Propanolol

PROPANOLOL

CBMSS 0530

Indicaciones terapeuticas:

Propanolol está indicado en: control de la hipertensión, manejo de la angina de pecho, profilaxis a largo plazo después de la recuperación de un infarto agudo del miocardio, control de arritmias cardiacas, profilaxis de la migraña, manejo del tremor esencial, control de la ansiedad y de la taquicardia por ansiedad, profilaxis de la hemorragia gastrointestinal alta en pacientes con hipertensión portal y varices esofágicas, manejo auxiliar de la tiroxicosis o crisis tirotóxica, manejo de la cardiopatía hipertrófica obstructiva y de la tetralogía de Fallot, manejo de feocromocitoma (propanolol debe ser iniciado solamente en presencia de un bloqueador ? efectivo), manejo del glaucoma.

Contraindicaciones:

Propanolol no debe ser utilizado en pacientes con asma bronquial o broncospasmo. El broncospasmo puede ser fácilmente revertido mediante broncodilatadores agonistas ?-2 como salbutamol. Se pueden requerir altas dosis de broncodilatadores ?-2 para lograr disminuir el bloqueo ? producido por propanolol y la dosis deberá ser titulada de acuerdo con la respuesta clínica; ambas vías de administración –intravenosa e inhalatoria-, deben ser consideradas. El uso de aminofilina intravenosa y/o el uso de ipratropio (administrado por nebulización), puede también ser considerado.

Se ha reprobado además la administración de glucagón (1 a 2 mg administrados por vía intravenosa) como productor de un efecto broncodilatador en los pacientes asmáticos. La ventilación artificial o la administración de oxígeno puede ser requerida en casos severos. Propanolol, como otros ?-bloqueadores, no debe ser utilizado en pacientes con cualquiera de las siguientes condiciones: hipersensibilidad conocida a la sustancia, bradicardia, choque cardiogénico, hipotensión, acidosis metabólica, después de ayuno prolongado, alteraciones severas de la circulación arterial periférica, bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado, síndrome del seno enfermo, feocromocitoma no tratado (con un antagonista del receptor ? adrenérgico), insuficiencia cardiaca no controlada, angina de prinzmetal. Propanolol no debe ser utilizado en pacientes propensos a hipoglucemia, es decir, aquellos que han ayunado durante un tiempo prolongado o aquellos pacientes con mecanismos reguladores deficientes.

Precauciones generales:

Propanolol como otros ?-bloqueadores:

• Aunque está contraindicado en insuficiencia cardiaca no controlada, puede ser utilizado en pacientes cuyos signos de insuficiencia cardiaca han sido controlados.
  Se debe tener precaución en pacientes cuya reserva cardiaca es pobre. Aunque está contraindicado en pacientes con alteraciones de insuficiencia arterial periférica, también puede agravar las alteraciones menos severas de insuficiencia arterial circulatoria.
• Debido a su efecto negativo en el tiempo de conducción, debe tenerse precaución si se proporciona en pacientes con bloqueo cardiaco de primer grado.
• Propanolol puede encubrir/modificar los signos y síntomas de la hipoglucemia (especialmente la taquicardia). Ocasionalmente causa hipoglucemia, aun en pacientes no diabéticos, por ejemplo: neonatos, infantes, niños, pacientes de edad avanzada, pacientes en hemodiálisis o pacientes que sufren de enfermedad crónica del hígado, así como pacientes que sufren de sobredosis.
  La hipoglucemia severa asociada con propanolol en raras ocasiones ha ocasionado convulsiones y/o coma en pacientes aislados. Debe tenerse precaución con el uso concurrente de propanolol y la terapia hipoglucémica en pacientes diabéticos, ya que el propanolol puede prolongar la respuesta hipoglucémica a la insulina.
• Puede enmascarar los signos de tiroxicosis.
• Reduce la frecuencia cardiaca como resultado de su acción farmacológica. En raras circunstancias cuando un paciente tratado desarrolle síntomas que puedan ser atribuibles a una baja frecuencia cardiaca, la dosis puede ser reducida.
• No debe ser suspendido abruptamente en pacientes que sufran de cardiopatía isquémica. Puede sustituirse con una dosificación equivalente de otro ?-bloqueador o suspenderse en forma gradual.
• Los pacientes con historia de reacción anafiláctica a una variedad de alérgenos, pueden tener una reacción más severa después de repetidas exposiciones. Dichos pacientes pueden no responder a las dosis usuales de adrenalina empleadas para tratar las reacciones alérgicas. Propanolol debe ser utilizado con precaución en pacientes con cirrosis descompensada. En pacientes con insuficiencia renal o hepática debe tenerse cuidado al establecer la dosis inicial y su efecto al comenzar el tratamiento. En pacientes con hipertensión portal, la función hepática puede deteriorarse y puede presentarse encefalopatía hepática. Han existido reportes los cuales sugieren que el tratamiento con propanolol puede incrementar el riesgo de desarrollar encefalopatía hepática.

