Contraindicaciones

Hipersensibilidad al tacrolimus o a algún componente de la preparación (aceite de castor polioxil-60, componente de la formulación IV). Sindrome de Nethertons, ictiosis (puede haber absorción sistémica exagerada tras aplicación local).

Precauciones

Insuficiencia renal o hepática. Puede desarrollarse diabetes mellitus en un 20% de individuos con transplante hepático bajo tratamiento con tacrolimus. Puede haber un incremento del riesgo de infecciones (especialmente herpéticas y candidiásicas) y del desarrollo de linfomas. Hipercalemia. Hipertensión arterial. Hipertrofia miocárdica. Neurotoxicidad (son sus síntomas temblor, cefalea, trastornos motores y cambios en el estado mental). Evitar la exposición solar o a la luz ultravioleta luego del la aplicación tópica de tacrolimus (fotosensibilizante).Evitar el consumo de alcohol durante el tratamiento con tacrolimus tópico (ver interacciones). Curar previamente la infección en toda dermatitis atópica antes de usar tacrolimus.

Interacciones

Aminoglucósidos: cualquiera de estos antibióticos presentan per se efectos nefrotóxicos. Como el tacrolimus puede causar nefrotoxicidad, especialmente a altas dosis (en transplante hepático se ha reportado insuficiencia renal en el 33-40% de los casos que recibieron tacrolimus y en transplante renal el fenómeno alcanza el 52%), tal asociación debe ser evitada. Si esto no es posible, monitorear la función renal.
-Anfotericina B: este antibiótico presenta per se efectos nefrotóxicos. Como el tacrolimus puede causar nefrotoxicidad, especialmente a altas dosis, tal asociación debe ser evitada. Si esto no es posible, monitorear la función renal.
-Antibióticos glicopéptidos: cualquiera de estas sustancias (vancomicina, teicoplanina) presentan per se efectos nefrotóxicos. Como el tacrolimus puede causar nefrotoxicidad, especialmente a altas dosis, tal asociación debe ser evitada. Si esto no es posible, monitorear la función renal.
-Antimicóticos azólicos sistémicos: los azoles antifúngicos de uso sistémico inhiben fuertemente y en forma acompetitiva al citocromo 3A4, por consiguiente producen una reducción notable del clearance de varias sustancias, entre ellas el tacrolimus, y el incremento de sus niveles plasmáticos con la consiguiente toxicidad. Monitorear las concentraciones séricas de tacrolimus a fin de ajustar la dosis cuando se adicionen o se retiren estos antifúngicos, evaluar la función renal y hepática, la glucemia y los electrolitos plasmáticos, especialmente potasio.
-Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): estos agentes no deben ser administrados en pacientes con transplante renal que reciben tacrolimus, pues pueden desencadenar insuficiencia renal aguda. Si la administración no puede evitarse, monitorear la función renal.
-Basiliximab: los pacientes transplantados tratados inicialmente con basiliximab pueden desarrollar incrementos de los niveles plasmáticos de tacrolimus con el consiguiente riesgo de toxicidad. Monitorear las concentraciones séricas de tacrolimus por 1 a 2 meses post-transplante, a fin de ajustar la dosis.
-Bloqueantes cálcicos dihidropiridínicos: las dihidropiridinas, en mayor o en menor grado, son metabolizadas por el citocromo 3A4, algunas de ellas causan una inhibición competitiva de tal citocromo. Debido a que el tacrolimus se metaboliza también por el citocromo 3A4, sus niveles séricos se incrementan cuando se administran en forma conjunta, aumentando el riesgo de toxicidad. Monitorear las concentraciones séricas de tacrolimus a fin de ajustar la dosis, cuando se adicionen o se retiren las dihidropiridinas.
