Cryobutol Solucion Inyectable

Para qué sirve Cryobutol Solucion Inyectable , efectos secundarios y cómo tomar el medicamento.

Advertencia! la información que ofrecemos es orientativa y no sustituye en ningún caso la de su médico u otro profesional de la salud..

CRYOBUTOL

SOLUCION INYECTABLE
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca

CRYOPHARMA, S.A. de C.V., LABORATORIOS

Denominacion generica:

Dobutamina.

Forma farmaceutica y formulacion:

Cada frasco ámpula contiene:

Clorhidrato de dobutamina
equivalente a …………. 250 mg
de dobutamina

Vehículo, cbp

Indicaciones terapeuticas:

CRYOBUTOL esta indicado cuando se necesita sostén inotrópico para el tratamiento de pacientes en estados de hipoperfusión en vías circulatorias.

CRYOBUTOL también esta indicado cuando se requiere sostén inotrópico para el tratamiento de pacientes en quienes la presión de llenado ventricular, anormalmente alta, presenta riesgo de congestión y edema pulmonar. Los procesos que pueden precipitar tales situaciones incluyen los siguientes estados de hipoperfusión:

De origen cardiaco: 1.- Insuficiencia cardiaca aguda: a) Infarto agudo del miocardio; b) Choque cardiogénico; c) Consecutiva a cirugía cardíaca; d) Descripción de la contractilidad cardíaca, como la que se presenta en el bloqueo farmacológico excesivo de los receptores ?-adrenérgicos 2.- Insuficiencia cardíaca crónica: a) Descompensación aguda de la insuficiencia cardiaca congestiva crónica; b) Sostén inotrópico temporal en la insuficiencia cardiaca congestiva crónica avanzada, c) como coadyuvante en el tratamiento con medicamentos inotrópicos orales convencionales, vasodilatadores sistémicos y diuréticos.

De origen no cardiaco: Estados de hipoperfusión aguda secundarios a traumatismos, cirugía, sepsis o hipovolemia cuando la presión arterial media es mayor de 70 mmHg y la presión arterial pulmonar oclusiva es de 18 mmHg o mayor, con respuesta inadecuada a la repleción de volumen y presión de llenado ventricular elevada. CRYOBUTOL también se emplea en casos de gasto cardiaco bajo secundarios a ventilación mecánica con presión positiva postrespiratoria. CRYOBUTOL puede usarse como sustituto del ejercicio físico en las pruebas de estrés (esfuerzo) para el diagnóstico de insuficiencia coronaria. Cuando se use CRYOBUTOL con este propósito, así como cuando se emplea ejercicio físico para las pruebas de estrés, los pacientes deben ser informados acerca de los posibles riesgos que presentan las pruebas. Además, los pacientes deben ser sometidos a la misma estrecha vigilancia que es obligatoria en las pruebas estándar de tolerancia al ejercicio físico, incluso registro electrocardiográfico continuo.

Uso en pediatría: Se ha administrado CRYOBUTOL a niños con estados de hipoperfusión con gasto bajo provocados por insuficiencia cardiaca descompensada cirugía de corazón y choque cardiógeno y séptico. Algunos de los efectos hemodinámicos de CRYOBUTOL pueden ser cuantitativa o cualitativamente diferentes en niños en comparación con adultos. Parece ser que el aumento de frecuencia cardiaca y de presión pulmonar en cuña no disminuye en niños como lo hace en adultos, o incluso puede aumentar, especialmente en niños menores de un año. En consecuencia, es preciso controlar estrechamente el uso de CRYOBUTOL en niños, teniendo en cuenta estas características farmacodinámicas.

