Warfarina

Contraindicaciones

Lesiones del tracto gastrointestinal, genitourinario, enfermedad hepática, accidente vascular encefálico, hipertensión arterial maligna, retinopatía avanzada. Várices esofágicas. Aborto, eclampsia, preeclampsia. Cirugía traumática reciente cerebral, ocular o médula espinal. Anestesia peridural o raquídea reciente. Aneurisma arterial. Endocarditis infecciosa, pericarditis aguda y derrame pericárdico. Déficit congénito de factores de la coagulación (hemofilia) o déficit adquirido (enfermedad hepática, ictericia obstructiva). Trombocitopenia, discrasias sanguíneas. Alcoholismo, psicosis o pérdida de seguimiento del paciente. Punción de médula espinal. Embarazo.

Precauciones

Evitar si es posible inyecciones intramusculares. Uso concomitante de drogas antiplaquetarias o fármacos con actividad ulcerogénica. Cirugías odontológicas o extracciones dentales. Insuficiencia cardíaca congestiva. Uso concomitante de fármacos trombolíticos. Deficiencia de vitamina C conocida o sospechada. Hipertensión arterial moderada a severa. Diabetes severa. Alergia o trastornos anafilácticos severos. Colocación de catéteres intracavitarios. Hipo o hipertirodismo, que pueden tener una respuesta alterada a la warfarina. Evitar el uso con medicina naturista.

Interacciones

Acarbose: el acarbose puede mejorar el efecto anticoagulante de la warfarina, posiblemente por mejorar la absorción gastrointestinal de warfarina. Esto provoca un mayor riesgo de sangrado, por lo que durante el uso con acarbose, se debe controlar el RIN y ajustar dosis.
-Agentes antitiroideos: Los fármacos antitiroideos (metimazol, propiltiouracilo), disminuyen el metabolismo de los factores de la coagulación, por lo que disminuyen el efecto anticoagulante de la warfarina. El manejo de la interacción es el control del RIN y el ajuste de la dosis de warfarina.
-Alcohol: La ingesta crónica de altas dosis de etanol ( 250 g/día por más de 3 meses) prolongan la vida media de la warfarina o bien pueden acortarla probablemente por inducción o inhibición del metabolismo de los anticoagulantes orales. Así cuando se ingieren estas cantidades de etanol en forma conjunta, la dosis de warfarina debe ser ajustada según el tiempo de protrombina y el RIN.
-Alimentos: Algunos alimentos, como el helado de crema y el jugo de pomelo pueden interactuar con los anticoagulantes orales, alterando su efectividad anticoagulante. El mecanismo probable sería una alteración en la absorción de warfarina o bien un antagonismo directo de la warfarina. El manejo clínico de esta interacción es evitar grandes cambios en la dieta, sobre todo en el consumo de alimentos que contengan vitamina K, los cuales deben ser evitados o bien un control estricto del tiempo de protrombina y del RIN deben realizarse para una correcta dosificación de la warfarina.
-Allopurinol: El uso de alopurinol con la warfarina en forma conjunta, aumenta el riesgo de sangrado debido a modificaciones significativas del RIN, por un mecanismo desconocido. Monitorear el mismo y ajustar la dosis de warfarina.
-Amiodarona: La amiodarona disminuye el metabolismo de la warfarina dentro de la semana de su uso en forma concomitante, por lo que profilácticamente se debe reducir su dosis en un 25 %, al iniciar la terapia con amiodarona. Los pacientes que desarrollan hipertiroidismo tienen un efecto adicional en el aumento del efecto anticoagulante. El efecto adverso detectado es un riesgo mayor de sangrado. El manejo clínico de esta interacción es el monitoreo del RIN en forma continua y el ajuste de la warfarina.
-Amobarbital: Los barbitúricos aumentan el metabolismo y frecuentemente reducen el efecto anticoagulante de la warfarina. Se observa una disminución del efecto anticoagulante de la warfarina, por lo que debe controlarse el RIN en forma más ajustada.
-Amoxicilina / Acido clavulánico: El uso concomitante de los antibióticos beta lactámicos y el ácido clavulánico con warfarina, produce un aumento del RIN, con mayor riesgo de sangrado. El mecanismo de esta interacción es desconocido. Monitorear el RIN y ajustar dosis.
-Amoxicilina: El uso concomitante de los antibióticos beta lactámicos con warfarina, produce un aumento del RIN, con mayor riesgo de sangrado. El mecanismo de esta interacción es desconocido. Monitorear el RIN y ajustar dosis.