Efecto en la habilidad para conducir u operar maquinaria: El uso de propanolol no produce ninguna alteración en la habilidad de los pacientes para manejar y operar maquinaria. Sin embargo, debe tomarse en consideración que ocasionalmente se pueden presentar mareos o fatiga.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lact

Embarazo: Como ocurre con otros medicamentos, propanolol no debe utilizarse durante el embarazo, a menos que su uso sea esencial.

Lactancia: La mayoría de los ?-bloqueadores, particularmente los compuestos lipofilicos, pueden pasar a la lecha materna aunque en una cantidad variable. La alimentación al pecho materno, por lo tanto, no es recomendable después de la administración de estos compuestos.

Reacciones secundarias y adversas:

Propanolol es usualmente bien tolerado. En estudios clínicos las reacciones adversas reportadas son con frecuencia atribuibles a las acciones farmacológicas de propanolol. Listadas por sistemas, se han reportado las siguientes reacciones adversas:

Comunes (1-9.9%)	Generales: Fatiga y/o lascitud (frecuentemente transitorias)
	Cardiovascular: Bradicardia, extremidades frías, fenómeno de Raynaud
	SNC: Alteraciones del sueño, pesadillas
Poco comunes (0.1-0.9%)	GI: Trastornos gastrointestinales, como náusea, vómito, diarrea
Raras (0.01-0.09%)	Generales: Mareos.
	Hematológicas: Trombocitopenia
	Cardiovasculares: Deterioro de la insuficiencia cardiaca, precipitación de bloqueo cardiaco, hipotensión postural la cual puede estar asociada a sincope, exacerbación de la claudicación intermitente
	SNC: Alucinaciones, psicosis, cambios del estado de ánimo, confusión
	Tegumentarias: Púrpura, alopecia, reacciones psoriasiformes de la piel, exacerbación de la psoriasis, eritema de la piel
	Neurológicas: Parestesias
	Ojos: Sequedad de los ojos, traumatismos visuales
	Respiratorias: En pacientes con asma bronquial o historias de molestias asmáticas se puede presentar broncoespasmo, algunas veces con consecuencias fatales
Muy raras (	Sistema endocrino: Se ha presentado hipoglucemia en neonatos, niños, pacientes de edad avanzada, pacientes en hemodiálisis, pacientes en terapia antidiabética concomitante, pacientes en ayuno prolongado y pacientes con enfermedad crónica de hígado
	Investigaciones: Se ha observado un crecimiento en los anticuerpos antinucleares (AAN), sin embargo, la relevancia clínica de esto no es clara
	Sistema nervioso: Existen reportes aislados de miastenia gravis como síndrome de exacerbación de miastenia gravis

Debe considerarse la suspensión del medicamento si, de acuerdo con el juicio clínico, el bienestar del paciente es afectado por cualquiera de las reacciones anteriores. La suspensión de la terapia con ?-bloqueador debe ser gradual. En el raro caso de intolerancia, manifestada como bradicardia e hipotensión, el medicamento debe ser suspendido y si es necesario, se recurrirá a un tratamiento de sobredosificación.