Farmacocinetica y farmacodinamia en humanos:

Farmacodinamia: CRYOBUTOL es un medicamento inotrópico de acción directa cuya actividad principal es la estimulación de los receptores adrenérgicos cardiacos; los efectos cronotópicos, hipertensivos, arritmogénicos y vasodilatadores que produce son comparativamente leves. En contraste con la dopamina, no produce liberación de norepinefrina y su acción no depende de las reservas de norepinefrina en el corazón. En los estudios efectuados en animales, CRYOBUTOL produce menos taquicardia y menos disminución de la resistencia vascular periférica que el isoproterenol a dosis con efecto inotrópico equivalente. En los seres humanos, CRYOBUTOL aumenta el volumen, latido y el gasto cardiaco y disminuye la presión de llenado ventricualr y las resistencias vasculares pulmonar y sistemática. La curva de función ventricular se desvía hacia arriba y hacia la izquierda reflejando mayor contractilidad del miocardio. La frecuencia cardiaca no aumenta de manera significativa cuando se administra la dosis usual de CRYOBUTOL; sin embargo dosis altas (generalmente mayores de 10 mg/kg/minuto) pueden producir taquicardia significativa. La administración de CRYOBUTOL, por lo general no cambia significativamente la presión arterial porque el efecto de aumentar el gasto cardiaco es contrarrestado por la disminución concomitante en la resistencia vascular periférica. Se han recibido informes tanto de incrementos como de decrementos en la presión arterial. Los pacientes con hipertensión arterial preexistente, incluso aquellos con presión arterial normal en el momento de administrar CRYOBUTOL, parecen ser más susceptibles a desarrollar hipertensión. En animales, se ha demostrado que CRYOBUTOL disminuye la vasoconstricción hipóxica pulmonar. Esto puede ocasionar perfusión de áreas pobremente ventiladas, lo cual puede disminuir la saturación de oxígeno arterial en algunos pacientes, aunque en menor grado que con la dopamina o el isoproterenol. Debido al mayor gasto cardiaco en tales pacientes, por lo general el CRYOBUTOL aumenta el transporte de oxígeno.