-Antidepresivos tricíclicos: los antidepresivos tricíclicos aumentan la vida media y la biodisponibilidad de la warfarina, con el mayor riesgo de sangrado, el mecanismo probable sería una disminución en el metabolismo de la warfarina y un incremento en su absorción intestinal. Monitorear el RIN y ajustar la dosis.
-Antiinflamatorios no esteroides: El uso concomitante de la warfarina con antiinflamatorios no esteroides, puede modifica el RIN y por lo tanto el riesgo de sangrado es mayor ya que también estos fármacos predisponen a las alteraciones ulcerativas e inflamatorias del tracto gastrointestinal y pueden desplazar a la warfarina de su unión proteica. Monitorear el RIN y signos de sangrado digestivo, ajustar dosis de ser necesario.
-Antimicóticos azólicos: El uso concomitante de antimicóticos azólicos con los anticoagulantes orales, provoca un aumento en el riesgo de sangrado, por una disminución en el metabolismo de la warfarina. De esta manera el RIN y el tiempo de protrombina deben ser controlados adecuadamente y ajustar la dosis del anticoagulante.
-Aprepitant: El uso concomitante de los anticoagulantes orales con aprepitant produce una disminución en el RIN. El mecanismo probable es la inducción del citocromo P450 involucrado con el aumento del metabolismo de la warfarina. Monitorear el RIN y ajustar la dosis.
-Aspirina: Dosis altas de aspirina tienen un efecto directo en la disminución en la protrombinemia, dosis bajas producen un efecto antiplaquetario. Cuando se la utiliza en forma conjunta con los anticoagulantes orales el efecto adverso esperado es un mayor riesgo de sangrado y el tiempo de protrombina y el RIN deben ser controlados cuidadosamente. El mecanismo probable es un desplazamiento de la warfarina del sitio de unión con las proteínas plasmáticas, especialmente la albúmina, la inhibición del metabolismo de la warfarina, un efecto directo hipotrotrombinémico de la aspirina y una mayor probabilidad de alteraciones erosivas gastrointestinales.
-Atazanavir: Cuando ambos fármacos se administran en forma conjunta, por un mecanismo competitivo sobre la citocromo P450 3A4, pueden inducir a un aumento del sangrado. El RIN debe ser controlada adecuadamente.
-Azatioprina: El uso concomitante de la azatioprima o mercaptopurina (su metabolito) con la warfarina y otros anticoagulantes orales, puede provocar una reducción de la actividad anticoagulante de la misma, debido a un aumento en el metabolismo y una disminución en la absorción. El manejo de esta interacción es el ajuste de la dosis de warfarina para lograr un RIN adecuado.
-Azitromicina: El uso concomitante de antibióticos macrólidos con warfarina, pueden aumentan los efectos anticoagulantes, por lo que el RIN debe ser controlado adecuadamente, ya que existe un mayor riesgo de sangrado. El mecanismo probable sería una disminución del metabolismo de la warfarina.
-Bicalutamida: El uso concomitante de bicalutamida con los anticoagulantes orales, aumenta el riesgo de sangrado, por lo que el RIN debe controlarse en forma ajustada. El mecanismo probable es el desplazamiento de la warfarina y otros anticoagulantes orales de su unión a proteínas plasmáticas, por efecto de la bicalutamida, por lo que la concentración plasmática de warfarina está aumentada.
-Bismuto, subsalicilato: Su uso concomitante con warfarina, debe ser evitado ya que existe un mayor riesgo de sangrado, caso contrario, el RIN debe ser controlado adecuadamente. El mecanismo probable es la hipoprotrombinemia que se produce por desplazamiento de la warfarina de los sitios de unión a proteínas plasmáticas.
-Bloqueantes cálcicos: El uso concomitante de los anticoagulantes orales, con los bloqueantes cálcicos, aumentan el riesgo de sangrado a nivel gastrointestinal, en especial con verapamilo y diltiazem. Los pacientes que utilizen estos fármacos en forma conjunta deben ser controlados, para detectar precozmente el sangrado gastrointestinal.
-Bufexamac: El uso concomitante de warfarina y otros anticoagulantes orales con los Antiinflamatorios no esteroideos, incluyendo el bufexamac, aumentan el riesgo de sangrado, así el tiempo de protrombina y el RIN deben ser controlados sdecuadamente. El mecanismo probable sería la inhibición plaquetaria y la mayor probabilidad de erosión gástrica y el desplazamiento de la unión proteica de la warfarina.
