La información farmacológica contenida en esta revisión está concebida como un suplemento y no como un
substituto del conocimiento, experiencia, habilidades y juicio del médico para el tratamiento de su
paciente. La ausencia de información o advertencias para un fármaco específico o para una
combinación de fármacos no debe ser interpretada como indicativa de que el fármaco o su combinación
es segura, apropiada o efectiva para todo paciente.
INTRODUCCIÓN
Es una sulfonilurea de primera generación con acción sobre el hiperparatiroidismo.
Al ser administrada por vía oral, disminuye la concentración sanguínea de
glucosa.(1)
ClasificaciÓn
Es un agente antidiabético, pertenece a las sulfonilureas de primera generación;
además es un antidepresivo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina
(ISRS).(1)
FarmacocinÉtica
Se absorbe rápidamente desde el aparato digestivo. Se puede detectar en sangre una hora
después de la administración oral de una sola dosis, alcanzando su máximo nivel a las 24 horas. En
el ser humano, se metaboliza y excreta por la orina sin cambios y como metabolitos hidrolizados o
hidroxilados. Su vida media biológica es de aproximadamente 36 horas. Se excreta en un 80% a 90% a
través de la orina, dentro de las 96 horas posteriores a su administración. Sin embargo, la
administración de dosis terapéuticas por largos periodos de tiempo no produce acumulación en la
sangre, debido a que los índices de absorción y excreción llegan a estabilizarse en aproximadamente
5 a 7 días después de iniciado el tratamiento.(1,3)
Clorpropamida produce un efecto hipoglicemiante en los seres humanos luego de 1
hora de su administración, llegando a ser máximo a las 3-6 horas, persistiendo por un mínimo de 24
horas. La potencia de esta droga es de aproximadamente seis veces la de la tolbutamida. Algunos
resultados experimentales sugieren que su acción prolongada puede ser el resultado de su excreción
más lenta y de la ausencia de una desactivación significativa.(1)
Farmacodinamia
Clorpropamida aparentemente disminuye drásticamente los niveles de glucosa mediante
la estimulación de la liberación de la insulina en el páncreas, un efecto que depende del adecuado
funcionamiento de las células beta de los islotes pancreáticos. Sin embargo, no se ha establecido
con claridad el mecanismo por el cual clorpropamida disminuye los niveles de glucosa durante su
administración prolongada. Los efectos extrapancreáticos pueden jugar un papel importante en el
mecanismo de acción de las drogas hipoglicemiantes pertenecientes al grupo de las sulfonilureas
administradas por vía oral. A pesar de ser un derivado de la sulfonamida, carece de actividad
antibacteriana.(1,3)
Clorpropamida puede, además, proporcionar un control efectivo, en ciertos
pacientes, que han presentado resistencia primaria o secundaria a otras
sulfonilureas.(1,3)
Clorpropamida no interfiere con las pruebas usuales de detección de albúmina en la
orina.(1)
El efecto antidiurético de clorpropamida parece ser independiente de la fracción
sulfonilurea de su estructura.(3)
Indicaciones
Está indicada como un complemento de la dieta para disminuir el nivel de glucosa sanguínea en
pacientes con diabetes
mellitus no dependiente de la insulina (tipo 2), cuya hiperglicemia no puede ser controlada
solamente con la dieta.
En el tratamiento inicial de la diabetes no insulino dependiente se debería hacer énfasis en la dieta
como primera forma de tratamiento. La restricción calórica y la pérdida de peso son esenciales en el
paciente diabético obeso. Un adecuado manejo de la dieta solamente puede ser efectivo para controlar
los niveles de glucosa en sangre y los síntomas
de hiperglucemia. Además, se debe enfatizar en la importancia de una actividad física regular y
deben identificarse los factores de riesgo cardiovascular y tomar las medidas correctivas, cuando
sea posible.
Si este programa de tratamiento falla para reducir los síntomas y/o los niveles de glucosa en sangre,
deberá considerarse el uso de una sulfonilurea por vía oral o de insulina. El uso de clorpropamida
deberá tomarse, tanto por el médico como el paciente, como un tratamiento adicional a la dieta y no
como un sustituto de la dieta o como un mecanismo conveniente para evitar ciertas restricciones en
la dieta. Más aún, la pérdida de control adecuado de los niveles de glucosa sanguínea con la dieta
puede ser transitoria y se requerirá, por tanto, la administración de clorpropamida por un corto
periodo de tiempo.
Durante el tratamiento de mantenimiento, el medicamento debería descontinuarse si no se logra una
disminución adecuada de los niveles de glucosa. El criterio para suspender el fármaco deberá basarse
en evaluaciones regulares clínicas y de laboratorio.
En relación con el uso de clorpropamida en pacientes asintomáticos, se deberá reconocer que el
control de los niveles de glucosa en pacientes con diabetes no insulino-dependiente no se ha
establecido como efectivo para prevenir las complicaciones cardiovasculares o neurales a largo plazo
de la diabetes.
Situaciones especiales
Categoría C para su uso en el embarazo.(1)
No se han realizado estudios reproductivos en animales con clorpropamida. No se
conoce tampoco si la clorpropamida puede causar daño fetal cuando se administra a una mujer
embarazada o puede afectar la capacidad de reproducción. La clorpropamida debe administrarse a una
mujer embarazada solamente si se necesita realmente.(1)
Debido a que la información reciente sugiere que los niveles anormales de glucosa
en sangre durante
el embarazo están asociados con una incidencia más alta de anormalidades congénitas, muchos expertos
recomiendan que la insulina sea usada en el embarazo para mantener los niveles de glucosa tan
normales como sea posible.(1)
Se ha reportado hipoglicemia severa prolongada (4-10 días) en neonatos nacidos de
madres que recibieron una sulfonilurea al momento del parto. Esto ha sido reportado más
frecuentemente con el uso de agentes con vida media prolongada. Si se usa clorpropamida durante el
embarazo, deberá descontinuarse por lo menos un mes antes de la fecha esperada de
parto.(1)
Un análisis de la composición de dos muestras de leche materna humana, cada una
tomada cinco horas después de la ingestión de 500 mg de clorpropamida por una paciente, reveló una
concentración de 5 µg/mL. Para referencia el pico normal del nivel sanguíneo de clorpropamida
después de una dosis única de 250 mg es de 30 µg/mL. Por lo tanto, no se recomienda que una mujer en
período de lactancia tome esta medicación.(1)
Los estudios realizados en animales no mostraron ninguna anormalidad mayor tanto
histológica como patológica.(1)
Las ratas tratadas con dosis continuas de clorpropamida por 6 a 12 meses, mostraron
diferentes grados de supresión de la espermatogénesis a dosis más altas (superiores a 125 mg/kg). La
extensión de la supresión parece estar seguida de retardo en el crecimiento asociado con la
administración crónica de altas dosis de clorpropamida en ratas.(1)
No se ha establecido su seguridad y efectividad en niños.(1)
Contraindicaciones
Clorpropamida está contraindicada en pacientes con:(1)
1. Hipersensibilidad conocida al fármaco.
2. Cetoacidosis diabética, con o sin coma. Esta condición debería tratarse con insulina.
-
Hipoglicemia.(1,3)
- Reacciones gastrointestinales: puede presentarse, en raras ocasiones, ictericia colestásica;
clorpropamida deberá descontinuarse si esto ocurre. Los trastornos gastrointestinales son las
reacciones más comunes; se ha reportado náusea en menos del 5% de los pacientes y diarrea, vómito y
anorexia en menos del 2%. Otros trastornos gastrointestinales se han presentado en menos del 1% de
los pacientes e incluyen proctocolitis. Tienen relación con la dosis administrada y suelen
desaparecer cuando se reduce la dosis.(1)
-
Reacciones dermatológicas: se ha reportado prurito en menos del 3% de los pacientes. Otras reacciones
alérgicas en la piel, por ejemplo, urticaria y
erupciones maculopapulares, han sido reportadas en aproximadamente el 1% de los pacientes o menos.