CRYOBUTOL ha demostrado prevenir o revertir parcialmente la disminución en el gasto cardiaco que ocurre en los pacientes durante la ventilación mecánica con presión positiva postrespiratoria. CRYOBUTOL no actúa en los receptores de dopamina; por consiguiente, no dilata en forma selectiva los vasos renales o esplácnicos. CRYOBUTOL puede mejorar el flujo sanguíneo renal, la velocidad de filtración glomerular, el flujo urinario y la excreción de sodio mediante aumentos en el gasto cardiaco y vasodilatación no selectiva. CRYOBUTOL también ejerce efecto inotrópico en niños, pero la respuesta hemodinámica es algo diferente de la obtenida en adultos. Aunque el gasto cardíaco aumenta en los niños, hay una tendencia a que la resistencia vascular sistémica y la presión de llenado ventricular disminuyen menos y a que la frecuencia cardiaca y presión arterial aumentan más en los niños que en los adultos. La presión arterial pulmonar oclusiva puede aumentar durante la administración de CRYOBUTOL a niños de 12 meses de edad o más jóvenes. En estudios electrofisiológicos en seres humanos y en pacientes con fibrilación auricular se ha observado facilitación de la conducción auriculoventricular durante la administración de CRYOBUTOL. Al igual que todos los medicamentos inotrópicos, el CRYOBUTOL aumenta el consumo de oxígeno por el miocardio. Asimismo, CRYOBUTOL aumenta la circulación coronaria y suministro de oxígeno al miocardio. Los cambios en la demanda de oxígeno dependen de varios factores, incluso los siguientes: (a) cambio en el diámetro ventricular, el cual a su vez, determina el nivel de tensión parietal requerido para generar presión intraventricular durante la sístole; (b) cambios en la postcarga, generalmente en proporción con cambios en la presión sanguínea sistólica y (c) cambios en la frecuencia cardiaca. Cuando la administración de un medicamento inotrópico a pacientes con corazón dilatado insuficiente disminuye el diámetro ventricular, la demanda de oxígeno puede aumentar un poco o nada siempre y cuando la potscarga y la frecuencia cardiaca no aumenten significativamente. En general, CRYOBUTOL no ocasiona desequilibrio entre consumo y suministro de oxígeno en animales ni en seres humanos con cardiopatía. Los incrementos en el suministro de oxígeno a menudo han excedido el aumento en el consumo de oxígeno durante la administración de CRYOBUTOL, de modo que la saturación de oxígeno de la sangre del seno coronario aumenta. La extracción arteriovenosa de ácido láctico, empleada como indicador de metabolismo aerobio, por lo general se mantiene durante la administración de CRYOBUTOL. En algunos casos, la extracción de lactato por el miocardio ha disminuido. En unos cuantos pacientes, se ha observado producción neta de lactato, especialmente en relación con aumentos excesivos de frecuencia cardiaca y/o presión arterial durante la administración de CRYOBUTOL o cuando el clorhidrato de dobutamina se administró a pacientes que no tenían disfunción ventricular previamente. En los pacientes con angina de pecho que no presentan insuficiencia cardiaca, la administración de CRYOBUTOL ha simulado los efectos de ejercicio físico, aumentando la demanda de oxígeno por el miocardio en exceso del suministro de oxígeno coronario, produciendo de esta manera signos clínicos reversibles de isquemia del miocardio. Dichos signos han incluido dolor anginoso, depresión del segmento ST, defectos de perfusión en estudios de centelleo con talio y nuevos defectos de movimiento de la pared ventricular. El tamaño del infarto del miocardio y la incidencia y gravedad de las arritmias ventriculares no aumentaron en pacientes con infarto agudo del miocardio tratados con CRYOBUTOL durante 24 horas, en comparación con pacientes similares que no recibieron CRYOBUTOL. En animales, la administración de CRYOBUTOL poco después de la ligadura de las arterias coronarias redujo el tamaño del infarto, cuando fue comparado con grupos testigos que habían recibido solución salina o dopamina. En otros animales con infarto experimental que recibieron CRYOBUTOL a dosis que aumentaron tanto la frecuencia cardiaca como la contractilidad del miocardio se observaron signos electrocardiográficos de isquemia aumentada. Los estudios efectuados recientemente en animales sugieren que el deterioro funcional y el posible agrandamiento de las lesiones del miocardio experimentales durante la administración de medicamentos inotrópicos, incluso el CRYOBUTOL, están más relacionados con su efecto cronotrópico que con el efecto inotrópico positivo. Cuando se administró CRYOBUTOL a dosis que produjeron un efecto inotrópico significativo con aumento mínimo en la frecuencia cardiaca, no se observó evidencia alguna de aumento en la lesión del miocardio. La administración de CRYOBUTOL por menos de una hora en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva aumenta el gasto cardiaco y disminuye la presión arterial pulmonar oclusiva: sin embargo la mayoría hemodinámica no se acompaña de aumento de tolerancia al ejercicio. Por el contrario, la administración mas prolongada (hasta 72 horas) o administraciones que se repiten a intervalos regulares en el curso de varias semanas o meses, si aumenta la tolerancia al ejercicio y mejora el estado clínico. Esto es cierto a pesar de que la función ventricular en reposo no siempre aumenta. El mecanismo de la mejoría en la función ventricular después de la administración de CRYOBUTOL por venoclisis prolongada o intermitente no se ha aclarado. No obstante en estudios efectuados en seres humanos a quienes se administró CRYOBUTOL por periodos largos, se ha informado de alteraciones bioquímicas y estructurales en las mitocondrias que sugieren una explicación biológica de la mejoría persistente. CRYOBUTOL se ha empleado en combinación con dopamina. En general, dicha combinación no aumenta el gasto cardiaco más que la dosis equivalente de CRYOBUTOL administrado solo. Sin embargo, la concentración de CRYOBUTOL y dopamina: (a) aumenta la presión arterial sistemática lo cual sería beneficioso para los pacientes hipotensos: (b) aumenta el flujo sanguíneo renal, la excreción de sodio: y (c) previene el aumento en la presión de llenado ventricular que tiende a ocurrir con la dopamina administrada por si sola, con lo cual se reduce el riesgo de congestión pulmonar y edema, especialmente en pacientes con compromiso de la función ventricular izquierda. CRYOBUTOL también ha sido usado en combinación con otros vasodilatadores como la nitroglicerina y el nitroprusiato, especialmente en pacientes con isquemia cardiaca. Dicha combinación potencia el incremento en el gasto cardiaco y el decremento en la resistencia vascular sistemática y en la presión de llenado ventricular observados con cualquiera de los dos medicamentos administrados separadamente. La administración concomitante de CRYOBUTOL y un vasodilatador no altera el producto de la frecuencia cardiaca por presión arterial o lo hace en forma mínima. CRYOBUTOL es un agonista adrenérgico ?. Por consiguiente, sus efectos pueden ser contrarrestados por antagonistas de los receptores ?-adrénergicos. Durante el tratamiento con antagonistas ?, las dosis bajas de CRYOBUTOL pueden producir diferentes grados de actividad adrenérgica, como vasoconstricción. Como la interacción de CRYOBUTOL y de los antagonistas con los receptores ? reversibles, estas 2 claves de medicamentos compiten entre si de modo que dosis mayores de CRYOBUTOL contrarrestan en forma progresiva el efecto de antagonistas de los receptores ?-adrenérgicos.