-Capecitabina: El uso concomitante de los anticoagulantes orales con la capecitabina, prolongan significativamente el tiempo de protrombina y aumentan el RIN por lo que el riesgo de sangrado es muy alto y las dosis de los anticoagulantes orales debe ser por lo general disminuida, en relación al tiempo de protrombina y al RIN.
-Capsaicina: El uso de este fármaco en forma conjunta con los anticoagulantes orales, aumenta el riesgo de sangrado en forma significativa, el mecanismo probable de la misma sería la importante capacidad de la capsaicina para la inhibición plaquetaria y aumento de la actividad fibrinolítica, por estos motivos el tiempo de protrombina y el RIN debe ser controlada adecuadamente.
-Carbamazepina: El uso concomitante de este fármaco con los anticoagulantes orales, provoca una disminución de los efectos anticoagulantes, medidos por el tiempo de protrombina y el RIN. El mecanismo probable sería un aumento del metabolismo de la warfarina. Monitorear el RIN y ajustar dosis.
-Cefazolina: Su uso asociada a los anticoagulantes orales, aumenta significativamente el riesgo de sangrado. El mecanismo involucrado, sería una disminución en la síntesis se los factores sanguíneos vitamina K dependientes. El manejo clínico de esta interacción sería el control adecuado del tiempo de protrombina y el RIN y alternativamente el uso de una cefalosporina que no posea actividad hipoprotrombinémica.
-Cefoperazona: El uso de los anticoagulantes orales concomitantemente con cefoperazona, aumenta el riesgo de sangrado, por lo que la dosis de warfarina debe ser generalmente ajustada acorde al tiempo de protrombina y al RIN. El mecanismo probable sería la inhibición de la función plaquetaria y una disminución de la síntesis de los factores de la coagulación.
-Cefoperazona/sulbactam: El uso de los anticoagulantes orales concomitantemente con cefoperazona/sulbactam, aumenta el riesgo de sangrado, por lo que la dosis de warfarina debe ser generalmente ajustada acorde al tiempo de protrombina y al RIN. El mecanismo probable sería la inhibición de la función plaquetaria y una disminución de la síntesis de los factores de la coagulación. Una alternativa sería el uso de una cefalosporina que no posee propiedades hipoprotrombinémicas.
-Ciclosporina: El uso de warfarina con cliclosporina en forma concomitante provoca una disminución del efecto anticoagulante de la warfarina y disminuye la eficacia de la ciclosporina, por lo que los pacientes que reciben estos fármacos, deben ser controlados, tanto desde el punto de vista de los parámetros hematológicos y, así ajustar las dosis de ambos fármacos.
-Cimetidina: La cimetidina inhibe el metabolismo hepático de la warfarina, pudiendo incrementar los niveles plasmáticos en un 20%-30%, por una significativa disminución del metabolismo de la warfarina y un aumento en el riesgo de sangrado. Se requiere el monitoreo ajustado del tiempo de protrombina y del RIN en forma adecuada.
-Ciprofloxazina: El uso concomitante de la ciprofloxacina y otras quinolonas con los anticoagulantes orales, provoca una prolongación del tiempo de protrombina y del RIN, con el aumento del riesgo de sangrado, por lo que las dosis de warfarina deben ser ajustadas de acuerdo a los parámetros del RIN.
-Cisapride: El uso de cisapride en pacientes que reciben anticoagulantes orales, produce un incremento en el riesgo de sangrado, por un mecanismo no bien conocido. Monitorear el RIN y ajustar dosis.
-Claritromicina: El uso concomitante de claritromicina con los anticoagulantes orales aumentan el riesgo de sangrado, por inhibición del metabolismo hepático de la warfarina, con el consiguiente aumento de las concentraciones plasmáticas de la misma. El manejo clínico es el control adecuado de la dosis de warfarina en relación al tiempo de protrombina y el RIN.
-Cloranfenicol: El uso concomitante de cloranfenicol con los anticoagulantes orales, produce un incremento en el riesgo de sangrado, por una disminución en el metabolismo de la warfarina, por lo que el tiempo de protrombina y el RIN deben ser monitoreados adecuadamente y ajustar las dosis de los anticoagulantes orales.