-Bromocriptina: la bromocriptina es metabolizada por el citocromo 3A4 causando una inhibición competitiva de tal citocromo. Debido a que el tacrolimus se metaboliza por el citocromo 3A4, sus niveles séricos se incrementan cuando se administra con bromocriptina, aumentando el riesgo de toxicidad. Monitorear las concentraciones séricas de tacrolimus a fin de ajustar la dosis, evaluar la función renal y hepática, la glucemia y los electrolitos plasmáticos, especialmente potasio.
-Carbamazepina: este antiepiléptico es inductor del citocromo 3A4 causando un aumento del clearance del tacrolimus, menores niveles séricos y pérdida de su eficacia. En pacientes que reciben ambos fármacos monitorear la respuesta inmunosupresora y, eventualmente, ajustar la dosis.
-Caspofungina: la limitada evidencia indica que la caspofungina acelera el clearance del tacrolimus un 20%. Monitorear la respuesta clínica en pacientes que reciben ambas drogas.
-Cefalosporinas de primera generación: algunas cefalosporinas de primera generación parenterales presentan per se efectos nefrotóxicos. Como el tacrolimus puede causar nefrotoxicidad, especialmente a altas dosis, tal asociación debe ser evitada. Si esto no es posible, monitorear la función renal.
-Ciclosporina: la ciclosporina y el tacrolimus son metabolizados por el citocromo 3A4. Si durante la terapia de conversión de ciclosporina a tacrolimus se administran juntos, se produce un incremento de los niveles plasmáticos de la primera causando nefrotoxicidad severa. Esta asociación está contraindicada, deben transcurrir por lo menos 24 hs libres entre la discontinuación de la ciclosporina y el inicio del tratamiento con tacrolimus.
-Cimetidina: la cimetidina es un inhibidor acompetitivo del citocromo 3A4. Debido a que el tacrolimus se metaboliza por el citocromo 3A4, sus niveles séricos se incrementan cuando se administra con dicho antisecretor, aumentando el riesgo de toxicidad. Monitorear las concentraciones séricas de tacrolimus a fin de ajustar la dosis, evaluar la función renal y hepática, la glucemia y los electrolitos plasmáticos, especialmente potasio.
-Cisapride:el cisapride es un inhibidor del citocromo 3A4. Debido a que el tacrolimus se metaboliza por el citocromo 3A4, sus niveles séricos se incrementan cuando se administra con dicho proquinético, aumentando el riesgo de toxicidad. Monitorear las concentraciones séricas de tacrolimus a fin de ajustar la dosis, evaluar la función renal y hepática, la glucemia y los electrolitos plasmáticos, especialmente potasio.
-Cloranfenicol: el cloranfenicol se metaboliza en parte por el citocromo 3A4 pudiendo incrementar los niveles séricos y la toxicidad del tacrolimus si se administra concomitantemente. Monitorear la función renal y hepática, la glucemia y los electrolitos plasmáticos, especialmente potasio.
-Compuestos de platino: los compuestos de platino presentan per se nefrotoxicidad. Como el tacrolimus puede causarla, especialmente a altas dosis, tal asociación debe ser evitada. Si esto no es posible, monitorear la función renal.
-Cotrimoxazol: el uso de cotrimoxazol en altas dosis puede aumentar el riesgo de hipercalemia. Monitorear el ionograma.
-Danazol: la limitada evidencia indica que el danazol inhibe el clearance del tacrolimus favoreciendo su toxicidad. Monitorear las concentraciones séricas de tacrolimus a fin de ajustar la dosis.
-Diltiazem: siendo un inhibidor del citocromo 3A4 y de la glicoproteína -P, este fármaco incrementa los niveles séricos y la toxicidad del tacrolimus. Monitorear las concentraciones séricas de tacrolimus a fin de ajustar la dosis (sobre todo porque se usa en ciertos esquemas como un agente ahorrador de tacrolimus), evaluar la función renal y hepática, la glucemia y los electrolitos plasmáticos, especialmente potasio.
-Diuréticos ahorradores de potasio: De los ensayos clínicos se desprende que el tacrolimus causa hipercalemia (moderada a severa según los casos). Debido a lo mencionado, este tipo de diuréticos no debe asociarse con tacrolimus, si esta no puede ser evitada, monitorear el ionograma.