Farmacocinética: La acción de CRYOBUTOL se inicia dentro de los primeros 2 minutos de su administración, pero pueden requerirse hasta 10 minutos para lograr concentraciones plasmáticas de equilibrio y efectos máximos con venoclisis administradas a cualquier velocidad. Las concentraciones plasmáticas de equilibrio están relacionadas linealmente con la velocidad de la venoclisis. Cuando la venoclisis se administra a una velocidad de 5 mcg/kg/minuto, la concentración plasmática es aproximadamente 10 ng/ml en promedio en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva. La depuración plasmática de CRYOBUTOL en los seres humanos es de 2.4 lt./minuto/m2, el volumen de distribución es alrededor de 20% del peso somático y el tiempo medio de eliminación plasmática es menos de 3 minutos. Las vías principales de disposición incluyen la metilación seguida de conjugación. Los metabolitos son eliminados por orina y bilis. En la orina humana, los productos principales de excreción incluyen conjugados de dobutamina y 3-o-metildobutamina. El derivado 3-o-metil es inactivo. Durante su administración continua y prolongada, se desarrolla tolerancia parcial al CRYOBUTOL que alcanza niveles de significancia estadística a partir de las 72 horas. Durante la administración constante de CRYOBUTOL, el incremento del gasto cardiaco a las 72 horas es más de 70% del obtenido a las 2 horas en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva. Este fenómeno puede deberse a una disminución en el número de receptores adrenérgicos ?. En estudios en animales, las alteraciónes de las concentraciones sinápticas de catecolaminas mediante el uso de reserpina o antidepresivos tricíclicos no se altera la acción de CRYOBUTOL. El clorhidrato de dobutamina actúa directamente y sus efectos no dependen de mecanismos presinápticos.

Contraindicaciones:

CRYOBUTOL está contraindicado en aquellos pacientes que han tenido manifestaciones de hipersensibilidad a la dobutamina.

Advertencias:

  • CRYOBUTOL puede producir aumento de la frecuencia cardiaca o de la presión arterial en especial la sistólica. La disminución de la dosis elimina de inmediato los efectos. Los pacientes con hipertensión pre-existente están más propensos a presentar respuesta presora más severa.
  • CRYOBUTOL facilita la conducción aurículoventricular, esto puede ocasionar que los pacientes con flutter o con fibrilación auricular desarrollen respuestas ventriculares rápidas.
  • CRYOBUTOL puede precipitar o exacerbar la actividad ventricular etópica, son raras las ocasiones en las que se han provocado taquicardias o fibrilaciones ventriculares.

En la mayoría de los pacientes con obstrucción mecánica que obstaculiza el llenado del flujo del ventrículo o ambos, los medicamentos inotrópicos, incluyendo CRYOBUTOL, no mejorarán la hemodinámica. La respuesta inotrópica puede ser inadecuada en pacientes que presenta destensibilidad ventricular marcadamente reducida, esto sucede en el taponamiento cardiaco, en la estenosis aórtica valvular y en la estenosis subaórtica e hipertrófica idiopática. En algunos pacientes se puede presentar efecto inotrópico benéfico si el corazón está dilatado o bajo efecto excesivo de antagonistas de los receptores adrenérgicos ?. En algunos casos se ha informado de reacciones que sugieren hipersensibilidad asociada con la administración de CRYOBUTOL, incluyendo exantema, fiebre, eosinofilia y broncospasmo.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lact