Éstas pueden ser transitorias y pueden desaparecer a pesar de continuar con el uso de
clorpropamida; si las reacciones en piel persisten, la droga deberá ser
descontinuada.(1)
Se ha reportado porfiria cutánea tarda y reacciones de fotosensibilidad con la administración de
sulfonilureas.(1)
Las erupciones de la piel rara vez progresan a eritema multiforme y se ha reportado también dermatitis
exfoliativa.(1)
- Reacciones hematológicas: se ha reportado leucopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, anemia
hemolítica, anemia aplásica, pancitopenia y eosinofilia.(1)
- Reacciones
metabólicas: se han reportado porfiria hepática y reacciones similares a las producidas por
disulfiram.(1)
- Reacciones endocrinas: en raras ocasiones clorpropamida ha causado
una reacción idéntica al síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIHAD). Las
características de este síndrome resultan de la excesiva retención de agua e incluyen hiponatremia,
osmolaridad sérica baja y osmolaridad urinaria alta. Esta reacción también se ha reportado con otras
sulfonilureas.(1)
Se ha reconocido hiponatremia dilucional como una complicación del tratamiento con clorpropamida en
algunos pacientes. Aparentemente, es resultado tanto de la estimulación de la secreción de vasopresina
como de una potenciación de su acción en el túbulo renal por la clorpropamida.(3)
ADVERTENCIAS ESPECIALES SOBRE EL INCREMENTO DE RIESGO DE MORTALIDAD CARDIOVASCULAR(1)
Se ha reportado que la administración de drogas hipoglicemiantes orales está asociada con un
incremento de mortalidad cardiovascular comparada con el tratamiento con dieta solamente o dieta más
insulina.
El paciente debería ser informado de los riesgos potenciales y de las ventajas de la clorpropamida y
de otros tratamientos alternativos.
Es prudente, desde un punto de vista de seguridad, considerar que esta advertencia puede aplicarse
también a las otras drogas hipoglicemiantes del grupo de las sulfonilureas, debido a sus similitudes
en el mecanismo de acción y a la estructura química.
HIPOGLICEMIA(1)
Todas las drogas del grupo de las sulfonilureas son capaces de producir hipoglicemia severa. Una
adecuada selección de los pacientes, dosis e información, son importantes para evitar episodios de
hipoglicemia. La insuficiencia hepática o renal puede causar niveles sanguíneos elevados de
clorpropamida y esto último podría disminuir la capacidad de gluconeogénesis, lo cual incrementaría
el riesgo de reacciones hipoglicémicas. Los pacientes ancianos, debilitados o malnutridos y aquellos
con insuficiencia adrenal o pituitaria, son particularmente susceptibles a la acción hipoglucemiante
de los fármacos que disminuyen la glucosa. La hipoglicemia puede ser difícil de reconocer en el
anciano y en las personas que están tomando drogas bloqueadoras beta-adrenérgicas. La hipoglicemia
podría ocurrir, al parecer, con mayor facilidad cuando la ingesta calórica es deficiente, después de
ejercicio severo o prolongado, cuando se ingiere alcohol o cuando se usa más de un medicamento que
disminuya el nivel de glucosa.
Debido a que la vida media de clorpropamida es prolongada, los pacientes que llegan a presentar
hipoglicemia durante el tratamiento, requieren supervisión cuidadosa de la dosis y de la frecuencia
con que toman los alimentos durante por lo menos 3 a 5 días. Puede ser necesaria la hospitalización
y la administración de glucosa intravenosa.
Pérdida del control del nivel de glucosa sanguínea: cuando un paciente estable, que se encuentra bajo
tratamiento para diabetes, es sometido a estrés debido a, por ejemplo, fiebre, trauma, infección o
cirugía, puede presentarse una variación importante de los niveles de glucosa. En tales casos
podría ser necesario suspender la clorpropamida y administrar insulina.
La efectividad de las drogas hipoglicemiantes orales, incluida la clorpropamida, para disminuir los
niveles de glucosa en sangre hasta el
nivel deseado, disminuye en muchos pacientes en determinado periodo de tiempo, lo cual puede
deberse a la progresión de la enfermedad o a la disminución de la respuesta al medicamento. Este
fenómeno es conocido como falla secundaria, y nos permite distinguirlo de la primaria en la cual
la droga es inefectiva en determinados pacientes cuando se administran por vez primera.
INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE(1)
Los pacientes deberían recibir información sobre los riesgos potenciales y las ventajas de
clorpropamida, así como los tratamientos alternativos. Deberán ser informados, además, acerca de la
importancia de cumplir con las indicaciones sobre la dieta, del ejercicio regular y de las pruebas
de control de glucosa en sangre y orina.
Se deberá explicar al paciente y a los miembros de su familia, los riesgos de la hipoglicemia, sus
síntomas y tratamiento y las condiciones predisponentes para su desarrollo. También se deberá
explicar sobre el fallo primario y secundario.
Los pacientes deberían ser instruidos para contactar a su médico tratante lo más pronto posible si
ellos experimentan síntomas de hipoglicemia u otras reacciones adversas.
PRUEBAS DE LABORATORIO(1)
Se debe monitorizar periódicamente los niveles de glucosa en sangre y orina. Puede
ser útil la medición de la hemoglobina
glicosilada.
Interacciones
La acción hipogliceminate de la sulfonilurea puede ser potenciada por ciertos
medicamentos, incluyendo agentes antiinflamatorios no esteroidales y otras drogas que se ligan
ampliamente con las proteínas, salicilatos, sulfonamidas, cloranfenicol, probenecid, cumarínicos,
inhibidores de la monoamino oxidasa y agentes bloqueadores beta adrenérgicos. Cuando se administran
estas drogas a un paciente que recibe clorpropamida, el paciente deberá ser observado minuciosamente
en busca de pérdida de control de la glucosa. Cuando tales drogas son retiradas de un paciente que
recibe clorpropamida, el paciente deberá ser observado para descartar
hipoglicemia.(1)
Debido a que algunos estudios en animales sugieren que la acción de los
barbitúricos puede prolongarse por el tratamiento con clorpropamida, los barbitúricos deberán ser
empleados con cuidado. En algunos pacientes, una reacción como la del disulfiram puede ser producida
por la ingestión de alcohol, además de un rubor hiperémico.(1,3)
Se ha reportado una interacción potencial entre miconazol oral y los agentes
hipoglicemiantes orales que conduce a hipoglicemia severa. Se desconoce si esta interacción ocurre
también con las preparaciones intravenosas, tópicas o vaginales de miconazol.(1)
Sobredosis, toxicidad y tratamien
La sobredosis de sulfonilureas, incluida clorpropamida, puede producir
hipoglicemia. Los síntomas de hipoglicemia leve, sin perdida de la conciencia o hallazgos
neurológicos, deberían ser tratados en forma agresiva con glucosa oral y con ajustes de la dosis del
medicamento y/ patrones alimenticios. Deberá realizarse un monitoreo cercano hasta que el médico
tratante esté seguro de que el paciente está fuera de peligro. Las reacciones por hipoglicemia
severa con coma, convulsiones u otros síntomas neurológicos, ocurren con poca frecuencia, pero
constituyen emergencias médicas que requieren hospitalización inmediata. Si se sospecha o
diagnostica coma hipoglicémico, el paciente deberá recibir una inyección intravenosa rápida de un
concentrado de solución de glucosa (50%). Esta deberá mantenerse con una infusión continua de una
solución más diluida de glucosa (10%), que mantenga el nivel de glucosa en sangre en un nivel
superior a 100 mg/dL. Los pacientes deberán ser monitorizados por un mínimo de 24 a 48 horas, debido
a que la hipoglicemia puede recurrir después de una aparente recuperación
clínica.(1)
ConservaciÓn
Almacenar a temperaturas inferiores a 30°C (86°F).(1)
PosologÍa
No hay un régimen de dosis fija para el manejo de la diabetes mellitus con
clorpropamida o cualquier otro agente hipoglicemiante. Adicionalmente, al monitoreo usual de glucosa
en la orina, deberá monitorizarse periódicamente la glucosa sanguínea del paciente para determinar
la dosis mínima efectiva para cada paciente; para detectar además falla primaria, por ejemplo,
disminución inadecuada de la glucosa sanguínea con la dosis máxima recomendada para el medicamento;
y para detectar falla secundaria, por ejemplo, pérdida de una respuesta adecuada a la disminución de
la glucosa sanguínea después de un periodo inicial de efectividad. Los niveles de hemoglobina
glicosilada pueden ser también útiles para monitorear la respuesta del paciente al
tratamiento.(1)
La administración de clorpropamida por corto tiempo puede ser suficiente durante
periodos de pérdida transitoria del control de glucosa en pacientes que en lo que se controla
usualmente bien con la dieta.(1)
La dosis diaria total es generalmente tomada en una sola vez cada mañana con el
desayuno. Ocasionalmente en los casos de intolerancia gastrointestinal la dosis puede ser dividida
para aliviar los síntomas. UN DOSIS DE CARGA O UNA DOSIS INICIAL, NO SON NECESARIAS Y NO DEBEN
USARSE.(1)
TRATAMIENTO INICIAL(1,2)
1. El paciente con diabetes leve o moderadamente severa, no insulino dependiente,
estable, de mediana edad, debería recibir una dosis inicial diaria de 250 mg. En los pacientes
ancianos, debilitados o mal nutridos y en aquellos pacientes con daño de la función renal o
hepática, la dosis inicial y de mantenimiento debería ser conservadora, para evitar reacciones de
hipoglicemia (ver precauciones). Los pacientes más ancianos deberían recibir una dosis inicial
pequeña de clorpropamida, que varíe de 100 a 125 mg por día.