-Efavirenz: este antirretroviral es un inductor del citocromo 3A4 causando un aumento del clearance del tacrolimus, menores niveles séricos y pérdida de su eficacia. En pacientes que reciben ambos fármacos monitorear la respuesta inmunosupresora y, eventualmente, ajustar la dosis.
-Estrógenos: el etiniletradiol es metabolizado por el citocromo 3A4 causando una inhibición competitiva de tal citocromo. Debido a que el tacrolimus se metaboliza por el citocromo 3A4, sus niveles séricos se incrementan cuando se administra con el estrógeno, aumentando el riesgo de toxicidad. Monitorear las concentraciones séricas de tacrolimus a fin de ajustar la dosis.
-Etanol: la ingesta de alcohol puede causar enrojecimiento facial exagerado en pacientes que usan tacrolimus por vía tópica.
-Fenitoína: este antiepiléptico es un inductor del citocromo 3A4 causando un aumento del clearance del tacrolimus, menores niveles séricos y pérdida de su eficacia. Asimismo, el tacrolimus puede desplazar a la fenitoína desde su unión proteica aumentando su toxicidad aguda (cuyos síntomas más destacados son ataxia, nistagmus, hiperrreflexia, letargia). En pacientes que reciben ambos fármacos monitorear la respuesta inmunosupresora y los niveles séricos de fenitoína, para eventualmente, ajustar la dosis de uno u otro fármaco.
-Fenobarbital: este antiepiléptico es un inductor del citocromo 3A4 causando un aumento del clearance del tacrolimus, menores niveles séricos y pérdida de su eficacia. En pacientes que reciben ambos fármacos monitorear la respuesta inmunosupresora y, eventualmente, ajustar la dosis.
-Ganciclovir: el uso combinado de este antiviral y tacrolimus conlleva un mayor riesgo nefrotóxico. Evaluar la función renal antes de administrar la asociación, evitando la administración de dosis altas de tacrolimus.
-Glucocorticoides: los derivados sintéticos son catabolizados mediante el citocromo 3A4 causando una inhibición competitiva de tal citocromo. Debido a que el tacrolimus se metaboliza por el citocromo 3A4, sus niveles séricos se incrementan cuando se administran dentro del esquema inmunosupresor los glucocorticoides, aumentando el riesgo de toxicidad. Monitorear las concentraciones séricas de tacrolimus a fin de ajustar la dosis, evaluar la función renal y hepática, la glucemia y los electrolitos plasmáticos, especialmente potasio.
-Hipérico: el hipérico es un inductor del citocromo 3A4 y de la glicoproteína -P, causando un aumento del clearance del tacrolimus, menores niveles séricos y pérdida de su eficacia. Comunicar a los pacientes que no ingieran hipérico durante la terapia con tacrolimus. Si un paciente estuviera ingiriéndolo, discontinuarlo y monitorear los niveles plasmáticos de tacrolimus a fin de ajustar la dosis.
-Inhibidores de la bomba de protones: algunos inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol) son a la vez, inhibidores del citocromo 3A4. La terapia simultánea con alguno de ellos incrementa la biodisponibilidad de tacrolimus. En estos casos, monitorear las concentraciones séricas del inmunosupresor a fin de ajustar la dosis. Tener presente que el pantoprazol y el rabeprazol no exhiben interacciones con muchos fármacos metabolizados por el citocromo 3A4.
-Inhibidores de la proteasa: este grupo de fármacos en mayor o menor medida, inhiben el citocromo 3A4, citocromo que degrada al tacrolimus. Por consiguiente, la administración de tacrolimus conduce al aumento de las concentraciones séricas del inmunosupresor, incrementando el riesgo de toxicidad especialmente renal. Monitorear las concentraciones séricas de tacrolimus a fin de ajustar la dosis, evaluar la función renal y hepática, la glucemia y los electrolitos plasmáticos, especialmente potasio.
