INMUNOSUPRESORES y HIPERICO

EFECTO PREVISIBLE

Posible reducción de los niveles orgánicos de ciclosporina, sirolimus o tacrolimus pudiendo conducir a una reducción o
pérdida de la actividad terapéutica.

IMPORTANCIA CLÍNICA

La interacción ha sido constatada en términos farmacocinéticos y clínicos, habiéndose descrito una reducción en los
niveles séricos de los inmunosupresores. Los efectos clínicos han sido muy variables, pero en ocasiones se ha
producido rechazo al trasplante, normalmente en un período de 3-4 semanas. Aunque no existen notificaciones de
interacción con el sirolimus, éste se elimina de forma análoga a la ciclosporina y al tacrolimus, por lo que es de
esperar que se produzca esta interacción. Se recomienda que los pacientes en tratamiento con un inmunosupresor
eviten utilizar suplementos o medicamentos con hipérico, debido a la gran variabilidad que presentan estos productos
en su composición, fundamentalmente en hiperforina, lo que hace que sea totalmente impredecible conocer la magnitud
de la interacción. En caso de pacientes en tratamiento con hipérico, se recomienda suspender la administración, y
controlar los niveles plasmáticos del inmunosupresor al menos durante dos semanas. En caso de observarse niveles
plasmáticos inadecuados, se procederá a reajustar temporalmente la posología.

MECANISMO DE INTERACCIÓN

Aunque no está totalmente esclarecido, se ha observado in vitro que el hipérico es un inductor enzimático del citocromo
P450 (CYP3A4), por lo que podría aumentar el metabolismo de ciclosporina, tacrolimus o sirolimus, reduciendo sus
niveles plasmáticos. También podría intervenir el efecto inductor del hipérico sobre la glucoproteína P, que también
participa en la eliminación intestinal del inmunosupresor.

EVIDENCIAS CLÍNICAS

1. Se describen 35 pacientes trasplantados de riñón y 10 de hígado en los que la administración de hipérico daba lugar a
una reducción del 30-64% de los niveles plasmáticos de ciclosporina. Dos de estos pacientes experimentaron rechazo
al órgano. 2. En un ensayo abierto sobre 11 pacientes trasplantados de riñón tratados con ciclosporina A, se estudió
el efecto de una dosis de 600 mg/día de un extracto de hipérico. Tras dos semanas de tratamiento se apreció una
disminución del AUC y de la Cmax de ciclosporina del 46% y 42% respectivamente. Las dosis de ciclosporina se
tuvieron que aumentar desde 2,7 mg/kg/día a 4,2 mg/kg/día. 3. Se describe el caso de una paciente trasplantada de
riñón, en tratamiento estable con ciclosporina A durante 10 años. Al comenzar un tratamiento con un extracto de
hipérico se apreció una reducción de las concentraciones plasmáticas medias de 210 ng/ml a 81,1 ng/ml. Al suspender
el hipérico los niveles de ciclosporina aumentaron a 149,8 ng/ml. 4. Un paciente de 63 años trasplantado de hígado y
tratado durante 14 meses con ciclosporina A desarrolló rechazo agudo al órgano dos semanas después de comenzar a
tomar un suplemento de hipérico (1800 mg/día). Los niveles plasmáticos de ciclosporina habían caído drásticamente,
de forma que tuvo que doblarse la dosis recibida, ocasionando reacciones adversas. Tras suspender el hipérico, los
niveles de ciclosporina volvieron a la normalidad con la dosis inicial. 5. Se describe otro caso de una joven de 29
años, trasplantada de riñón y páncreas, en la que al cabo de 4-8 semanas de iniciar un suplemento de hipérico
presentó niveles plasmáticos subterapéuticos de ciclosporina A y rechazo al órgano. A las cuatro semanas de
suspender el hipérico, las concentraciones plasmáticas de ciclosporina volvieron a la normalidad. 6. Se describen
dos casos clínicos de posible interacción en pacientes sometidos a trasplante bajo tratamiento con ciclosporina, que
experimentaron descenso de los niveles plasmáticos de ciclosporina y pérdida de su actividad terapéutica con
presencia de rechazo al trasplante, tras la administración de hipérico. 7. En un estudio farmacocinético realizado
sobre 10 pacientes sanos se analizó la posible interacción entre hipérico (300 mg/8 horas) y tacrolimus (0,1
mg/kg/día). Tras su administración conjunta se registró un descenso medio del AUC de tacrolimús de un 32% y de la
Cmax del 65%. Sin embargo, los resultados eran muy variables entre los distintos individuos, y de hecho, en uno se
apreció un aumento del AUC del 31%. 8. En un estudio realizado sobre 10 pacientes sometidos a transplante renal que
estaban recibiendo tacrolimús y micofenolato de mofetilo, se añadió hipérico 600 mg/día. Se registró un descenso en
el AUC de tacrolimús de 180 ng/ml/hora al inicio a 75,9 ng/ml/hora, después de 2 semanas de haber iniciado el
tratamiento con hipérico. El micofenolato de mofetilo no se vio afectado por el hipérico.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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