Nitroderm Tts Parche

NITRODERM TTS

PARCHE
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca

NOVARTIS FARMACEUTICA, S.A. de C.V.

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Denominacion generica:

Trinitrato de glicerilo (nitroglicerina).

Forma farmaceutica y formulacion:

Cada dispositivo contiene:

Trinitrato de glicerilo ……… 25 y 50 mg

Vehículo, csp ………………. parche

El parche 5 mg/24 horas (25 mg) y 10 mg/24 horas (50 mg).

Sistema plano y multilaminado diseñado para liberar nitroglicerina de forma continua a través de una membrana después de la aplicación sobre la piel. La membrana de liberación restringe la cantidad de principio activo que penetra en la piel extremadamente permeable. La sustancia activa penetra en la piel y queda directamente biodisponible en la circulación general en concentraciones relativamente constantes durante el período recomendado de aplicación.

El excedente de nitroglicerina en el depósito sirve de reserva y no es liberado durante el empleo normal. Después de 12 horas, por ejemplo, cada sistema ha liberado 10% de su contenido original de nitroglicerina. Puesto que la nitroglicerina es liberada desde el NITRODERM TTS* a una tasa constante por cm², la dosis administrada está en relación con el tamaño de la superficie de liberación de principio activo. La tasa nominal de cesión de nitroglicerina in vivo es de aproximadamente 20 a 25 ¿g/cm²/hora.

Indicaciones terapeuticas:

• Angina de pecho: Solo (monoterapia) o asociado con otros antianginosos (politerapia), como ?-bloqueadores y/o antagonistas del calcio.
• Insuficiencia cardiaca congestiva: Medicamento suplementario en los pacientes que no respondan adecuadamente a la terapéutica convencional con digital u otros fármacos inotrópicos positivos y diuréticos.
• Prevención de la flebitis y extravasación: Tratamiento profiláctico de la flebitis y de la extravasación resultante de un cateterismo venoso para la administración de líquidos y fármacos por vía intravenosa, cuando se espera que el tratamiento dure dos o más días.

Farmacocinetica y farmacodinamia en humanos:

Propiedades farmacocinéticas:Después de una sola aplicación de NITRODERM TTS*, las concentraciones plasmáticas de nitroglicerina alcanzan un nivel constante en el plazo de dos horas, que se mantiene durante el período de aplicación recomendado. Este valor es directamente proporcional al tamaño de la superficie de cesión del sistema. Se alcanzan las mismas concentraciones plasmáticas indiferentemente de si se aplica el sistema en la piel del brazo (entre el hombro y el codo), la pelvis o el tórax. El nivel plasmático desciende rápidamente después de haber retirado el parche. No se produce acumulación en caso de administración repetida de NITRODERM TTS*.

Nitroglicerina: La sustancia activa se metaboliza rápidamente en el hígado por una nitrato-reductasa orgánica dependiente del glutatión. Además, y lo que es probablemente más importante, los estudios in vitro han mostrado que en el eritrocito humano es un lugar de biotransformación de la nitroglicerina por un proceso enzimático dependiente del sulfhidrilo y por una interacción con la hemoglobina reducida. En los eritrocitos humanos la concentración de hemoglobina reducida parece desempeñar un papel importante en su actividad metabólica, por lo que se tendrá precaución en los casos de anemia. Se ha comprobado en los estudios con animales que los tejidos vasculares extrahepáticos (vena femoral, vena cava inferior, aorta) desempeñan probablemente un papel importante en el metabolismo de la nitroglicerina, hallazgo que es compatible con la elevada depuración sistémica de los nitratos orgánicos. Asimismo se ha demostrado in vitro que la biotransformación de la nitroglicerina se produce al mismo tiempo que la relajación de la musculatura lisa vascular, observación que concuerda con la hipótesis de que la biotransformación de la nitroglicerina participa en el mecanismo de la vasodilatación inducida por ésta.

Propiedades farmacodinámicas:

Grupo farmacoterapéutico: Vasodilatadores utilizados en enfermedades cardíacas.