2. No es necesario un periodo de transición cuando se transfiere pacientes de un
agente hipoglicemiante oral a clorpropamida. El otro agente puede ser descontinuado de manera súbita
sin que haya problema en iniciar inmediatamente la clorpropamida. Al prescribir la clorpropamida se
debería tomar en cuenta su mayor potencia.
Muchos de los pacientes con diabetes no insulino dependiente, leve a moderadamente
severa, de mediana edad, que se encuentran estables y que reciben insulina, pueden suspender
abruptamente la insulina e iniciar el tratamiento por vía oral. En los pacientes en los que se
requiere más de 40 unidades de insulina al día, el tratamiento con clorpropamida se puede iniciar
con el 50% de reducción de la dosis de insulina en los primeros días, con reducciones subsecuentes
que dependerán de la respuesta.
Durante el periodo inicial de tratamiento con clorpropamida, pueden presentarse,
ocasionalmente, reacciones hipoglicémicas , particularmente durante la transición de la insulina a
una droga oral. La hipoglicemia que se presenta dentro de las 24 horas subsiguientes al retiro de la
insulina de acción prolongada o intermedia, será el resultado de la falta de insulina y no debida a
una falla primaria debida al efecto de la clorpropamida.
Durante el periodo de retiro de la insulina, el paciente debería realizarse un
examen de orina para glucosa y cuerpos cetónicos por lo menos tres veces al día. Si estas pruebas
son anormales, el médico deberá ser notificado inmediatamente. En algunos casos, podría ser
aconsejable hospitalizar al paciente durante el período de transición.
Cinco a siete días después de iniciado el tratamiento, el nivel sanguíneo de
clorpropamida alcanza su nivel más adecuado. La dosis deberá ajustarse subsecuentemente mediante
incrementos o disminuciones de no más de 50 a 125 mg con intervalos de 3 a 5 días, para obtener un
control óptimo. Generalmente, no se aconsejan ajustes más frecuentes.
DOSIS DE MANTENIMIENTO(1,2)
La mayor parte de pacientes diabéticos no insulino dependientes, estables, de
mediana edad, se controlan adecuadamente con 250 mg diarios. Muchos investigadores han encontrado
que algunos pacientes con una diabetes más leve pueden controlarse adecuadamente con dosis diarias
de 100 mg o menos. Muchos de los pacientes con una diabetes más severa, pueden requerir dosis de 500
mg diarios para un control adecuado. LOS PACIENTES QUE NO RESPONDEN COMPLETAMENTE A DOSIS DE 500 mg
DIARIOS, NO RESPONDERÁN, USUALMENTE, A DOSIS MAYORES. DOSIS DE MANTENIMIENTO POR ENCIMA DE 750 mg
DIARIOS, DEBERÍAN EVITARSE.
Comerciales
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CLORPROPAMIDA
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FDA:1968
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IESS:No pertenece
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| MSP:Nopertenece |
Nombre
Comercial
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Presentación
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Componente(s)
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Concentración
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Casa
Farmacéutica
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Diabinese
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Tabletas
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CLORPROPAMIDA
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250 mg
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Pfizer
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BibliografÍa
-
MDConsult. Drug Information.Chlorpropamide
[web en línea] 2004 [visitado el 28 de marzo de 2004]. Disponible en Internet desde:
https://home.mdconsult.com/das/drug/view/36453844-2/1/798/top?sid=258253345
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Katzung B. Farmacología básica y clínica. 7ma ed. México DF. Manual Moderno; 1999. pp. 806-813.
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