Interacciones medicamentosas y de otro genero:

Propanolol modifica la taquicardia de la hipoglucemia; debe tenerse precaución con el uso concurrente de propanolol y la terapia hipoglicémica en los pacientes diabéticos. Propanolol puede prolongar la respuesta hipoglicémica a insulina, por lo que debe tenerse precaución cuando se prescriba un ?-bloqueador concomitantemente con un medicamento antiarrítmico clase I como disopiramina.

Los glucósidos digitálicos en asociación con ?-bloqueadores pueden incrementar el tiempo de conducción auriculoventricular. El uso combinado de ?-bloqueadores con bloqueadores de los canales de calcio con efectos inotrópicos negativos (verapamilo, diltiazem) pueden producir una exageración en el efecto inotrópico negativo, particularmente en pacientes con función ventricular alterada y/o anormalidades en la conducción sinoauricular o atrioventricular.

Esto puede resultar en hipotensión severa, bradicardia e insuficiencia cardiaca.

Ningún ?-bloqueador o bloqueador de los canales de calcio debe ser administrado intravenoso en un periodo de 48 horas de la suspensión de cualquiera de ellos. La terapia concomitante con bloqueadores de los canales de calcio de tipo dihidropiridínicos, como por ejemplo: nifedipino, puede incrementar el riesgo de hipotensión e insuficiencia cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca latente.

El uso concomitante de agentes simpaticomiméticos, como adrenalina, puede contrarrestar el efecto de los ?-bloqueadores. Debe tenerse precaución en la administración parenteral de preparaciones que contienen adrenalina a pacientes que toman ?-bloqueadores, ya que raros casos se pueden presentar vasoconstricción, hipertensión y bradicardia.

La administración de propanolol durante la infusión de lidocaína puede incrementar la concentración plasmática de lidocaína en 30%. Los pacientes que ya estén recibiendo propanolol tienden a presentar niveles de lidocaína más elevados que los controles, por lo que la combinación debe ser evitada. Los niveles plasmáticos de propanolol se incrementan con el uso concomitante de cimetidina o hidralazina, mientras que con el consumo de alcohol puede incrementarse.

Los ?-bloqueadores pueden exacerbarla hipertensión de rebote que puede presentarse con la suspensión de clonidina. Si los dos medicamentos están siendo administrados en forma concomitante, el ?-bloqueador deberá ser suspendido varios días antes de suspender la administración de clonidina.

Se clonidina va a ser sustituida por el tratamiento con un ?-bloqueador, la introducción de esté deberá ser retardada algunos días después de que la administración de clonidina haya sido suspendida. Es necesario tener precaución si ergotamina, dihergotamina o componentes relacionados son administrados en combinación con propanolol, ya que en algunos pacientes se han visto reacciones vasospásticas.

El uso concomitante de medicamentos inhibidores de sintetasa de prostaglandinas, como ibuprofeno e indometacina, puede disminuir los efectos hipotensores de propanolol. La administración concomitante de propanolol y clorpromazina puede ocasionar un incremento en los niveles plasmáticos de ambos fármacos; esto puede llevar a un aumento en el efecto antipsicótico de clorpromazina y a un incremento en el efecto antihipertensivo de propanolol.

Deben tomarse precauciones cuando se usen agentes anestésicos conjuntamente con propanolol. El anestesiólogo debe ser informado y el anestésico elegido deberá tener la menor actividad inotrópica negativa como sea posible. El uso de un ?-bloqueador con medicamentos anestésicos puede resultar en una atenuación de la taquicardia refleja y un incremento en el riesgo de hipotensión. Los agentes anestésicos que causan depresión miocárdica deben ser evitados.