  • Es necesario el control riguroso de la frecuencia y el ritmo cardiacos, la presión arterial y la velocidad de la solución a través de venoclisis durante la administración de CRYOBUTOL de la misma manera que se hace con cualquier tipo de catacolamina parenteral. Se recomienda llevar control electrocardiográfico al inicio del tratamiento y hasta obtener una respuesta estable.
  • Es sumamente importante corregir con anterioridad la hipovolemia para iniciar el tratamiento con CRYOBUTOL.
  • La potencia activa de CRYOBUTOL puede ser disminuida si al paciente se le han administrado antagonistas de los receptores adrenérgicos ?. En este caso los efectos de CRYOBUTOL agonistas a sin oposición se pueden presentar, incluyendo la vasoconstricción periférica y la hipertensión, en cambio el bloqueo adrenérgico a puede hacer que los efectos ?1 y ?2 se manifiesten lo que puede provocar taquicardia y vasodilatación. En estudios de reproducción en ratas y en conejos no hubo indicio de algún deterioro de la fertilidad, daño al feto, ni efectos teratogénicos debido al CRYOBUTOL. Sin embargo no se debe usar CRYOBUTOL durante el embarazo a menos que los beneficios potenciales pesen más que los posibles riesgos al feto, ya que no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas y los estudios sobre reproducción en animales no siempre pronostican la respuesta en humanos.

Reacciones secundarias y adversas:

Aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de presión arterial y actividad ventricular ectópica: En varios pacientes se ha observado aumento de 10 a 22 mmHg de la presión arterial sistólica y aumento de la frecuencia cardiaca de 5 a 15 latidos por minuto, aproximadamente 5% de pacientes manifestaron aumento de latidos ventriculares prematuros durante la administración de CRYOBUTOL por venoclisis. Estos efectos en general estín íntimamente relacionados con la dosis.

Efectos de menor importancia por ser muy poco comunes: Se tiene información que de 1 a 3% de los pacientes sufren los siguientes efectos adversos: náuseas, dolor de cabeza, dolor anginoso, dolor no específico en el pecho, palpitaciones y disnea. No se ha tenido información de datos anormales en estudios bioquímicos ni hematológicos.

Interacciones medicamentosas y de otro genero:

No se ha presentado ningún caso clínico en que CRYOBUTOL administrado concurrentemente con otros medicamentos, incluyendo digitálicos, furosemida, expironolactona, nitroprociato, dinitrato de isosorbida, nitroglicerina, lidocaína, eparina, protamina, atropina, morfina, cloruro de potasio, ácido fólico y paracetamol.

Alteraciones en los resultados de pruebas de labor

No se han reportado alteraciones de pruebas de laboratorio.

Precauciones en relacion con efectos de carcinogen

No se han reportado efectos carcinogenéticos, mutagénicos o teratorgénicos.

Dosis y via de administracion:

Vía de administración: Venoclisis administración. CRYOBUTOL debe administrarse mediante infusión intravenosa contínua debido a su vida media breve. Se alcanza concentración plasmática estable de dobutamina al cabo de 10 minutos de iniciada la infusión a velocidad constante o al modificar la velocidad. En consecuencia, no se necesitan ni se recomiendan dosis de carga.

Dosis recomendadas: La velocidad de infusión necesaria para aumentar el gasto cardiaco es 2.5 a 10 mcg/kg/min en la mayoría de los pacientes. Con frecuencia se requiere dosis hasta 20 mcg/kg/min para alcanzar mejoría hemodinámica. En raras ocasiones se ha informado de la administración de dosis de hasta 40 mcg/kg/min. Es preciso ajustar la velocidad de administración y la duración del tratamiento de acuerdo con la respuesta del paciente, que se determina mediante los siguientes indicadores clínicos: parámetros hemodinámicos, tales como frecuencia y ritmo cardiaco, presión arterial y, siempre que sea posible, gasto cardiaco y mediciones de presión (ventricular de llenado, venosa central pulmonar, capilar en cuña y auricular izquierda), e indicios de congestión pulmonar y de perfusión de algún órgano (diuresis, temperatura de la piel y estado mental). Con frecuencia se aconseja que se disminuya la dosis de manera gradual en lugar de suspender bruscamente el tratamiento con CRYOBUTOL.

Dosificación: La mayoría de los informes sobre CRYOBUTOL expresan la dosificación en relación con la masa corporal como por ejemplo, mcg/kg/min. Esta práctica es útil para relacionar dosis de lactantes y niños con la dosis de adultos. En adultos, la masa corporal tiene poca influencia sobre el efecto de CRYOBUTOL; como la dosis del clorhidrato de dobutamina se debe titular en cada paciente, es fácil calcular la dosis en adultos con base en mg/min. La dosificación de CRYOBUTOL puede empezar en 100 ó 200 mg/min o incrementarse de manera gradual hasta 1000 ó 2000 mg/min o más dependiendo de la respuesta clínica y hemodinámica de cada paciente.

Reconstitución y estabilidad: Antes de administrar CRYOBUTOL, debe diluirse aun más a por lo menos 50 ml en un recipiente intravenoso con una de las siguientes soluciones intravenosas: solución de dextrosa al 5%; e solución de cloruro de sodio al 0.45%; solución de dextrosa al 5% e solución de cloruro de sodia al 0.9%; solución de dextrosa al 10%; **ISLYTC-M con solución de dextrosa al 5%; solución de Ringer con lactato; dextrosa al 5% en solución de Ringer con lactato de Normosol-M en D5-W; Osmitrol al 20% en agua para solución; solución de dextrosa al 0.9% o solución de lactato de sodio. Las soluciones intravenosas deben usarse dentro de las 24 horas siguientes a su preparación. Las soluciones que contienen CRYOBUTOL pueden exhibir un color rosado que aumenta con el tiempo. Dicho cambio de color se deba a una ligera oxidación del medicamento, pero no hay pérdida significativa de potencia dentro de los límites de estabilidad antes mencionados. Infusión con base en la concentración de CRYOBUTOL. La infusión que se requiere para administrar dosis específicas es función de la concentración de CRYOBUTOL. El cuadro adjunto proporciona una guía de la infusión (ml/kg/min) que se requiere para tres concentraciones de clorhidrato de dobutamina que se usan con frecuencia (250, 500 y 1000 mg/ml), con el objeto de administrar la dosis de medicamento.

Infusión
dosis del medicamento
(mg/kg/min)

250 mg/ml**
(ml/kg/min)

500 mg/ml*
(ml/kg/min)

1,000 mg/ml***
(ml/kg/min)

2.5

0.01

0.005

0.0025

5.0

0.02

0.010

0.0050

7.5

0.03

0.015

0.0075

10.0

0.04

0.020

0.0100

12.5

0.05

0.025

0.0125

15.0

0.06

0.030

0.0150

** 250 mg/lt., de diluyente.

* 500 mg/lt., o 250 mg/500 ml de diluyente.

*** 1 000 mg/lt., o 250 mg/250 ml.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACION O INGESTA ACCIDENTAL:

En caso de sobre dosis, se manifiesta por alteración excesiva de la presión arterial, taquicardia, actividad ventricular ectópica, se disminuye la velocidad de la administración o se suspende de manera temporal el uso de CRYOBUTOL hasta que se estabiliza la condición del paciente. Por lo general no se requieren medidas terapéuticas adicionales ya que la duración de CRYOBUTOL es breve.

Presentaciones:

Envase con frasco ámpula con 20 ml.

Recomendaciones sobre almacenamiento:

Manténgase en lugar fresco y seco.

Leyendas de proteccion:

Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños. Consérvese en lugar fresco y seco. No se administre durante el embarazo. Este medicamento es de empleo delicado. Dilúyase previamente. Evítese el uso con soluciones alcalinas. CBSS: Clave 615.

Bibliografía:

The Extra Pharmacopeia Martindale, 28th Ed., pág. 8.

Laboratorio y direccion:

LABORATORIOS CRYOPHARMA, S.A. de C.V.
Km. 22.5 Carretera Guadalajara-Morelia
45640 Tlajomulco de Zúñiga, Jalisco

:

Núm. 450M93, SSA
JEAR-25760/95/IPPA
Definiciones médicas / Glosario
  1. EDEMA, Es la tumefacción de los tejidos debido a un aumento del líquido existente en ellos y suele aparecer tras una lesión.
  2. PALPITACIONES, Este término significa que la persona percibe el latido de su corazón, lo que ocurre a menudo durante la quietud de la noche.
  3. SANGRE, El organismo contiene alrededor de 7 litros de sangre, compuesta en un 50% por plasma y en otro 50% por células.
  Medicamentos