-Clordiazepóxido: El uso concomitante del clordiazepóxido con la warfarina, provoca una disminución en la eficacia terapéutica de esta última, por lo que el tiempo de protrombina y el RIN deben ser controlados adecuadamente y las dosis de warfarina en general deben ser aumentadas, según el RIN del paciente.
-Clorpromazina: Este fármaco puede disminuir el efecto de los anticoagulantes orales, así la dosis de warfarina debe ser adecuada según el RIN del paciente.
-Colestiramina: El uso concomitante de colestiramina con los anticoagulantes orales, disminuye la eficacia de los últimos por una disminución en la absorción e interferencia con la recirculación enterohepática. Por estos motivos debería evitarse el uso de ambos fármacos en forma conjunta, siendo el colestipol una alternativa útil por el bajo potencial de interactuar con los anticoagulantes orales.
-Cotrimoxazol: El uso concomitante de warfarina con cotrimoxazol, provoca un incremento en el riesgo de sangrado, por lo que la dosis de warfarina debe ser ajustada a los parámetros hematológicos, tiempo de protrombina y RIN. El mecanismo probable de esta interacción es la inhibición del metabolismo de la warfarina y el desplazamiento de los sitios de unión a proteínas por efecto del cotrimoxazol.
-Danazol: El uso de este fármaco en forma conjunta con los anticoagulantes orales, prolonga el tiempo de protrombina y el RIN, con un mayor riesgo de sangrado, por lo que esta asociación debería evitarse, de lo contrario, controles periódicos del RIN deben realizarse para evitar el sangrado.
-Disulfiram: El uso de disulfiram con los anticoagulantes orales, provoca una potenciación del efecto hipoprotrombinémico de estos últimos, con el mayor riesgo de sangrado. El mecanismo probable en la disminución del metabolismo de la warfarina. Monitorear el RIN y ajustar dosis.
-Doxepina: La doxepina puede aumentar la vida media y la biodisponibilidad de los antiocoagulantes orales, con el incremento en el riesgo del sangrado. El mecanismo probable, sería el aumento en la absorción y disminución del metabolismo de los anticoagulantes orales, por lo que se debe controlar el tiempo de protrombina y el RIN en forma rutinaria para realizar el ajuste en las dosis de los anticoagulantes orales.
-Doxiciclina: El uso de este fármaco u otros antibióticos tetraciclínicos con los anticoagulantes orales aumenta el riesgo de sangrado, por un mecanismo desconocido. Monitorear el RIN y ajustar dosis.
-Eritromicina: Dosis de 1 a 2 gramos diarios de eritromicina puede inhibir el metabolismo hepático de la warfarina, aumentando el riesgo de sangrado. El uso concomitante de ambos fármacos debe acompañarse de un estricto control del tiempo de protrombina y del RIN.
-Espironolactona: El uso concomitante de espironolactona con los anticoagulantes orales, puede disminuir la eficacia de los mismos. Así cuando ambos fármacos se utilizan en forma conjunta, la dosis de warfarina debe ser ajustada según el tiempo de protrombina y el RIN.
-Estrógenos: Los estrógenos aumentas algunos factores de la coagulación, con la consiguiente disminución del efecto anticoagulante de la warfarina. En pacientes con trombosis recurrentes a pesar del uso de warfarina deben suspenderse los estrógenos o aumentar la dosis del anticoagulante.
-Etidronato: El uso de este fármaco en forma conjunta con la warfarina, provoca un aumento en el tiempo de protrombina, por lo que el mismo debe ser controlado adecuadamente
-Felbamato: El uso de este fármaco con los anticoagulantes orales, aumenta el riesgo de sangrado, por un mecanismo probable de disminución del metabolismo de la warfarina, por lo que el tiempo de protrombina y el RIN deben ser controlados adeacuadamente.
-Fenitoína: Cuando se utilizan la fenitoína junto a los anticoagulantes orales, produce en forma aguda un aumento del riesgo de sangrado, para posteriormente disminuir el efecto de la warfarina, durante la terapia crónica. Así el el tiempo de protrombina y el RIN deben ser controlados muy ajustadamente durante las dos o tres semanas siguientes a la administración de fenitoína. El mecanismo probable de esta interacción sería un desplazamiento de su sitio de unión a proteínas inicialmente, y luego un aumento del metabolismo de la warfarina.
-Fenobarbital: Los barbitúricos aumentan el metabolismo y reducen el efecto hipoprotrombinémico de los anticoagulantes orales, con una significativa disminución del efecto anticoagulante de los