ANTIEPILEPTICOS y ANTIBIOTICOS MACROLIDOS.

EFECTO PREVISIBLE

Posible elevación de los niveles plasmáticos del antiepiléptico con peligro de intoxicación.

IMPORTANCIA CLÍNICA

Se aconseja evitar el uso conjunto de ambos medicamentos, y en el supuesto de que se administren conjuntamente, se ha de vigilar los niveles plasmáticos de carbamazepina o valproico y la sintomatología del paciente.

MECANISMO DE INTERACCIÓN

Los antibióticos macrólidos dan lugar a una elevación de los niveles plasmáticos de carbamazepina o valproico como consecuencia de la inhibición de su metabolismo hepático.

EVIDENCIAS CLÍNICAS

1 En estudio realizado sobre pacientes (17 en total) que eran epilépticos con edades comprendidas entre los 4 y los 41 años, que llevaban tomando carbamazepina durante varios años, si bien, en la mayor parte, también utilizaban otros tipos de anticonvulsivantes. A todos ellos se les administró troleandomicina (triacetiloleandomicina) en dosis de 8 a 33 mg/kg/día. A las 24 horas de haberse iniciado la terapia antibiótica, todos los pacientes experimentaron somnolencia, náuseas y alteraciones del equilibrio. Además, se observaron los siguientes síntomas: Vómitos (en 9), diplopia (2), oliguria (2), nistagmo (2) y un caso de síndrome de confusión mental. Asimismo, en otros dos pacientes se observaron síntomas similares al ser tratados con eritromicina. Estos síntomas son los encontrados de sobredosificación con carbamazepina. A tres de los pacientes donde se observó la interacción, se les determinó los niveles plasmáticos de carbamazepina, observándose que al tercer o cuarto día de tratamiento con troleandomicina, los niveles plasmáticos normales de carbamazepina se habían multiplicado por 3 y hasta por 4. En este mismo estudio, no se apreció variación alguna de los niveles de otros agentes anticonvulsivantes usados: Fenitoína, ácido valproico y fenobarbital. 6 En un estudio retrospectivo sobre 4 pacientes bajo tratamiento con carbamazepina, que recibieron eritromicina, se apreció que al cabo de 3-4 días de terapia conjunta, aparecían síntomas de intoxicación por carbamazepina (ataxia, vómitos, vértigos y letargo), observándose unos niveles plasmáticos de carbamazepina elevados (en un 128 % de media). 3 La administración de troleandomicina a pacientes que estaban tomando carbamazepina, produjo síntomas de intoxicación por ésta. 2 Dos niños bajo terapia conjunta con eritromicina y carbamazepina presentaron síntomas de intoxicación por ésta: Diplopia, visión borrosa, nistagmo, vértigos, ataxia, náuseas y vómitos. 4 En un estudio sobre 8 sujetos sanos, se les adminsitró eritromicina (1g/día) cinco días antes o tres días después de iniciar una terapia de carbamazepina (400 mg/día), observándose que la eritromicina reducía el aclaramiento oral de la carbamazepina de 15 a 12,1 mg/kg/h. 5 Se cita un caso de un paciente que mostró síntomas de vértigos, visión borrosa, ataxia y nistagmo, que estaba bajo tratamiento con carbamazepina, tres días después de comenzar una terapia con eritromicina (2 g/día). En el momento de máxima gravedad de los síntomas, los niveles plasmáticos de carbamazepina fueron de 28,2 mcg/ml, y fueron declinando hasta 10,8 tras la supresión de la terapia con eritromicina. 7 Se describe el caso de un paciente epiléptico tratado con carbamazepina oral, que experimentó síntomas de intoxicación carbamazepínica, tras la administración iv de eritromicina. Los niveles plasmáticos de la carbamazepina eran un 500% más elevados que antes de la administración de eritromicina. 8 Una paciente epiléptica de 25 años bajo tratamiento con carbamazepina (800 mg/día), fue tratada con eritromicina (250 mg/6 h). Al poco tiempo, la paciente experimentó hipotermina, bradicardia e hipotensión. Tras el correspondiente examen neurológico, se observó una oftalmoplegia externa completa y una leve asterixis. Los niveles plasmáticos de carbamazepina eran más del doble del umbral de toxicidad del fármaco. Tras un lavado gástrico y tratamiento con carbón activado, la paciente normalizó su temperatura corporal al cabo de 3 horas, la asterixis a las cinco y la oftalmoplegia a las doce. 9 En un estudio retrospectivo realizado sobre 5 pacientes tratados con claritromicina, los niveles séricos de carbamazepina aumentaron rápidamente un 20-50%, después de 3 a 5 días, siendo necesarias reducciones en la dosificación de carbamazepina del 30-40%, en 4 de ellos. Tres de ellos registraron niveles tóxicos de carbamazepina. 10 Se describe un caso clínico de posible interacción en un paciente tratado con claritromicina (500 mg/día) durante 10 días, en el que los niveles séricos de carbamazepina aumentaron un 50%, siendo necesaria una reducción en la dosificación de carbamazepina. 11 Se describe un caso clínico de posible interacción en un paciente de 17 años que desarrolló intoxicación por carbamazepina (nistagmo, letargo, etc.) después de 2 días de empezar una terapia con claritromicina (500 mg/día). Sus niveles séricos de carbamazepina aumentaron un 32%. 12 En un estudio realizado sobre 12 pacientes a los que se administró claritromicina (500 mg/12 horas), se registró un aumento en el área bajo curva de una dosis de carbamazepina (400 mg) del 26%, y un descenso en los niveles de metabolito activo del 16%. 13 Hay estudios realizados sobre pacientes tratados con josamicina (2g/día durante una semana) en los que se registró disminución del aclaramiento de carbamazepina del 20%. 14 Se describe un caso clínico de posible interacción en una paciente tratada con litio, y valproato sódico (3500 mg/d) que experimentó fatiga y dificultad para andar, un día después de iniciar un tratamiento con eritromicina (250 mg/6h). Los niveles plasmáticos de valproato aumentaron de 88 mg/l (2 meses antes) a 260 mg/l.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Mesdjian E. Epilepsia 1980;21:489. 2 Straughan JS. S Afr Med J 1982;61:420. 3 Dravet C.Lancet 1977;ii:810. 4 Wong YY. Clin Pharmacol Ther 1983;33:460. 5 Carranco E. Arch Neurol 1985;42:187. 6 Hedrick R. Ther Drug Monitor 1983;5:405. 7 Mitsch RA. DICP 1989;23:878-9. 8 Ng K. Aust N Z J Med 1991;21:886-7. 9 O´Connor NK. J Am Board Fam Pract 1994;7:489-92. 10 Albani F. Epilepsia 1993;34:161-2. 11 Stafstrom CE. Arch Pediatr Adolesc 1995;149:99-100. 12 Richens A. Ann Intersc Conf Anitimicrob Ag Chemoter, Atlanta, GA, October 23rd 1990:213. 13 Albin H. Therapie 1982;37:151-6. 14 Redington K. Ann Intern Med 1992;116:877-8