultivo sobre Prácticas de Inmunización de Estados Unidos recomienda considerar la conveniencia de la revacunación tres años después de la vacunación inicial en los niños menores de diez años y en mayor riesgo de infección neumocócica grave (por ejemplo, los que tienen asplenia funcional o anatómica, incluyendo la enfermedad de células falciformes y la esplenectomía, o trastornos que se asocian con una rápida disminución de los anticuerpos después de la vacunación inicial, como síndrome nefrótico, insuficiencia renal o trasplante renal).

Si se desconoce el estado inmunológico previo de un paciente del grupo de alto riesgo, se le debe administrar la vacuna antineumocócica.

A todas las personas de 65 años o mayores que no hayan sido revacunadas en cinco años (y que tenían menos de 65 años cuando recibieron la vacunación primaria) se les debe administrar otra dosis de la vacuna.

Debido a que son insuficientes los datos sobre la seguridad de la vacuna antineumocócica cuando es administrada tres o más veces, no se recomienda aplicarla más de dos veces.

Farmacocinetica y farmacodinamia en humanos:

PULMOVAX^*† es una vacuna líquida estéril para inyección intramuscular o subcutánea. Consiste en una mezcla de polisacáridos capsulares altamente purificados de los 23 tipos del Streptococcus pneumoniae más frecuentes o invasores, incluyendo los seis serotipos que con más frecuencia causan infecciones neumocócicas invasoras resistentes a los medicamentos en los niños y los adultos en Estados Unidos (tabla 1). La vacuna de 23 tipos capsulares abarca por lo menos 90% de los tipos aislados en hemocultivos y por lo menos 85% de todos los tipos aislados de puntos del organismo normalmente estériles, según revela la revisión continua de los datos obtenidos en Estados Unidos.

Tabla 1. Los 23 tipos capsulares neumocócicos incluidos en PNEUMOVAX 23

Nomenclatura danesa

Tipos neumocócicos

1

2

3

4

5

6B*

7F

8

9N

9V*

10A

11A

12F

14*

15B

17F

18C

19A*

19F*

20

22F

23F*

33F

* Serotipos que con más frecuencia causan infecciones neumocócicas resistentes a los medicamentos.

Farmacología clínica: La infección neumocócica es una de las principales causas de muerte en todo el mundo y una causa frecuente de neumonía, bacteriemia, meningitis y otitis media. Las cepas de S. pneumoniae resistentes a los medicamentos son cada vez más frecuentes en Estados Unidos y en otras partes del mundo. En algunas regiones se ha reportado que hasta 35% de las cepas de neumococo que se han aislado son resistentes a la penicilina. Muchos neumococos resistentes a la penicilina también lo son a otros antimicrobianos (por ejemplo, a la eritromicina, el trimetropim-sulfametoxazol y las cefalosporinas de espectro más amplio), lo cual subraya la importancia de la profilaxis contra la enfermedad neumocócica mediante la vacunación.

Epidemiología: La infección neumocócica causa en Estados Unidos, aproximadamente 40,000 muertes y se calcula que ocurren por lo menos 500,000 casos de neumonía neumocócica cada año. El S. pneumoniae es la causa de 25 a 35% de los casos de neumonía bacteriana adquirida en la comunidad que requieren hospitalización, y la enfermedad neumocócica es la causa de unos 50,000 casos de bacteriemia neumocócica al año. Algunos estudios sugieren que la incidencia anual total de bacteriemia es de 15 a 30 casos por cada 100,000 habitantes, con 50 a 83 casos por cada 100,000 personas de 65 años o mayores y 160 casos por cada 100,000 niños menores de dos años.

Entre las personas con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), la incidencia de la bacteriemia neumocócica es tan alta como 1% (940 casos por cada 100,000 enfermos).

En Estados Unidos, el riesgo de bacteriemia neumocócica es menor en las personas de raza blanca que en las de otros grupos raciales o étnicos (de raza negra, nativos de Alaska, indios).

A pesar del tratamiento antimicrobiano apropiado y la atención médica intensiva, la bacteriemia neumocócica tiene una mortalidad total de 15 a 20% entre los pacientes adultos y de 30 a 40% entre los de edad avanzada. En adultos residentes en ciudades que fueron hospitalizados por bacteriemia neumocócica se documentó una mortalidad de 36%.

Se ha calculado que en Estados Unidos la enfermedad neumocócica causa unos 3,000 casos de meningitis al año.

La incidencia total anual estimada de meningitis neumocócica es de aproximadamente 1 a 2 casos por cada 100,000 habitantes, es máxima entre los niños de 6 a 24 meses de edad y entre los adultos de 65 años o mayores, y es el doble entre las personas de raza negra que entre las de raza blanca o hispánicas.

