Isoket Solucion Inyectable

ISOKET

SOLUCION INYECTABLE
Tratamiento de la angina de pecho

ABBOTT LABORATORIES DE MEXICO, S.A. de C.V.

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Denominacion generica:

Dinitrato de isosorbida.

Forma farmaceutica y formulacion:

Cada 100 ml contienen:

Dinitrato de isosorbida …… 100 mg

Vehiculo, cbp ……………… 100 ml

Indicaciones terapeuticas:

• Angina de pecho severa (por ejemplo, angina inestable o vasoespástica).
• Infarto agudo del miocardio.
• Insuficiencia ventricular izquierda aguda.
• Para facilitar o prolongar los procedimientos de revascularización y para prevenir o aliviar el espasmo coronario durante la angioplastía coronaria percutánea transluminal.

Farmacocinetica y farmacodinamia en humanos:

Farmacocinética: La vida media de dinitrato de isosorbida (ISDN) infundido intravenosamente es de 10 min, ISDN se metaboliza a isosorbida 2-mononitrato e isosorbida 5-mononitrato, mismos que tienen una vida media de 1.5 a 2 y de 4 a 6 h, respectivamente. Ambos metabolitos son farmacológicamente activos.

La biodisponibilidad de ISOKET solución se define como de 100%, como todos los fármacos administrados por vía intravenosa.

Farmacodinamia:ISDN causa una relajación del músculo liso vascular por lo que induce un efecto de vasodilatación.

Tanto las arterias como las venas periféricas se relajan con ISDN. El efecto sobre estas últimas promueve una acumulación venosa de sangre y disminución del retorno venoso hacia el corazón, por lo que se reducen la presión y el volumen diastólicos finales (precarga).

La acción sobre las arterias, y a dosis más elevadas en las arteriolas, reduce la resistencia sistémica vascular (poscarga). Esto a su vez reduce el trabajo cardiaco.

Los efectos sobre la precarga y la poscarga conducen a una reducción del consumo de oxígeno del corazón.

Más aún, ISDN causa una redistribución del flujo sanguíneo a las regiones subendocárdicas del corazón cuando la circulación coronaria está parcialmente ocluida por lesiones ateroscleróticas. Se cree que este último efecto es debido a una dilatación selectiva de los vasos coronarios principales. La dilatación de las arterias colaterales inducida por los nitratos puede mejorar la perfusión del miocardio afectado por la estenosis. Los nitratos también dilatan las estenosis excéntricas, de manera que pueden contrarrestar los posibles factores de constricción que actúan sobre el arco residual del músculo liso efector en el sitio del estrechamiento coronario. Adicionalmente, los nitratos pueden relajar los espasmos coronarios.

Los nitratos han mostrado que mejoran la hemodinamia durante el ejercicio y en reposo de pacientes que padecen de insuficiencia cardiaca congestiva. En este efecto benéfico se ven involucrados varios mecanismos incluyendo una mejoría de la regurgitación valvular (debido a la disminución de la dilatación ventricular) y a la reducción de la demanda de oxígeno del miocardio.

Al disminuir la demanda de oxígeno del miocardio y al incrementar el aporte de oxígeno, se puede reducir el daño miocárdico del área afectada. Por lo tanto, ISDN puede ser útil en pacientes selectos que padecieron un infarto del miocardio.

Los efectos sobre otros órganos y sistemas incluyen la relajación del músculo bronquial, los músculos de los tractos gastrointestinal, biliar y urinario. También se ha reportado la relajación del músculo liso uterino.

Mecanismo de acción: Como todos los nitratos orgánicos, ISDN actúa como un donador de óxido nítrico (ON). El ON causa relajación del músculo liso vascular vía la estimulación de la guanilil ciclasa y el incremento subsecuente de la concentración intracelular de monofosfato de guanosina cíclica (cGMP). Por lo que se estimula una proteína quinasa dependiente de cGMP, lo que resulta en una alteración de la fosforilación de varias proteínas en la célula del músculo liso. Esto eventualmente lleva a la desfosforilación de la cadena ligera de miosina y a la disminución de la contractilidad del músculo liso.

Contraindicaciones:

ISOKET IV 0.1% no debe utilizarse en casos de:

• Hipersensibilidad al ISDN, otros compuestos nitro o a cualesquiera de sus excipientes.
• Insuficiencia circulatoria aguda (choque, colapso).
• Choque cardiogénico (a menos que se mantenga una presión diastólica terminal suficiente por medio de las medidas apropiadas).
• Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva.
• Pericarditis constrictiva.
• Tamponade cardíaco.
• Hipotensión severa (presión sanguínea sistólica menor de 90 mmHg).
• No se deben utilizar los inhibidores de la fosfodiesterasa (por ejemplo, sildenafil) durante el tratamiento con nitratos (ver Interacciones medicamentosas y de otro género).

Precauciones generales:

ISOKET IV 0.1% deberá utilizarse únicamente con particular cuidado y bajo supervisión médica en los siguientes casos:

• Presiones de llenado bajo, por ejemplo, en infarto agudo del miocardio, función ventricular izquierda alterada (insuficiencia ventricular izquierda). Deberán evitarse las presiones sanguíneas sistólicas por debajo de 90 mmHg.
• Estenosis aórtica y/o mitral.
• Disfunción ortostática.
• Enfermedades asociadas con una presión intracraneana incrementada (sin embargo, hasta ahora, un mayor incremento de la presión intracraneana únicamente ha sido observada posterior a la administración de nitroglicerina IV a dosis elevadas).

Se ha descrito el desarrollo de tolerancia (disminución de la eficacia), así como la tolerancia cruzada hacia otros fármacos del tipo de los nitratos (disminución en el efecto en caso de tratamiento previo con otro fármaco nitrato). Para prevenir la disminución de, o pérdida del efecto, se deben evitar dosis elevadas continuas.

Los materiales hechos de polietileno (PE), polipropileno (PP) o politetrafluoretileno (PTFE) han probado ser adecuados para la infusión de ISOKET IV 0.1%. Sin embargo, la infusión con dispositivos de material hecho de cloruro de polivinil (PVC) o de poliuretano (PU) han mostrado que inducen una pérdida del ingrediente activo debido a la adsorción. Si se utilizan estos materiales, la dosis debe ajustarse para satisfacer las necesidades del paciente.

Debido al hecho que ISOKET IV 0.1% está sobresaturado con la sustancia activa, se puede llegar a observar la formación de depósitos de cristales cuando la solución de ISOKET IV 0.1% se utiliza de forma no diluida. Si se observa la presencia de cristales, es más seguro no utilizar la solución, aunque bajo condiciones normales, no se afecta la eficacia.

ISOKET IV 0.1% no debe ser utilizado en pacientes que han recibido recientemente inhibidores de fosfodiesterasa (por ejemplo, sildenafil).

Efectos sobre la capacidad para manejar y utilizar maquinaria:ISOKET IV 0.1% puede afectar la velocidad de reacción del paciente y, en cierto grado su habilidad para manejar u operar maquinaria. Este efecto se incrementa en combinación con el alcohol.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lact

No hay evidencia a partir de estudios en animales que sugieran efectos teratogénicos del dinitrato de isosorbida. Sin embargo, ISOKET IV 0.1% no debe ser utilizado durante el embarazo, a menos que exista una necesidad clara y únicamente bajo la supervisión del médico.

Se desconoce si el dinitrato de isosorbida se excreta por la leche materna. Debido a que muchos fármacos se excretan de esta manera, se debe tener precaución cuando se administre ISOKET IV 0.1% a una mujer en período de lactancia.

Reacciones secundarias y adversas:

Las frecuencias en los efectos adversos se definen como: muy comunes (? 1/10), comunes (? 1/100 < 1/10), poco comunes (? 1/1,000 < 1/100), raros (? 1/10,000 < 1/1,000) o muy raros (< 1/10,000).

Durante la administración de ISOKET IV 0.1 % se pudieron observar los siguientes efectos adversos:

Alteraciones cardíacas:

• Comunes: taquicardia refleja,
• Poco comunes: empeoramiento de los síntomas de angina de pecho.

Alteraciones gastrointestinales:

• Poco comunes: náusea, vómito,
• Muy raros: ácidez.

Alteraciones generales y condiciones en el sitio de administración:

• Comunes: sensación de debilidad.

Alteraciones del sistema nervioso:

• Muy comunes: dolor de cabeza,
• Comunes: sensación de cabeza ligera, mareo, somnolencia.

Alteraciones de la piel y del tejido subcutáneo:

• Poco comunes: reacciones alérgicas de la piel (por ejemplo, rash), bochornos, muy raro: angioedema, síndrome de Stevens-Johnson; en casos aislados: dermatitis exfoliativa.

Alteraciones vasculares:

• Comunes: hipotensión en posición de pie,
• Poco comunes: colapso (a veces acompañado por bradiarritmia y síncope).