Los estudios farmacocinéticos han mostrado que los siguientes agentes pueden interactuar con propanolol debido a los efectos en los sistemas enzimáticos en el hígado, los cuales metabolizan a propanolol; estos agentes son: quinidina, propafenona, rifampicia, teofilina, warfarina, tioridazina, y bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos como el nifedipino, nisoldipino, nicardipino, isradipino, lacidipino. Teniendo en cuenta que las concentraciones sanguíneas de cualquiera de estos agentes pueden ser afectadas, se requerirá ajustar la dosificación de acuerdo con el juicio clínico. Ver también la interacción referida a la terapia concomitante con bloqueadores de los canales de calcio de tipo dihidropiridínicos.

Precauciones en relacion con efectos de carcinogen

No existe evidencia de teratogenicidad con propanolol. Sin embargo, los ?-bloqueadores reducen la perfusión placentaria, lo cual puede resultar en muerte fetal intrauterina, parto prematuro o producto inmaduro. Más aún, se pueden presentar efectos adversos, especialmente hipoglicemia y bradicardia en el neonato y bradicardia en el feto. En el periodo posnatal exige un riesgo incrementado de complicaciones cardiacas y pulmonares en el neonato.

Dosis y via de administracion:

Oral.

En pacientes con insuficiencia renal o hepática debe tenerse cuidado al seleccionar la dosis inicial y su efecto al comenzar el tratamiento debido al incremento de la vida media.

Adultos:

Hipertensión: Una dosis inicial de 80 mg dos veces al día, que se pueden incrementar a intervalos semanales de acuerdo con la respuesta. La dosis usual oscila entre 160 y 320 mg al día y la dosis máxima diaria no debe exceder de 640 mg al día. Se puede conseguir una reducción adicional del presión arterial con la administración simultánea de un diurético o de otros medicamentos antihipertensivos.

Angina, ansiedad, migraña, tremor esencial, glaucoma: Una dosis inicial de 40 mg dos o tres veces al día, puede incrementarse por la misma cantidad a intervalos semanales, de acuerdo con la respuesta del paciente. Generalmente se observa una respuesta adecuada a la ansiedad, la migraña y el tremor esencial, a dosis de 80 a 160 mg/día; en glaucoma en el rango de 80 a 240 mg/día y en la angina de pecho por el orden de 120 a 240 mg/día. La dosis máxima diaria para la migraña no debe exceder de 240 mg, para glaucoma 320 mg y para angina 480 mg.

Arritmias, taquicardia de ansiedad, cardiomiopatía hipertrófica obstructiva y tirotoxicosis: Una dosis de 10 a 40 mg tres o cuatro veces al día, suele producir la respuesta adecuada. La dosis máxima diaria para el caso de arritmias, no debe exceder de 240 mg.

Posinfarto del miocardio: El tratamiento debe comenzar entre cinco y 21 días después del infarto del miocardio, con una dosis inicial de 40 mg cuatro veces al día durante dos o tres días. Con el objetivo de asegurar el cumplimiento del paciente, la dosis diaria total se puede administrar en dos tomas de 80 mg diarios.

Hipertensión portal y varice esofágicas: Con la dosis administrada se debe lograr reducir la frecuencia cardiaca en reposo en 25%. La dosis inicial deberá de ser de 40 mg dos veces al día, incrementando hasta 80 mg dos veces al día, dependiendo de la respuesta de la frecuencia cardiaca. Si es necesario, la dosis puede aumentar hasta un máximo de 160 mg dos veces al día.

Feocromocitoma: Propanolol debe ser utilizado sólo en presencia de un ? bloqueador efectivo.

Preoperatorio: Se recomiendan 60 mg por día durante tres días. Como malignos no operables: 30 mg diarios.