Los pacientes con escapes de líquido cefalorraquídeo por lesiones congénitas, fracturas del cráneo o intervenciones neuroquirúrgicas pueden presentar meningitis neunocócicas recurrentes.

La enfermedad neumocócica invasora (por ejemplo, bacteriemia o meningitis) y la neumonía neumocócica tienen una alta morbilidad y mortalidad a pesar del control antimicrobiano eficaz con antibióticos. Esos efectos de la enfermedad neumocócica parecen ser debidos a daños fisiológicos irreversibles causados por la bacteria durante los primeros cinco días de la enfermedad, y ocurren independientemente del tratamiento antimicrobiano que se emplee. La vacunación ofrece un medio eficaz para reducir más la morbilidad y la mortalidad de esa enfermedad.

Factores de riesgo: Además de los pacientes muy jóvenes y los de 65 años o más, los que padecen ciertas enfermedades crónicas se hallan en mayor riesgo de adquirir la infección neumocócica y presentar una enfermedad neumocócica grave.

También es mayor el riesgo de enfermedad neumocócica en los pacientes con enfermedades crónicas cardiovasculares (como insuficiencia cardiaca congestiva o miocardiopatía), pulmonares (como enfermedad pulmonar obstructiva crónica o enfisema) o hepáticas (como cirrosis), o con diabetes mellitus, alcoholismo o asma (cuando ésta ocurre con bronquitis crónica, enfisema, o uso prolongado de corticosteroides por vía sistémica). Entre los adultos, esos pacientes son generalmente inmunocompetentes.

Los pacientes que se hallan en gran riesgo de enfermedad neumocócica son los que tienen disminuida la capacidad de respuesta al antígeno polisacárido o una disminución más rápida de la concentración de anticuerpos en el plasma como consecuencia de trastornos inmunológicos (inmunodeficiencia congénita, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], leucemia, linfoma, mieloma múltiple, enfermedad de Hodgkin o enfermedad maligna generalizada); trasplante de órganos o de médula ósea; tratamiento con agentes alquilantes, antimetabolitos o corticosteroides sistémicos; insuficiencia renal crónica, o síndrome nefrótico.

Los pacientes con mayor riesgo de infección neumocócica son los que tienen asplenia funcional o anatómica (por ejemplo, por enfermedad de células falciformes o por esplenectomía), porque en esas condiciones disminuye la eliminación de las bacterias encapsuladas de la sangre. Los niños con enfermedad de células falciformes o que han sido sometidos a esplenectomía están en mayor riesgo de infección neumocócica fulminante asociada con una elevada mortalidad.

Inmunogenicidad: Se ha comprobado que los polisacáridos capsulares neumocócicos purificados inducen la producción de anticuerpos, y que éstos previenen la enfermedad neumocócica. Los estudios clínicos han demostrado la capacidad inmunogénica de cada uno de los 23 tipos capsulares ensayados en vacunas polivalentes. En estudios con vacunas antineumocócicas de 12, 14 y 23 tipos capsulares hubo respuesta inmunológica tanto en niños de dos años o mayores como en adultos de todas las edades.

Las concentraciones protectoras de anticuerpos específicos contra los tipos capsulares se alcanzan generalmente tres semanas después de la vacunación. Los polisacáridos capsulares inducen la formación de anticuerpos principalmente por mecanismos independientes de las células T, debido a lo cual la respuesta de anticuerpos a la mayor parte de los tipos capsulares neumocócicos es generalmente escasa o inconstante en los niños menores de dos años, cuyos sistemas inmunológicos están aún inmaduros.

Eficacia: Se investigó la eficacia protectora de vacunas antineumocócicas con seis o doce polisacáridos capsulares en dos estudios controlados en trabajadores jóvenes y sanos de las minas de oro de Sudáfrica, en los cuales es alta la incidencia de la neumonía y de la bacteriemia neumocócicas. Se observó la incidencia de la neumonía neumocócica causada por cada tipo capsular desde dos semanas hasta aproximadamente un año después de la vacunación. En esos dos estudios, la eficacia protectora de las vacunas contra los tipos capsulares que contenían fue, respectivamente, de 76 y 92%.

En estudios similares realizados por Austrian y colabs. con vacunas antineumocócicas parecidas preparadas para el National Institute of Allergy and Infectious Diseases de Estados Unidos, las neumonías causadas por los tipos capsulares contenidos en las vacunas disminuyeron 79%, y la bacteriemia neumocócica por tipos específicos disminuyó 82%.

En un estudio prospectivo en Francia, la vacuna antineumocócica tuvo una eficacia de 77% para reducir la incidencia de la neumonía en personas internadas en asilos.