La nitroglicerina relaja la musculatura lisa en todo el cuerpo. En el sistema vascular actúa principalmente sobre las venas sistémicas y secundariamente en las grandes arterias coronarias.

En la angina de pecho, el mecanismo fundamental de acción de la nitroglicerina se basa primariamente en un aumento de la capacidad venosa (acumulación de sangre en las venas) que da lugar a que disminuya el retorno de la sangre al corazón. Debido a este fenómeno, descienden la presión telediastólica en el ventrículo izquierdo (precarga) y, por tanto, el volumen de llenado, al igual que las necesidades de oxígeno por parte del miocardio en reposo y especialmente durante el esfuerzo, que se acompaña por una mejora de la capacidad de ejercicio en los pacientes con angina de pecho.

En la circulación arterial coronaria, la nitroglicerina dilata los vasos de conductancia extramural y los vasos de poca resistencia. Parece que este fármaco origina una redistribución del flujo coronario al subendocardio isquémico al dilatar selectivamente los grandes vasos epicardiacos. Es capaz de dilatar también las estenosis ateroscleróticas cuando el ateroma esté localizado excéntricamente. La nitroglicerina produce asimismo una relajación del vasospasmo espontáneo o inducido por la ergonovina.

La nitroglicerina tiene además un efecto dilatador, dependiente de la dosis, sobre el lecho vascular arteriolar, a consecuencia de lo cual decrecen la resistencia vascular sistémica (poscarga) y la tensión parietal sistólica en el ventrículo izquierdo, dando lugar a que disminuya el consumo de oxígeno por parte del miocardio.

Aunque los regímenes posológicos para la mayoría de los fármacos que se administran crónicamente están diseñados para conseguir concentraciones plasmáticas que sean continuamente mayores que la concentración eficaz mínima, tal estrategia es inadecuada probablemente para los nitratos orgánicos. Algunos ensayos clínicos bien controlados que empleaban pruebas de la tolerancia al esfuerzo han mostrado que la eficacia se mantiene cuando los dispositivos están adheridos continuamente. Sin embargo, la mayoría de tales ensayos controlados han revelado que se desarrolla tolerancia (es decir, atenuación del efecto determinada mediante pruebas de esfuerzo) desde el primer día. Como era de esperar según las bases farmacológicas, la tolerancia también se ha observado con dosis transdérmicas altas incluso superiores a 4 mg/hora.

La eficacia de los nitratos orgánicos se restablece después de un intervalo exento de administración. No se ha definido cuál es el intervalo más corto exento de fármaco que sea suficiente para restaurar la respuesta. Se sabe que los intervalos de 8 a 12 horas bastan para restablecer la respuesta, pero los intervalos más breves no se han estudiado completamente. Cuando se administra en régimen intermitente, las dosis de NITRODERM TTS* que liberan 0.4 a 0.8 mg/hora (20 a 40 cm²) aumentan la capacidad de esfuerzo durante 8 a 12 horas.

Los datos de los ensayos clínicos controlados sugieren que el empleo intermitente de nitratos puede estar relacionado con un descenso de la tolerancia al esfuerzo, en comparación con el placebo, durante la última parte del intervalo exento de nitratos; se desconoce la relevancia clínica de esta observación.

En la insuficiencia cardiaca crónica, el efecto dilatador venoso de la nitroglicerina reduce la presión aumentada de llenado en el ventrículo izquierdo, pero permanece invariable o sólo se eleva ligeramente el volumen-minuto cardiaco. Los efectos favorables de la nitroglicerina en esta indicación se limitan a la insuficiencia cardiaca grave con síntomas predominantes de estasis pulmonar venosa a consecuencia de un marcado incremento de la presión de llenado en el ventrículo izquierdo. Si se desea elevar el volumen sistólico, se recomienda el tratamiento asociado con un vasodilatador arterial, como la hidralazina.

