EFECTO PREVISIBLE
Posible potenciación del efecto anticoagulante. Peligro de hemorragias.
IMPORTANCIA CLÍNICA
Esta interacción parece estar bien documentada clínicamente, por lo que se sugiere un estricto control clínico del paciente ante la previsible potenciación del efecto hipoprotrombinémico. Debe tenerse presente asimismo que esta interacción puede persistir durante semanas o incluso meses después de haber suspendido el tratamiento con amiodarona, que obliga a continuar con el ajuste de la dosis. En cualquier caso, es recomendable una reduccion inicial de la dosis de anticoagulante a la mitad cuando se añada la amiodarona al tratamiento, reajustando posteriormente la dosis en funcion de la respuesta hipoprotrombinemica.
MECANISMO DE INTERACCIÓN
Dado que se ha comprobado que la unión a proteínas plasmáticas del anticoagulante no varía tras la administración de amiodarona, se sugiere que esta interacción puede ser debida a una inhibición del metabolismo hepático del anticoagulante, por parte de la amiodarona.
EVIDENCIAS CLÍNICAS
1 En un hombre tratado con warfarina (3-5 mg/día), se le administró amiodarona (600 mg/día). A los 5 días de terapia conjunta, se apreció que el tiempo de protrombina se había multiplicado por 3, observándose hemorragias gastrointestinales, siendo necesaria la administración de vitamina K. Este proceso volvió a repetirse y se observó que la interacción volvía a aparecer. 2 En un estudio sobre 9 pacientes, que venían siendo tratados (6-60 meses) con warfarina sódica y a los que se adicionó una terapia a base de amiodarona, se pudo apreciar al mes de tratamiento conjunto, que en 5 de los 9 pacientes (55 %) se habián producido procesos hemorrágicos (4 con hematuria macroscópica y 1 con equimosis difusa). Por otra parte, en todos los pacientes se pudo comprobar que habían experimentado un importante aumento del tiempo de protrombina. Tras la suspensión del tratamiento con amiodarona, este efecto potenciador se mantuvo en 4 pacientes durante 1-4 meses.3 En un hombre de 65 años se administró amiodarona (1100 mg/día). Había estado tomando warfarina durante los 13 días previos a la amiodarona, en dosis de 4 mg/día. Al cuarto día de tratamiento conjunto, el tiempo de protrombina era de 92 segundos y al 5 día el paciente murió como consecuencia de un fallo cardíaco. Las concentraciones plasmáticas de la warfarina antes de la amiodarona fueron de 1.56 mcmol/L, mientras que al 4 día de tratamiento conjunto eran de 3.04. Se pudo apreciar que la unión a proteinas plasmáticas de la warfarina no varió durante el tratamiento conjunto. 4 Una paciente tratada de forma crónica con warfarina sufrió varios episodios hemorrágicos como consecuencia de la administración de amiodarona. El tiempo de protrombina se normalizó al reducir la dosis de warfarina a la mitad, pero fueron precisas 2 semanas para ello. 5 En un estudio realizado sobre 59 pacientes tratados con acenocumarol, se les administró amiodarona (dosis media: 175 mg/día), dando lugar a una potenciación del efecto anticoagulante, lo que requirió una reducción igual o superior al 20 % de la dosis de acenocumarol en un 22 % de los pacientes. Aquellos que recibían dosis superiores a 200 mg/día de amiodarona, precisaron reducciones mayores en la dosis de acenocumarol, que aquellos otros que recibían dosis inferiores a los 200 mg/día de amiodarona. 6 En un estudio realizado sobre 36 pacientes tratados con acenocumarol, la introducción de un tratamiento con amiodarona, dio lugar a una reducción de 2.6 veces (de 11 a 4.2) en el índice de sensibilidad al acenocumarol (dosis diaria/proporción de protrombina). Se observaron 7 casos de diátesis hemorrágica. 7 En un estudio en el que se realizó un seguimiento durante 1 año de 43 pacientes tratados con warfarina, con un INR de 2 de media, en los que se había incorporado un tratamiento con amiodarona, se registró que la dosis de anticogulante hubo de ser reducida entre un 25-40%.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 Rees A. BMJ 1981;282:1756. 2 Martinowitz U. N Engl J Med 1981;304:671. 3 Serlin MJ. BMJ 1981;283:58. 4 Hamer A. Circulation 1982;65:1025. 5 Pini M. Tromb Haemost 1985;54:549. 6 Caraco Y. Tromb Haemost 1989;62:906-8. 7 Sanoski CA. Chest 2002;121:19-2