DIGOXINA y QUINIDINA

EFECTO PREVISIBLE

Posible elevación de los niveles plasmáticos del cardiotónico. Riesgo de aumento de toxicidad de la digoxina. Existen estudios experimentales (pero no observaciones clínicas) de que podría dar una interacción parecida la quinina.

IMPORTANCIA CLÍNICA

Aproximadamente el 90 % de los pacientes experimentan una elevación de los niveles plasmáticos de digoxina al ser tratados con quinidina, pero la magnitud del aumento presenta grandes variaciones individuales. Como norma general, la elevación del nivel plasmático es significativa a las 24 horas de comenzar la administración de quinidina, y llega al doble de las basales. El nuevo nivel estable se alcanza a los 5 días. Una consideración importante es que, si en la interacción influye el desplazamiento de la digoxina del tejido cardíaco y otros receptores tisulares, el aumento de los niveles plasmáticos de digoxina no tiene necesariamente que corresponder con el aumento de toxicidad. La sintomatología mas prominente de intoxicación es de naturaleza gastrointestinal, pero también se han descrito alteraciones visuales y cardíacas típicas de la sobredosificación de digitálicos. Se recomienda evitar, en lo posible, la asociación de quinidina y digoxina. Las alternativas son: – Emplear digitoxina en lugar de digoxina. – Emplear como antiarrítmico disopiramida, mexiletina o procainamida en lugar de quinidina. Si la asociación digoxina-quinidina es inevitable, se aconseja disminuir la dosis de digoxina a la mitad y vigilar los niveles plasmáticos. Cuando sea evidente que la interacción no va a producirse (a las 24-30 horas de comenzar el tratamiento con quinidina) o cuando los niveles plasmáticos se hayan estabilizado (5 a 9 días), ajustar pro- progresivamente la dosis hasta alcanzar los 2 ng/ml.

MECANISMO DE INTERACCIÓN

No es bien conocido. Existe abundante experimentación en el sentido de que la quinidina disminuye la excreción renal de la digoxina, pero hay también indicios de que la quinidina podría aumentar la concentración plasmática de digoxina al desplazarla de su unión a los tejidos.

EVIDENCIAS CLÍNICAS

1 Estudio general de la interacción en un total de 79 pacientes y 5 voluntarios sanos (retrospectivo en 32 pacientes). En 38 pacientes con función renal estable que fueron estudiados directamente, la administración de quinidina (la mayoría 1000 mg/día) produjo un aumento promedio de 2,5 veces la concentación plasmática de digoxina o medigoxina. La interacción parece depender de la dosis de quinidina y no se aprecia con dosis inferiores a 500 mg/día. Se concluye que el mecanismo de interacción es la disminución de la eliminación renal de la digoxina. 3 Estudia tres grupos de pacientes: – Grupo 1: 13 pacientes que reciben dosis únicas de 0,25 mg de digoxina y 200 mg de quinidina, administradas simultáneamente por vía oral. – Grupo 2: 16 pacientes que reciben 0,25 mg de digoxina únicamente. – Grupo 3: 5 pacientes que reciben 200 mg de quinidina (oral) a las 24 horas de la última dosis de digoxina. Los niveles plasmáticos de digoxina de los pacientes del grupo 1 fueron muy superiores (y alcanzaron antes el valor máximo) que los del grupo 2. En el grupo 3, la adición de quinidina a las 24 horas de dar la digoxina no produjo variación en los niveles plasmáticos de ésta. 5 La adición de quinidina hizo aumentar los niveles séricos de digoxina en 25 de 27 pacientes estudiados. El aumento fue a un promedio de 3,2 ng/ml, partiendo de un nivel basal medio de 1,4 ng/ml. 16 de los 25 pacientes afectados experimentaron anorexia, náuseas y vómitos, que desaparecieron al disminuir la dosis de digoxina. 4 En un estudio sobre 10 pacientes afectados de fibrilación atrial paroxísmica, bajo terapia de mantenimiento con digoxina (0,25 mg/día), se administró quinidina en dosis de 1200 mg/día. A los 4 días de terapia conjunta, se observó un aumento de los niveles plasmáticos de la digoxina del 100 % (de 0,76 a 1,5 nmol/l). Al mismo tiempo, los niveles de digoxina en el músculo esquelético aumentaron significativamente en un 51 % (de 33 a 50 nmol/kg peso). 6 Estudio en tres pacientes para comprobar si el aumento de los niveles plasmáticos de la digoxina tenían repercusión en el funcionamiento cardíaco. Los tres pacientes experimentaron aumento del nivel plasmático del cardiotónico al añadir quinidina, y sufrieron cambios en el electrocardiograma, que sugerían un aumento de la acción digitálica. Uno de los pacientes mostró también aumento del efecto hemodinámico paralelo a la elevación de los niveles de digoxina. 7 Describe dos casos en los cuales la interacción dió lugar a alteraciones del ritmo cardíaco por intoxicación digitálica. Rister: Once pacientes fueron sometidos a digitalización y posterior mantenimiento con 0,37 mg/día de digoxina hasta que se estabilizaron a niveles plasmáticos de 0,75 ng/ml y aclaramiento renal de 182 ml/min. A la semana de instaurar un tratamiento de 500 mg/día de quinidina, los niveles plasmáticos de digoxina subieron a 1,3 ng/ml y el aclaramiento descendió a 125,4 ml/min. El aumento de la dosis de quinidina a 1000 mg/día, supuso un incremento adicional de los niveles plasmáticos a 1,8 ng/ml, pero el aclaramiento renal de digoxina no sufrió más variaciones. 2 En un grupo de 116 pacientes tratados conjuntamente con digoxina y quinidina, 19 de ellos (16,4 %) presentaron síntomas de intoxicación digitálica, con alteraciones en el electrocardiograma (aumento del intervalo P-Q). Trece pacientes presentaron un bloqueo atrio-ventricular y 6 fibrilación atrial. 9 En un estudio sobre 23 sujetos sanos, se les administró por separado o conjuntamente (cuatro días) quinidina (200 mg/día, cuatro días) y digoxina (0,25 mg/día, diez días). Con la administración conjunta, se observó que los niveles plasmáticos de digoxina se habían elevado un 100 %. Asimismo, se observó que la digoxina sola inducía un efecto significativamente inotrópico, efecto que declinaba abiertamente cuando se asociaba con la quinidina.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Doering W. N Engl J Med 1979;301:400. 2 Pedersen KE. Dan Med Bull 1981;28:128. 3 Tsan-Shih C. JAMA 1980;244:669. 4 Schenck-Gustafsson K. N Engl J Med 1981;305:209. 5 Leahey EB. JAMA 1978;240:522. 6 Leahey EB. Arch Intern Med 1979;139:519. 7 Holt DW. BMJ 1979;2:140. 8 Rister T. Deut Med Wochens 1979;104:1523. 9 Das G. Clin Pharmacol Ther 1984;35:31