Contraindicaciones:

• Hipersensibilidad conocida a la nitroglicerina y a nitratos orgánicos afines o a cualquier excipiente de NITRODERM TTS*.
• Insuficiencia circulatoria aguda asociada con hipotensión acusada (shock).
• Padecimientos que se acompañan de presión intracraneal elevada.
• Insuficiencia miocárdica por causa de obstrucción mecánica, como en la estenosis aórtica o mitral o en la pericarditis constrictiva.
• Esta contraindicado el uso concomitante de NITRODERM TTS* con inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo 5 (PDE5) tales como el sildenafil, dado que los inhibidores de la PDE5 pueden amplificar los efectos vasodilatadores de NITRODERM TTS* y producir una grave hipotensión.

Precauciones generales:

Advertencias:Al igual de lo que sucede con otros preparados nitrados, cuando se sustituyen los nitratos de acción prolongada por otra forma de medicación, se debe suspender la administración de nitroglicerina de forma gradual y superpuesta al tratamiento iniciado.

Antes de efectuar la cardioversión o desfibrilación eléctrica y de aplicar diatermia se debe retirar el parche de NITRODERM TTS*.

En caso de infarto de miocardio reciente o de insuficiencia cardiaca aguda, el tratamiento con NITRODERM TTS* se debe llevar a cabo bajo estricta vigilancia médica y monitorización hemodinámica.

Precauciones especiales para su empleo:

Hipoxemia: Se tendrá cuidado en los pacientes con hipoxemia arterial debida a anemia grave, ya que en tales sujetos está reducida la biotransformación de la nitroglicerina.

De modo similar, se debe tener precaución en los pacientes con hipoxemia y desequilibrio ventilación-perfusión a causa de una afección pulmonar o insuficiencia cardiaca isquémica. Los pacientes con angina de pecho, infarto de miocardio o isquemia cerebral suelen presentar anormalidades en las vías respiratorias menores (especialmente hipoxias alveolares). En tales circunstancias se produce una vasoconstricción pulmonar para desplazar la perfusión de las zonas de hipoxia alveolar hacia regiones mejor ventiladas de los pulmones. Por ser un vasodilatador potente, la nitroglicerina podría revocar dicha vasoconstricción protectora, dando lugar a un incremento de la perfusión de las zonas escasamente ventiladas, a un empeoramiento del desequilibrio ventilación-perfusión y a un descenso suplementario de la presión arterial parcial de oxígeno.

Miocardiopatía hipertrófica: La nitroterapia puede agravar la angina causada por miocardiopatía hipertrófica.

Angina inestable: En los periodos en los que no se utiliza el parche es posible que aumente la frecuencia de angina. En tales casos es conveniente administrar un tratamiento antianginoso concomitante.

Tolerancia a la nitroglicerina sublingual: En cuanto aparezca tolerancia a los dispositivos de nitroglicerina, puede ser que disminuya parcialmente el efecto de la nitroglicerina sublingual sobre la tolerancia al esfuerzo.

Uso de NITRODERM TTS* 5 en la prevención de la flebitis: Se ha de examinar de forma periódica la zona de infusión. Si se desarrolla flebitis, ésta se debe tratar en consecuencia.

Efectos sobre la capacidad de conducir o manejar maquinaria: NITRODERM TTS*, puede disminuir la capacidad de reacción del paciente particularmente al principio del tratamiento, por ejemplo en el manejo de vehículos o maquinaria.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lact

Como en todo tratamiento medicamentoso, NITRODERM TTS* se empleará con precaución durante la gestación, especialmente en el primer trimestre.

Se desconoce si la sustancia activa pasa a la leche materna. Se evaluarán los beneficios para la madre frente a los riesgos para el producto.

Reacciones secundarias y adversas:

Las reacciones adversas se han ordenado por orden de frecuencia, de acuerdo con la siguiente convención: Muy frecuentes (? 1/10); frecuentes (? 1/100, < 1/10); infrecuentes (? 1/1000, < 1/100); raras (? 1/10,000, < 1/1000); muy raras (< 1/10,000) incluidos los informes aislados.