Con los nitratos orgánicos se han reportado respuestas hipotensoras severas e incluyen náusea, vómito, debilidad, palidez y transpiración excesiva.

Recomendación: Durante el tratamiento con ISOKET IV 0.1%, pudiera llegar a presentarse hipoxemia temporal debido a una redistribución relativa del flujo sanguíneo en áreas alveolares hipoventiladas. Particularmente en pacientes con enfermedad arterial coronaria esto pudiera llevar a hipoxia miocárdica.

Interacciones medicamentosas y de otro genero:

La ingesta concomitante de otros fármacos con propiedades reductoras de la presión sanguínea, por ejemplo, ?-bloqueadores, antagonistas de los canales de calcio, vasodilatadores, etc. y/o alcohol puede potenciar el efecto hipotensor de ISOKET IV 0.1%. Esto también puede ocurrir con los neurolépticos y agentes antidepresivos tricíclicos.

El efecto reductor de la presión sanguínea de ISOKET IV 0.1% se verá incrementado si se utiliza en conjunto con inhibidores de la fosfodiesterasa (por ejemplo, sildenafil) el cual es utilizado para la disfunción eréctil (ver Precauciones generales y Contraindicaciones). Esto pudiera llevar a complicaciones cardiovasculares que pueden poner en peligro la vida. Por lo tanto, los pacientes que reciben tratamiento con ISOKET IV 0.1% no deben utilizar los inhibidores de la fosfodiesterasa (por ejemplo, sildenafil).

Hay reportes que sugieren que, cuando se administra concomitantemente ISOKET IV 0.1%, se puede incrementar el nivel sanguíneo de dihidroergotamina y su efecto hipertensor.

Alteraciones en los resultados de pruebas de labor

Hasta la fecha no se conocen.

Precauciones en relacion con efectos de carcinogen

Toxicidad aguda:Las investigaciones sobre toxicidad aguda han revelado que no hay riesgos particulares. Estudios en animales mostraron buena tolerabilidad local de la solución no diluida de ISOKET, en los humanos, se encontró que la tolerabilidad local era buena posterior a la administración tanto de la solución diluida como no diluida.

Toxicidad crónica: Estudios de toxicidad crónica en ratas y en perros revelaron efectos tóxicos tales como síntomas en SNC y un incremento del peso del hígado cuando ISDN fue administrado en dosis tan elevadas como 480 y 90 mg/kg de peso corporal al día, respectivamente.

Estudios sobre la reproducción: No hay evidencias obtenidas de estudios en animales que sugieran algún efecto teratogénico de ISDN.

Mutagenicidad:No hay evidencias de que se hayan encontrado efectos mutagénicos en varias pruebas llevadas al cabo tanto in vitro como in vivo.

Carcinogenicidad:Un estudio a largo plazo en ratas no proporcionó evidencia de carcinogenicidad.

Dosis y via de administracion:

La dosis debe ajustarse a las necesidades particulares del paciente por lo que se debe vigilar la respuesta de las variables clínicas y hemodinámicas.

Intravenoso:El tratamiento se inicia con una dosis de 1 a 2 mg/h; luego la dosis se puede ajustar a los requerimientos individuales. La dosis máxima no debe exceder de 8 a 10 mg/h.

Sin embargo, los pacientes que padecen de insuficiencia cardiaca pudieran requerir de dosis más elevadas; de hasta 10 mg/h y en casos individuales de hasta 50 mg/h.

Intracoronario:La dosis usual es de 1 mg administrado como una inyección en bolo, previo a inflar el balón. Las dosis posteriores se pueden administrar sin exceder 5 mg dentro de un período de 30 minutos.

Instrucciones para su uso/manejo:

Intravenoso: ISOKET IV 0.1% puede administrarse ya sea diluido en una infusión intravenosa continua por medio de una bomba de infusión automática, o no diluida utilizando una jeringa con bomba, en un ambiente hospitalario bajo monitoreo cardiovascular constante.

Dependiendo del tipo y severidad de la enfermedad, las evaluaciones usuales de seguimiento (síntomas, presión sanguínea, frecuencia cardiaca, orina) deberán llevarse a cabo utilizando mediciones hemodinámicas invasivas.

ISOKET IV 0.1% deberá diluirse bajo condiciones asépticas inmediatamente después de abrirse. La solución diluida debe utilizarse inmediatamente.