-Jugo de pomelo: algunos flavonoides presentes en el jugo de pomelo (naringina) son inhibidores competitivos del citocromo 3A4. Debido a que el tacrolimus se metaboliza por el citocromo 3A4, sus niveles séricos se incrementan cuando el paciente ingiere pomelo, aumentando el riesgo de toxicidad. La ingestión del jugo de pomelo durante la terapia con tacrolimus está contraindicada.
-Macrólidos y telitromicina: algunos macrólidos son inhibidores competitivos del citocromo 3A4. Debido a que el tacrolimus se metaboliza por el citocromo 3A4, sus niveles séricos se incrementan cuando se administra con estos antibióticos, aumentando el riesgo de toxicidad. Monitorear las concentraciones séricas de tacrolimus a fin de ajustar la dosis, evaluar la función renal y hepática, la glucemia y los electrolitos plasmáticos, especialmente potasio. Tener presente que la azitromicina y la roxitromicina ejercen una inhibición casi nula del citocromo 3A4, usarlos preferentemente.
-Metoclopramida: como proquinético gástrico, la metoclopramida aumenta la biodisponibilidad del tacrolimus favoreciendo su toxicidad. Monitorear las concentraciones séricas de tacrolimus a fin de ajustar la dosis, evaluar la función renal y hepática, la glucemia y los electrolitos plasmáticos, especialmente potasio.
-Metronidazol: este antibiótico inhibe al citocromo 3A4. Debido a que el tacrolimus se metaboliza por el citocromo 3A4, sus niveles séricos se incrementan cuando se administra con él, aumentando el riesgo de toxicidad. Monitorear las concentraciones séricas de tacrolimus a fin de ajustar la dosis, evaluar la función renal y hepática, la glucemia y los electrolitos plasmáticos, especialmente potasio.
-Nefazodona: la limitada evidencia indica que la nefazodona inhibe el clearance del tacrolimus favoreciendo su toxicidad. Evitar dicha asociación, cambiar el antidepresivo.
-Nevirapina: este antirretroviral es un inductor del citocromo 3A4 causando un aumento del clearance del tacrolimus, menores niveles séricos y pérdida de su eficacia. En pacientes que reciben ambos fármacos monitorear la respuesta inmunosupresora y, eventualmente, ajustar la dosis.
-Rifampicina: la rifampicina y otras rifamicinas son importantes inductores del citocromo 3A4 y de la glicoproteína -P, causando un aumento del clearance del tacrolimus, menores niveles séricos y pérdida de su eficacia. Monitorear los niveles séricos de tacrolimus y, eventualmente, ajustar la dosis durante el tratamiento con rifampicina.
-Teofilina: la administración simultánea de teofilina y tacrolimus puede incrementar las concentraciones séricas del inmunosupresor. Monitorear las concentraciones plasmáticas y ajustar dosis.
-Vacunas a gérmenes muertos o toxoides: la vacunación con estos agentes puede resultar inefectiva si se aplican durante el tratamiento con tacrolimus debido a la inmunosupresión que este agente causa.
-Vacunas a gérmenes vivos atenuados: la vacunación con estos agentes debe evitarse durante el tratamiento con tacrolimus ya que la inmunosupresión por él generada puede ocasionar infección potencialmente fatal, o reducción de la efectividad de la vacuna.
-Verapamilo: siendo un inhibidor del citocromo 3A4 y de la glicoproteína -P, este fármaco incrementa los niveles séricos y la toxicidad del tacrolimus. Monitorear las concentraciones séricas de tacrolimus a fin de ajustar la dosis, evaluar la función renal y hepática, la glucemia y los electrolitos plasmáticos, especialmente potasio.
-Ziprasidona: aunque existen escasas evidencias, no se recomienda el uso simultáneo de tacrolimus y ziprasidona pues existe el riesgo de incrementar el intervalo Q-T y generar arritmias ventriculares.