Tabla de dosificación oral de propanolol en adultos (en dosis diarias divididas)
Min/día (mg)	Máx/día (mg)
Hipertensión	160	640
Angina de pecho	80	480
Arritmias	30	240
Migraña	80	240
Tremor	40	160
Ansiedad	80	160
Taquicardia por ansiedad	30	160
Hipertensión portal/várices esofágicas	80	320
Tirotoxicosis	30	160
Cardiomiopatía	30	160
Feocromocitoma	60 (preoperatorio) 30 (mantenimiento)	60 (preoperatorio) 30 (mantenimiento)
Posinfarto	160	160
Glaucoma	80	320

Pacientes de edad avanzada: La evidencia que existe relacionando niveles sanguíneos y edad es conflictiva. Con relación a la edad avanzada, la dosis óptima se determinará individualmente de acuerdo con la respuesta clínica.

Niños: La dosificación será determinada individualmente y la siguiente sugerencia es solo una guía.

Arritmias, feocromocitoma, tirotoxicosis: Oral: 0.25 a 0.5 mg/kg 3 o 4 veces diariamente, según se requiera.

Migraña: Oral: menores de 12 años, 20 mg 2 o 3 veces al día. Mayores de 12 años, dosis para adultos.

Tetralogía de Fallot: La utilidad de propanolol está relacionada con la reducción del corto circuito del flujo ventricular derecho. Es también útil para el tratamiento de las arritmias y angina asociadas. La dosis debe ser determinada individualmente y la siguiente es sólo una guía. Hasta 1 mg/kg 3 o 4 veces al día, según sea requerido.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACION O INGESTA ACCIDENTAL:

Los síntomas de sobredosificación pueden incluir bradicardia, hipotensión, insuficiencia cardiaca aguda y broncospasmo. El tratamiento general debe incluir supervisión continua, tratamiento en una unidad de cuidado intensivo, el uso de lavado gástrico utilizando carbón activado y laxantes para prevenir la absorción de cualquier medicamento aún presente en el tracto gastrointestinal, el uso de plasma o sustitutos de plasma para tratar la hipotensión y el estado de choque.

La bradicardia excesiva se puede controlar con 1 a 2 mg de atropina intravenosa y/o marcapasos. De ser necesario se administrará una dosis en bolo de 10 mg de glucagón intravenoso, lo que se puede repetir, o seguir con infusión intravenosa de glucagón 1 a 10 mg/h dependiendo de la respuesta.

Si no se produce respuesta al glucagón o si no se puede conseguir este producto, se puede administrar un estimulante del receptor ?-adrenérgico como dobutamina 2.5 a 10 µg/kg/min por infusión intravenosa, la cual debido a su efecto inotrópico positivo podría utilizarse para tratar la hipotensión y la insuficiencia cardiaca. Es probable que estas dosis sean inadecuadas para revertir los efectos cardiacos de los ?-bloqueadores, si la sobredosis ingerida ha sido excesiva. La dosis de dobutamina debe ser incrementada si fuera necesario, para alcanzar la respuesta requerida de acuerdo con la condición clínica del paciente.

Recomendaciones sobre almacenamiento:

Consérvese a temperatura ambiente a no más de 25°C y en lugar seco. Protéjase de la luz.

Leyendas de proteccion:

No se use durante el embarazo ni la lactancia. No se deje al alcance de los niños. Su venta requiere receta médica. No se administre a pacientes con antecedentes de asma. Literatura exclusiva para médicos.

Presentaciones:

Laboratorio	Forma farmacéutica	Presentación
FARMACIAS DEL AHORRO	Tabletas 40 mg	30 tabletas
FARMACIAS DE AHORRO	Tabletas 10 mg	42 tabletas
FARMACIAS GUADALAJARA	Tabletas 10 mg	Caja con 42 tabletas
MEDIMART	Tabletas 40 mg	Caja con 20 tabletas
MEDIMART	Tabletas 10 mg	Caja con 42 tabletas
TEVA	Tabletas 40 mg	20 tabletas