• Concentración 0.1 mg/ml (0.01%): 50 ml ISOKET IV 0.1% (½ frasco de 100 ml ó 5 ampolletas de 10 ml cada una) puede hacer hasta 500 ml de solución lista para usarse.
• Concentración 0.2 mg/ml (0.02%): 100 ml ISOKET IV 0.1% (1 frasco de 100 ml ó 10 ampolletas de 10 ml cada una) pueden hacer hasta 500 ml de solución lista para usarse.

ISOKET IV 0.1% también puede utilizarse sin diluir.

1 ml de esta solución contiene 1 mg de ISDN.

Intracoronario: ISOKET IV 0.1% (ver Dosis arriba).

Tabla de dosificación para soluciones diluidas*
0.1 mg de ISDN/ml (0.01%)		Dosis de infusión	0.2 mg de ISDN/ml (0.02%)
Velocidad de infusión			Velocidad de infusión
µgotas/min ml/h	gotas/min	mg/h	µgotas/min ml/h	gotas/min
10	3 a 4	1	5	1 a 2
20	7	2	10	3
30	10	3	15	5
40	13	4	20	7
50	17	5	25	8
60	20	6	30	10
70	23	7	35	12
80	27	8	40	13
90	30	9	45	15
100	33	10	50	17

* Asegúrese de que en su dispositivo de infusión se cumplan las siguientes equivalencias: 1 ml = 60 microgotas pediátricas; 1 ml = 20 gotas estándar.

ISOKET IV 0.1% es compatible con todas las soluciones de infusión que usualmente se utilizan en hospitales, tales como: solución fisiológica ó salina, solución glucosada 5 a 30%, solución de Ringer, solución que contenga albúmina.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACION O INGESTA ACCIDENTAL:

Experiencia en animales:En ratones, se observó que la dosis única letalmente significativa por vía intravenosa (DL50) fue de 33,4 mg/kg.

Experiencia en humanos:

Síntomas: Caída de la presión sanguínea ? 90 mmHg, palidez, sudoración, pulso débil, taquicardia, sensación de ligereza de cabeza en posición de pie, dolor de cabeza, debilidad, mareo, náusea, vómito y diarrea.

En pacientes que recibieron otros nitratos orgánicos, se ha reportado presencia de metahemoglobinemia. Durante la biotransformación del dinitrato de isosorbida se liberan iones de nitritos, los cuales pueden inducir metahemoglobinemia y cianosis con taquipnea, ansiedad, pérdida de la conciencia y paro cardíaco subsecuente. No se puede excluir que una sobredosis de dinitrato de isosorbida puede causar esta reacción adversa.

En dosis muy elevadas la presión intracraneal puede aumentar. Esto puede llevar a síntomas cerebrales.

Procedimiento general:

• Suspender la administración del fármaco.
• Procedimientos generales en el evento de hipotensión relacionada con nitratos: — Los pacientes se deben mantener en posición horizontal con la cabeza ligeramente en desnivel hacia abajo y las piernas elevadas.
  — Proporcionar oxígeno.
  — Expandir el volumen plasmático (líquidos IV).
  — Tratamiento específico del choque (ingresar al paciente en la unidad de cuidados intensivos).
• Procedimiento especial: Elevar la presión sanguínea si ésta se encuentra muy baja.
• Administrar adicionalmente clorhidrato de norepinefrina o algún otro vasoconstrictor. Se sabe que el uso de epinefrina en estas condiciones puede causar más daño que beneficios.
• Tratamiento de la metahemoglobinemia.
  — Tratamiento de reducción a elegir ya sea vitamina C, azul de metileno o azul de toluidina.
  — Administrar oxígeno (en caso necesario).
  — Iniciar ventilación mecánica.
  — Hemodiálisis (en caso necesario).

Medidas de resucitación: En caso de signos de paro cardíaco y circulatorio, iniciar inmediatamente las acciones necesarias de reanimación.

Presentaciones:

Frasco con 100 mg/100 ml.

Caja con 1, 5 y 10 ampolletas con 10 ml.

Recomendaciones sobre almacenamiento:

Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C, en lugar seco.

Leyendas de proteccion:

Este medicamento es de empleo delicado. Literatura exclusiva para médicos. No se deje al alcance de los niños. Su venta requiere receta médica. El empleo de este medicamento durante el embarazo y la lactancia queda bajo la responsabilidad del médico.

Laboratorio y direccion:

ABBOTT LABORATORIES DE MEXICO, S.A. de C.V.
Av. Coyoacán 1622
Colonia Del Valle
03100 México, D.F.

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Reg. Núm. 230M91, SSA IV
GEAR-07350122070012/RM2007/IPPA