TACROLIMUS y RIFAMICINAS

EFECTO PREVISIBLE

La administración conjunta de tacrolimus con rifampicina podría dar lugar a una reducción de los niveles orgánicos de tacrolimus, pudiendo conducir a una reducción o pérdida de la actividad terapéutica del inmunosupresor, con el riesgo de rechazo.

IMPORTANCIA CLÍNICA

La interacción ha sido descrita en términos farmacocinéticos y clínicos, habiéndose observado una reducción de los niveles plasmáticos del tacrolimus, que dio lugar a casos de rechazo al órgano. En ocasiones se ha necesitado doblar la dosis de tacrolimus para alcanzar los niveles plasmáticos terapéuticos. Esta interacción ha sido demostrada para otros inmunosupresores que comparten las vías de eliminación del tacrolimus, como la ciclosporina, pero en el caso de este fármaco los casos se limitan a unas pocas notificaciones. Por consiguiente, y aunque la documentación clínica es muy escasa, se sugiere controlar los niveles plasmáticos del tacrolimus al iniciar y al terminar un tratamiento con rifampicina, pudiendo ser preciso un aumento de la dosis de tacrolimus, en función de la respuesta clínica del paciente y de los niveles plasmáticos alcanzados. Esta interacción no se ha observado con otras rifamicinas como la rifabutina, con un menor carácter inductor enzimático, pero no se puede descartar, por lo que sería aconsejable extremar las precauciones.

MECANISMO DE INTERACCIÓN

Posible reducción de los niveles orgánicos de tacrolimus, como consecuencia del incremento de su metabolismo hepático, debido al efecto inductor enzimático de la rifampicina sobre el CYP3A4. También podría intervenir la inducción de la glucoproteína P, que favorecería la eliminación intestinal del tacrolimus.

EVIDENCIAS CLÍNICAS

1. Se describe un caso clínico de posible interacción en un paciente con trasplante de riñón, cuyos niveles de tacrolimus descendieron de 10 ng/ml a niveles no detectables, tras la instauración de un tratamiento con rifampicina (150 mg/12 horas). La dosis de tacrolimus tuvo que ser aumentada de 4 a 8 mg/12 horas, para mantener los niveles terapéuticos. Al suspender la rifampicina, se tuvo que reducir la dosis de tacrolimus a 3 mg/12 horas para obtener los mismos niveles plasmáticos. 2. Un niño de 10 meses de edad, trasplantado de hígado, necesitó mayores dosis de tacrolimus (10 mg/día adicionales), al iniciar un tratamiento con rifampicina, para lograr la misma concentración plasmática de tacrolimus. 3. Una mujer de 40 años, con un trasplante de riñón, comenzó a ser tratado con tacrolimus, micofenolato mofetilo, timoglobulina y prednisona. A los cinco días desarrolló una tuberculosis activa, e inició un tratamiento con rifampicina (600 mg/día). Durante las dos siguientes semanas, se tuvo que aumentar la dosis de tacrolimus para alcanzar concentraciones plasmáticas de 10-15 ng/ml. A los 76 días de la intervención, se suspendió la rifampicina, y los niveles de tacrolimus volvieron a la normalidad. La paciente recibió durante este período potentes inhibidores enzimáticos, como fluconazol, claritromicina o diltiazem, sin observarse aumento de los niveles del tacrolimus. 4. Se describe el caso de un varón de 61 años, que necesitó una dosis 10 veces mayor de tacrolimus para mantener sus niveles plasmáticos en los valores deseados al iniciar un tratamiento con rifampicina. Aunque la concentración de tacrolimus se consiguió mantener en la normalidad, una biopsia realizada demostró la existencia de indicio de rechazo y de una posible nefrotoxicidad por tacrolimus. 5. La administración de rifampicina a un paciente en tratamiento con tacrolimus se asoció con una reducción de las concentraciones séricas de tacrolimus de 9,2 a 1,4 ng/ml. Al sustituir la rifampicina por pirazinamida se produjo un incremento gradual de la concentración del tacrolimus. 6. En un estudio sobre 6 individuos sanos, la rifampicina dio lugar a un incremento del aclaramiento del tacrolimus (36 vs. 52 ml/h/kg) y una disminución de la biodisponibilidad (14,4% vs. 7,0%).

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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