En Estados Unidos, dos ensayos controlados con distribución al azar realizados después de la aprobación de la vacuna en personas de edad avanzada o con padecimientos crónicos que recibieron una vacuna polivalente de polisacáridos no confirmaron la eficacia de ésta para prevenir la neumonía no bacteriémica. Sin embargo, es posible que esos dos estudios no hayan tenido la potencia estadística suficiente para detectar una diferencia en la incidencia de la neumonía neumocócica no bacteriémica confirmada por el laboratorio entre el grupo vacunado y el no vacunado.

En meta-análisis de nueve ensayos de la vacuna antineumocócica controlados con distribución al azar se llegó a la conclusión de que la vacuna es eficaz para reducir la incidencia de la neumonía neumocócica no bacteriémica en adultos en los grupos de riesgo bajo, pero no en los de riesgo alto. Es posible que esos estudios hayan estado limitados por la falta de pruebas específicas y sensibles para diagnosticar la neumonía neumocócica no bacteriémica. La vacuna de polisacáridos neumocócicos no es eficaz para prevenir la otitis media aguda y los trastornos comunes de las vías respiratorias superiores (como la sinusitis) en los niños.

Más recientemente, múltiples estudios de control de casos han mostrado que la vacuna antineumocócica es eficaz para prevenir la enfermedad neumocócica grave, con porcentajes de eficacia de 56 a 81% en las personas inmunocompetentes.

Sólo en un estudio de control de casos no se comprobó la eficacia de la vacuna contra la enfermedad bacteriémica, debido posiblemente a limitaciones de ese estudio, como el pequeño tamaño de la muestra y la incompleta determinación del estado de inmunización de los pacientes. Además, es posible que el grupo vacunado y el grupo testigo no hayan sido comparables en cuanto a la gravedad de sus trastornos médicos subyacentes, lo cual puede haber causado que se subestimara la eficacia de la vacuna.

Un estudio sobre la frecuencia de los serotipos, basado en el sistema de supervisión de neumococos de los Centers for Disease Control de Estados Unidos, demostró que la eficacia protectora global contra las infecciones invasoras causadas por los serotipos incluidos en la vacuna era de 57% en los niños mayores de seis años, de 65 a 84% en grupos específicos de pacientes (por ejemplo, con diabetes mellitus, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar crónica o asplenia anatómica), y de 75% en personas inmunocompetentes mayores de 65 años. No se pudo confirmar la eficacia de la vacuna en ciertos grupos de pacientes inmunocomprometidos, pero en ese estudio no fue posible reclutar suficientes pacientes no vacunados en cada uno de esos grupos. En un estudio anterior, los niños y adultos jóvenes (de 2 a 25 años de edad) con enfermedad de células falciformes o asplenia congénita o quirúrgica que fueron vacunados tuvieron una incidencia significativamente menor de bacteriemia neumocócica que los que no fueron vacunados.

Duración de la inmunidad: Después de la vacunación antineumocócica, las concentraciones de anticuerpos específicos contra los distintos serotipos disminuyen al cabo de 5 a 10 años. Esa disminución puede ser más rápida en algunos grupos (por ejemplo, los niños). Los datos limitados que se han publicado sugieren que las concentraciones de anticuerpos también pueden disminuir más rápidamente en las personas mayores de 60 años. Según el Comité Consultivo sobre Prácticas de Inmunización de Estados Unidos, estos datos indican que posiblemente sea necesaria la revacunación para proporcionar una protección continua (ver Indicaciones terapeúticas, apartado de Revacunación).

Los resultados de un estudio epidemiológico sugieren que la vacunación puede proporcionar protección por lo menos durante nueve años después de la administración inicial. Se han reportado disminuciones de los estimados de eficacia a medida que aumenta el intervalo desde la vacunación, particularmente en las personas de edad muy avanzada (? 85 años).

Contraindicaciones:

• Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la vacuna.
• Se debe tener a la mano epinefrina inyectable (1:1,000), por si se presenta una reacción anafilactoide aguda a cualquiera de los componentes de la vacuna.

Precauciones generales:

Si se aplica la vacuna a personas que están recibiendo tratamiento inmunosupresor, es posible que no se obtenga la respuesta inmunológica esperada y pueden disminuir las respuestas futuras a los antígenos neumocócicos (ver Indicaciones terapeúticas, apartado de Momento de la vacunación.)

La administración intradérmica puede causar reacciones locales intensas.

Se debe tener precaución e impartir la atención adecuada al administrar PULMOVAX^*† a personas con trastornos importantes de la función cardiovascular y/o pulmonar, en las que una reacción sistémica representaría un riesgo considerable.

Cualquier enfermedad respiratoria febril o infección activa es razón suficiente para posponer la aplicación de PULMOVAX^*†, excepto cuando en opinión del médico ese retardo implique un riesgo aún mayor.

