AMINOGLUCOSIDOS y DIURETICOS DEL ASA

EFECTO PREVISIBLE

Posible aumento de la ototoxicidad y nefrotoxicidad, especialmente en pacientes con insuficiencia renal o en los que se
administró el diurético del asa por vía parenteral.

IMPORTANCIA CLÍNICA

Existen datos contradictorios en la literatura científica sobre esta interacción. Aunque en su día fue considerada como
de gran importancia clínica, y parece estar perfectamente establecida en animales, en la actualidad se ha comprobado
que en humanos no siempre es así. Probablemente, esta interacción podría aparecer tan sólo en pacientes
especialmente susceptibles, con insuficiencia renal previa al tratamiento, y/o cuando se administre el diurético por
vía i.v., aunque no puede descartarse que la vía oral no de lugar a estos efectos. Se recomienda evitar esta
asociación, y si esto no fuera posible, realizarse sólo bajo riguroso control clínico, controlando los niveles
plasmáticos del aminoglucósido, y vigilando al paciente por si apareciesen síntomas de ototoxicidad (vértigo,
tinnitus, pérdida de agudeza acústica) o nefrotoxicidad (oliguria, incremento de los niveles de creatinina
plasmática).

MECANISMO DE INTERACCIÓN

Se desconoce el mecanismo responsable de esta interacción. Tanto los aminoglucósidos como los diuréticos del asa han
dado lugar a ototoxicidad por separado. Se supone que la inhibición del enzima ATPasa en la cóclea, puede ser la
responsable de variaciones en la composición de la endolinfa lo que se traduciría en una pérdida de la agudeza
auditiva. Se ha observado que tanto los aminoglucósidos como el diurético del asa ácido etacrínico, son potentes
inhibidores de esta ATPasa. Por otra parte, la furosemida parece disminuir el aclaramiento renal de gentamicina e
incrementar las concentraciones plasmáticas de gentamicina o tobramicina.

EVIDENCIAS CLÍNICAS

1. Demuestra experimentalmente que la administración de ácido etacrínico tras haber finalizado una terapia con
kanamicina, también puede incrementar el efecto ototóxico. 2. Se cita un caso espectacular de desarrollo de sordera.
La paciente había sido tratada con kanamicina (1 g), cefalotina (4 g) y corticosteroides. Tras 30 horas de
tratamiento, se observó la aparición de insuficiencia renal. Posteriormente, se administraron 100 mg de ácido
etacrínico, mediante inyección i.v. lenta (3-5 minutos). La paciente quedó totalmente sorda antes de que finalizara
la inyección, aunque a las dos horas se produjo una recuperación parcial de la función auditiva. 3. Se citan 4 casos
de sordera donde están implicados kanamicina (500-1000 mg, i.m.) y ácido etacrínico (50-150 mg, i.v.). En uno de
ellos, los medicamentos fueron administrados con 2 horas de diferencia, produciendo una pérdida de agudeza auditiva
bilateral a los 30 minutos de la administración del último medicamento. 4. En un estudio sobre siete pacientes con
funcionalidad renal normal, se observó que la administración conjunta de gentamicina con furosemida daba lugar a una
disminución del aclaramiento renal del antibiótico, con respecto al valor observado cuando no se administró el
diurético (40 frente a 69 ml/minuto), dando lugar a una elevación de los niveles plasmáticos de gentamicina del 33%.
Aunque en dos pacientes los niveles plasmáticos del antibiótico alcanzaron los niveles considerados como tóxicos, no
se observó ningún efecto adverso. 5. En un amplio grupo de pacientes, se analizó la nefro y la ototoxicidad de la
asociación entre antibióticos aminoglucosídicos y furosemida, observándose nefrotoxicidad en 10 de 50 (20%)
pacientes bajo terapia conjunta y en 38 de 222 (17,1%) en aquellos en los que no se administró furosemida. En cuanto
a la audiotoxicidad, apareció en 5 de 23 (21,7%) bajo terapia conjunta y en 28 de 119 (23,5) en los no tratados con
furosemida. Los grupos no diferían en edad media, valores iniciales del aclaramiento de creatinina, duración del
tratamiento, frecuencia de administración, etc. 6. Se describe el caso clínico de una paciente de 60 años que
desarrolló una intensa pérdida de audición bilateral tras recibir cinco dosis de gentamicina. Los únicos factores de
riesgo de ototoxicidad que presentaba la paciente eran su edad, la presencia de fiebre intensa y la utilización de
furosemida. 7. A una enferma tratada durante 5 días con 3 g/6 horas de cefalotina y 60 mg/6 horas de gentamicina se
le administraron 50 mg i.v. de ácido etacrínico. A los 15 minutos presentó una sordera total que desapareció a las 9
horas. Una segunda enferma, tratada durante 11 días con 6 g/24 h de cefalotina y 0,5 g/12 horas de kanamicina
recibió por vía i.v. en 6 horas dos dosis de 50 mg de ácido etacrínico. Desarrolló sordera total. 8. Dos enfermos
tratados con 4 y 6 g de estreptomicina en 4 días y 200 y 500 mg de ácido etacrínico iv, respectivamente,
desarrollaron sorderas irreversibles.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Prazma J. Ethacrynic acid ototoxicity potentiation by kanamycin. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1974; 83(1): 111-8. 2. Ng PS. Lancet, 1969; i:673. 3. Johnson AH. Kanamycin ototoxicity-possible potentiation by other drugs. South Med J, 1970; 63(5): 511-3. 4. Lawson DH. Effect of furosemide on the pharmacokinetics of gentamicin in patients. J Clin Pharmacol, 1982; 22(5-6): 254-8. 5. Smith CR. Effect of furosemide on aminoglycoside-induced nephrotoxicity and auditory toxicity in humans. Antimicrob Agents Chemother, 1983; 23(1): 133-7. 6. Bates DE. Ototoxicity induced by gentamicin and furosemide. Ann Pharmacother, 2002; 36(3): 446-51. 7. Merriwether WD. JAMA, 1971; 216: 975. 8. Mathog RH. N Engl J Med, 1969; 280: