EFECTO PREVISIBLE
Puede darse, en ciertos pacientes, un aumento de los niveles plasmáticos del cardiotónico. Riesgo de intoxicación por digoxina.
IMPORTANCIA CLÍNICA
Esta interacción sólo debe producirse en ciertos pacientes (se ha calculado que constituyen el 10 % de la población) en los que la digoxina presenta menor biodisponibilidad oral de lo normal, como consecuencia de la acción degradativa de la flora intestinal. Debido a lo limitado de la población potencialmente susceptible a esta interacción, no parece necesario corregir previamente las dosis de digoxina cuando el paciente vaya a ser tratado por vía oral con antibióticos de amplio espectro, aunque sí se recomienda mantener a este tipo de pacientes bajo estricto control clínico. En el caso de la azitromicina, aunque no se ha descrito para la digoxina, sí hay algún estudio con digitoxina, por lo que es aconsejable guardar precauciones.
MECANISMO DE INTERACCIÓN
En ciertos pacientes (aproximadamente el 10 % de la población), la digoxina (administrada por vía oral) es metabolizada en una relativamente elevada proporción por las bacterias de la flora intestinal, dando lugar, principalmente, a dos tipos de metabolitos farmacológicamente inactivos: Dihidrodigoxina y dihidrodigoxingenina. Por ello, si se administra por vía oral un antibiótico de amplio espectro, la flora intestinal se verá considerablemente reducida, y con ella el metabolismo intestinal de la digoxina, resultando en un incremento mas o menos grande de la biodisponibilidad de la digoxina.
EVIDENCIAS CLÍNICAS
1,2 En estudios previos se había observado que el 10 % de los pacientes a los que se administra digoxina por vía oral, presenta una eliminación renal de metabolitos inactivos de la digoxina (debido a la acción de la flora intestinal) superior al 40 % de la dosis. En este estudio sobre 3 sujetos, a los que se administró digoxina (0,25 mg/día) durante 22-29 días, se les comenzó a administrar tetraciclina o eritromicina a la mitad de este periodo (durante 3-4 días). Las concentraciones de metabolitos activos en orina (en mcg/día) fueron, antes del antibiótico de 100,6; 147,3 y 43,2. Durante la terapia antibiótica, los correspondientes valores fueron de 5,3 (tetraciclina), 4,0 (eritromicina) y 1,0 (eritromicina). Una semana después de iniciada la terapia antibiótica, estos valores fueron de 1,8; 0 y 0,4, respectivamente. Asimismo, las concentraciones plasmáticas de digoxina antes del tratamiento antibiótico fueron en los tres pacientes (en ng/ml) de 0,72; 0,76 y 0,37. Cinco días después, estos valores aumentaron a 1,03 (+72%), 1,33 (+88%) y 0,80 (+108%). 3 Un paciente bajo terapia conjunta con furosemida, digoxina (0,25 mg/día) y warfarina se le administró eritromicina (250 mg) y teofilina. Tras la cuarta toma de eritromicina, hubo de suspenderse debido a la aparicion de náuseas. 4 días más tarde, tubo que ser hospitalizado debido a fuerte dolor de espalda y vómitos intensos, observándose que los niveles de digoxina en plasma eran de 2,6 mcg/ml (frente a los 1,4-1,7 mostrados con anterioridad). Al suspender la administración de digoxina, los vómitos desaparecieron. La terapia previa con digoxina y warfarina no había presentado ningún problema. 4 Una anciana se encontraba bajo tratamiento crónico (cinco años) con digoxina (0,25 mg/día) y atenolol. Cuatro días de comenzar un tratamiento con claritromicina (500 mg/12 h), la pacientes comenzó a experimentar náuseas y un estado de confusión mental. Tras su hospitalización, los niveles séricos de digoxina eran de 3,7 ng/ml, cuando ocho semanas antes habían sido de 1 ng/ml, mostrando además alteraciones electrocardiográficas (prolongación del intervalo QTc). Tras la suspensión de la digoxina y de la claritromicina, los síntomas mejoraron. Tres días después de la hospitalización, el nivel sérico de digoxina había caído hasta 1 ng/ml y el electrocardiograma se había normalizado completamente. La terapia con digoxina fue reinstaurada con dosis de 0,125 mg/día. Cuatro semanas después, los niveles séricos de digoxina eran de 0,8 ng/ml. Este mismo autor cita otro caso similar, descrito por otro autor en una carta a la revista. 5 Una mujer de 76 años sometida a un tratamiento farmacológico múltiple (13 medicamentos) y entre ellos digoxina (0,25 mg/día, durante un año), comenzó a tomar roxitromicina. Poco después, empezó a mostrar taquipnea, náuseas y vómitos. Tras ser ingresada en un hospital, se apreció unos niveles séricos de digoxina de 7,5 nmol/l, cuando el rango terapéutico normal es de 1-2,6 nmol/l. La paciente se recuperó por completo tras suspender todos sus tratamientos, a excepción de la roxitromicina. 5 Se describe un caso clínico en un paciente con insuficiencia cardíaca tratado con digitoxina, enalaprilo y furosemida, fue ingresado en hospital debido a la presencia de náuseas y bradicardia (26 ppm) tras 4 días de haber comenzado un tratamiento con azitromicina. Los niveles plasmáticos de digitoxina habían aumentado de 15-25 nmol/l a 44 nmol/l.7 El fabricante de telitromicina informa de incrementos en las concentraciones de digoxina tras la administración concomitante con telitromicina. Se registraron aumentos del 20%, 73%, 37% y 27% en los niveles plasmáticos, Cmax, AUC y aclaramiento renal de digoxina, respectivamente. No se observaron cambios electrocardiográficos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 Lindenbaum J. N Engl J Med 1981;305:789. 2 Lindenbaum J. Am J Med 1981;71:67. 3 Friedman HS. Chest 1982;82:202. 4 Midoneck SR. N Engl J Med 1995;333:1505. 5 Corallo CE. Med J Aust 1996;165:433-4. 6 Thalhammer F. Br J Clin Pharmacol 1998;45:91-2. 7 Ficha Técnica Telitromicina (Ketek). Aventis Pharma, 20
Definiciones médicas / Glosario- ELECTROCARDIOGRAMA, Constituye una útil ayuda para el diagnóstico o para excluir la posibilidad que un dolor en el pecho tenga su origen en un ataque cardíaco.