Trastornos del sistema nervioso:

• Frecuente: Cefalea.
• Muy rara: Mareo.

Trastornos cardíacos:

• Rara: Taquicardia.

Trastornos vasculares:

• Rara: Hipotensión postural, rubor o sofoco.

Trastornos gastrointestinales:

• Muy frecuente: Náusea, vómitos.

Trastornos de la piel y de los tejidos subcutáneos:

• Infrecuente: Dermatitis de contacto.

Trastornos generales y afecciones en el sitio de la administración:

• Infrecuente: Eritema, prurito, ardor, irritación.

Pruebas complementarias:

• Rara: Aumento de la frecuencia cardiaca.

Al igual que sucede con otros nitroderivados, NITRODERM TTS* puede causar a menudo cefaleas, que son debidas a la vasodilatación cerebral y dependen de la dosis. Tales cefaleas suelen remitir a los pocos días aunque se prosiga la medicación. Se tendrá en cuenta la posibilidad de que se produzcan cefaleas persistentes durante la terapéutica intermitente. Si constituyen un problema, se tratarán con analgésicos suaves. Cuando las cefaleas no respondan al tratamiento, se reducirá la dosificación de la nitroglicerina o se interrumpirá la terapéutica.

El ligero enrojecimiento cutáneo que queda tras retirar el dispositivo suele desaparecer a las pocas horas. Se cambiará regularmente el lugar de aplicación para prevenir la irritación local.

El ligero incremento reflejo de la frecuencia cardiaca se evita, dado el caso, mediante la asociación con un ?-bloqueador.

Interacciones medicamentosas y de otro genero:

El tratamiento concomitante con otros vasodilatadores (como el sildenafil, un inhibidor de la PDE 5), antagonistas del calcio, inhibidores de la ECA, ?-bloqueadores, diuréticos, antihipertensivos, antidepresivos tricíclicos y neurolépticos, así como el consumo de bebidas alcohólicas, puede reforzar el efecto hipotensor del NITRODERM TTS*. Es posible que la administración simultánea de NITRODERM TTS* y la dihidroergotamina aumente la biodisponibilidad de ésta. Se prestará atención especial a esta cuestión en los pacientes con arteriopatía coronaria, ya que la dihidroergotamina antagoniza el efecto de la nitroglicerina y puede causar vasoconstricción coronaria.

No se debe excluir la posibilidad de que la toma de ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroides disminuya quizá la respuesta terapéutica al NITRODERM TTS*.

Alteraciones en los resultados de pruebas de labor

No se han reportado a la fecha.

Precauciones en relacion con efectos de carcinogen

Mutagenicidad: Los estudios realizados con trinitroglicerina no han aportado pruebas de potencial mutagénico.

Carcinogenia: Las ratas que recibieron dosis muy altas de nitroglicerina (363 mg/kg/día en los machos y 434 mg/kg/día en las hembras) durante 2 años presentaron carcinomas hepatocelulares y tumores intersticiales de los testículos. Los ratones que recibieron dosis de 1,022 mg/kg/día (machos) ó 1,058 mg/kg/día (hembras) y las ratas a las que se dieron 31.5 mg/kg/día (machos) ó 38.1 mg/kg/día (hembras) en el mismo período de tiempo no mostraron tumores relacionados con el tratamiento.

Toxicidad en la reproducción: La trinitroglicerina careció de potencial teratogénico en las ratas.

Dosis y via de administracion:

Vía de administración: Cutánea.

Dosis y modo de empleo:

Regla en general: NITRODERM TTS* no es adecuado para el alivio inmediato de los ataques agudos de angina de pecho; si éstos se producen, se recurrirá a los preparados de nitratos de acción rápida.