En los pacientes que necesitan profilaxis con penicilina u otro antibiótico contra la infección neumocócica no se debe interrumpir esa profilaxis tras la vacunación con PULMOVAX^*†.

Empleo en niños: Los niños menores de dos años responden poco a los tipos capsulares de PULMOVAX^*† que con más frecuencia les causan enfermedad neumocócica, y no se han determinado la seguridad y la eficacia de PULMOVAX^*† en ellos. Por lo tanto, no se recomienda emplear PULMOVAX^*† en ese grupo de edad.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lact

Embarazo: No se sabe si PULMOVAX^*† puede causar daños al feto si se administra a una mujer embarazada, o si puede afectar la capacidad de reproducción. Sólo se debe aplicar PULMOVAX^*† a mujeres embarazadas si es claramente necesario.

Madres lactantes: No se sabe si esta vacuna es excretada con la leche humana, por lo que se debe tener precaución cuando se administre PULMOVAX^*† a una mujer que esté amamantando.

Reacciones secundarias y adversas:

En los ensayos clínicos y después de la salida de PULMOVAX^*† al mercado se han reportado las reacciones adversas siguientes:

Reacciones adversas más frecuentes reportadas en los ensayos clínicos:

• Fiebre (? 38.8°C) y reacciones locales en el sitio de la inyección (adolorimiento, eritema, aumento de la temperatura local, hinchazón e induración). Muy rara vez se ha reportado como reacción celulitis. Esos casos reportados después de la comercialización se mostraron al poco tiempo de la vacuna y fueron de naturaleza transitoria.

Otras reacciones adversas reportadas en los ensayos clínicos y después de la salida al mercado incluyen:

• Generales: Celulitis, astenia, fiebre (> 38.8°C), malestar general.
• Sistema digestivo: Náusea, vómito.
• Hematológicas/linfáticas: Linfadenitis, trombocitopenia en pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática, anemia hemolítica en pacientes que han tenido otros trastornos hematológicos.
• De hipersensibilidad: Reacciones anafilactoides, enfermedad del suero.
• Musculoesqueléticas: Artralgia, artritis, mialgia.
• Neurológicas: Cefalea, parestesias, radiculopatía, síndrome de Guillain-Barré.
• Cutáneas: Erupción, urticaria.

Interacciones medicamentosas y de otro genero:

Hasta el momento, no se han detectado y/o reportado interacciones medicamentosas y de otro género atribuibles a la administración de PULMOVAX^*† (ver Indicaciones terapéuticas, apartado de Momento de la vacunación).

Alteraciones en los resultados de pruebas de labor

Hasta el momento, no se han detectado y/o reportado alteraciones en los resultados de las pruebas de laboratorio atribuibles a la administración de PULMOVAX*†.

Precauciones en relacion con efectos de carcinogen

Hasta el momento, no se han reportado efectos carcinogénicos, mutagénicos, teratogénicos o sobre la fertilidad atribuibles al uso de PULMOVAX^*†.

Dosis y via de administracion:

No se inyecte por vía intravenosa ni intradérmica.

Los productos para administración parenteral se deben examinar antes de inyectarlos, en busca de partículas o cambios de color. PULMOVAX^*† es una solución transparente e incolora.

Aspírese 0.5 ml del frasco con una jeringa y una aguja estériles sin conservadores, antisépticos ni detergentes.

Adminístrese una dosis única de 0.5 ml de PULMOVAX^*† por vía subcutánea o intramuscular (de preferencia en el músculo deltoides o en el tercio medio de la cara externa del muslo), con las precauciones adecuadas para evitar la inyección intravascular.

Es importante usar una jeringa y una aguja estériles distintas para cada paciente, para evitar la transmisión de agentes infecciosos de una persona a otra.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACION O INGESTA ACCIDENTAL:

No se han realizado estudios sobre la posible sobredosificación con PULMOVAX^*†.

Presentaciones:

Consérvese la vacuna entre 2 y 8°C. La vacuna se usa directamente en la forma en que se presenta; no es necesario diluirla ni reconstituirla. Contiene 0.25% de fenol como conservador. Se debe desechar toda vacuna que haya sobrepasado la fecha de caducidad.

Recomendaciones sobre almacenamiento:

Caja con un frasco ámpula de una dosis de 0.5 ml.

Caja con diez fráscos ámpula de una dosis de 0.5 ml.

Leyendas de proteccion:

Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. Literatura exclusiva para médicos.

Laboratorio y direccion:

MERCK SHARP & DOHME DE MEXICO, S.A. de C.V.
Av. San Jerónimo Núm. 369 piso 8
Colonia Tizapán
01090 México, D.F.
IPC-PMV-I-092003
PULMOVAX^*† es marca registrada por Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N. J., U.S.A.

:

Reg. Núm. 90825, SSA
JEAR-04363102535/RM2004/IPPA