La respuesta a los preparados con nitratos varía de un paciente a otro; por lo que se prescribirá la dosis mínima eficaz. Se cambiará regularmente el lugar de aplicación para prevenir la irritación local. En general, durante la administración sostenida o frecuente de nitratos orgánicos de acción prolongada, como NITRODERM TTS* y otros sistemas transdérmicos, se desarrolla una tolerancia o atenuación del efecto terapéutico. Para evitar dicha tolerancia, se recomienda no aplicar el parche por un período de 8 a 12 horas al día, período que en general coincide con la noche. Los estudios clínicos han indicado que, en la mayoría de los pacientes, la administración intermitente es más eficaz que la continua. La aplicación continua de NITRODERM TTS* puede ser adecuada para los pacientes cuya respuesta clínica a largo plazo se puede evaluar con certitud.

Angina de pecho: El tratamiento se iniciará con un NITRODERM TTS* de 25 mg al día. Según la respuesta clínica, la dosis diaria se puede aumentar hasta:

• 1 parches de NITRODERM TTS* de 50 mg o 2 parches de 25 mg (dosis normal de mantenimiento).

Insuficiencia cardiaca congestiva: Se recomienda comenzar la medicación en el hospital y controlar el estado hemodinámico del paciente; la terapéutica deberá proseguirse en el hospital hasta que se haya establecido la dosis de sostenimiento necesaria. La dosis óptima se determinará teniendo en cuenta la respuesta clínica, la aparición de efectos secundarios y el control cuidadoso de los signos de sobredosificación, como caída de la tensión arterial y taquicardia.

Prevención de la flebitis y extravasación: Se debe aplicar un parche de NITRODERM TTS* de 25 mg cerca del sitio de la canulación intravenosa, o en un sitio distal, cuando se punciona vena. Es recomendable reponer el NITRODERM TTS* diariamente. Sin embargo, en un estudio el sistema se reemplazo cada 3 ó 4 días y el efecto se mantuvo. El tratamiento con el NITRODERM TTS* debe ser eliminado una vez que la terapia intravenosa se termine.

Uso en ancianos: No hay disponible información específica en pacientes ancianos, sin embargo, no hay evidencia que sugiera el ajuste de las dosis en estos pacientes.

Uso en niños:Como no hay información suficiente del efecto de NITRODERM TTS* en niños, no es recomendable su uso en estos pacientes.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACION O INGESTA ACCIDENTAL:

Sobredosis:

Signos: Las dosis altas de nitroglicerina pueden provocar hipotensión grave y taquicardia refleja o colapso y síncope. También se ha comunicado la aparición de metahemoglobinemia por sobredosis accidental de nitroglicerina. No obstante, la membrana de control que posee NITRODERM TTS* reduce la probabilidad de sobredosis.

Tratamiento: El efecto del nitrato orgánico que contiene NITRODERM TTS* puede terminarse rápidamente retirando el(los) dispositivo(s). La hipotensión o el colapso que puedan manifestarse se tratan elevando las piernas del paciente y vendándolas si fuera necesario.

Presentaciones:

Caja con 10 parches de 5, 10 y 15 mg.

Recomendaciones sobre almacenamiento:

Consérvese a temperatura ambiente a no más de 25°C.

Leyendas de proteccion:

Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. Se eliminará con precaución, dado que el parche contiene aún cierta cantidad de nitroglicerina después de usado. Léase instructivo anexo. Literatura exclusiva para médicos.

“Para mayor información comuníquese al Centro de Atención a Clientes de Novartis Farmacéutica S.A. de C.V., Calzada de Tlalpan No. 1779 Col. San Diego Churubusco, Coyoacán, C.P. 04120, teléfono 54 20 86 85, en el Interior de la República 01 800 718 54 59”.

Laboratorio y direccion:

Importado y distribuido en México por: NOVARTIS FARMACEUTICA, S.A. de C.V.
Calzada de Tlalpan 1779
Colonia San Diego Churubusco
04120 México, D.F.
Hecho en Suiza por:
Novartis Pharma AG
Basilea, Suiza
* Marca registrada

:

Reg. Núm. 110M83, SSA
EEAR 05330020510289/RM2005/IPPA