Livial Tabletas

LIVIAL

TABLETAS
Tratamiento de la menopausia y prevención de la osteoporosis

ORGANON MEXICANA, S.A. de C.V.

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Denominacion generica:

Tibolona.

Forma farmaceutica y formulacion:

Cada tableta contiene:

Tibolona ……………. 2.5 mg

Excipiente, cbp ……. 1 tableta

Indicaciones terapeuticas:

• Terapia de reemplazo hormonal.
• Tratamiento de los síntomas de deficiencia estrogénica en mujeres posmenopáusicas, después de más de un año de la menopausia. Las mujeres mayores de 60 años de edad sólo deberán comenzar el tratamiento con LIVIAL^® si no toleran otros productos medicinales aprobados para el tratamiento de los síntomas de deficiencia estrogénica, o tienen contraindicaciones para los mismos
• Prevención de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fracturas en el futuro que no toleran otros productos medicinales aprobados para la prevención de la osteoporosis, o tienen contraindicaciones para los mismos.

Farmacocinetica y farmacodinamia en humanos:

Propiedades farmacodinámicas:

Código ATC: GO3D C05

Luego de la administración oral, la tibolona se metaboliza rápidamente en tres compuestos, los cuales contribuyen al perfil farmacodinámico de LIVIAL^®. Dos de los metabolitos (3?-OH-tibolona y 3?-OH-tibolona) tienen actividades estrogénicas, mientras que el tercer metabolito (isómero ?4 de la tibolona) tiene actividades progestagénicas y androgénicas.

LIVIAL^® reemplaza la pérdida de la producción de estrógenos en las mujeres posmenopáusicas, y alivia los síntomas menopáusicos. LIVIAL^® previene la pérdida ósea luego de la menopausia o la ovariectomía.

Estudios in vitro: Los estudios in vitro sugieren que la tibolona ejerce efectos tejido selectivos, debido al metabolismo local y a efectos locales sobre los sistemas enzimáticos. El isómero ?4 se forma principalmente en el tejido endometrial y en la mama, la tibolona inhibe la enzima sulfatasa, mediante lo cual reduce los niveles de estrógenos activos producidos en este tejido. Se desconoce la relevancia clínica de estos estudios (ver Reacciones secundarias y adversas).

Información de los estudios clínicos realizados con LIVIAL^®:

• Alivio de los síntomas de deficiencia estrogénica
  — Por lo general, el alivio de los síntomas menopáusicos se logró durante las primeras semanas de tratamiento.
• Efectos sobre el endometrio y los patrones de sangrado
  — En un estudio aleatorizado de dos años de duración que comparó la seguridad endometrial en mujeres posmenopáusicas con 1,25 mg de tibolona (n=807), 2,5 mg de tibolona (n=816) y CEE + MPA (n=1617), no se informaron casos de cáncer de endometrio ni de hiperplasia endometrial con 1,25 y 2,5 mg de tibolona, mientras que se informaron dos casos de hiperplasia endometrial con CEE + MPA.
  — Se observó amenorrea 91,0 y 95,5% de las mujeres durante los meses 10 a 12 del tratamiento con 2,5 y 1,25 mg de tibolona, respectivamente.
  — Se observó sangrado y/o manchado en 15,3 y 11,9% de las mujeres durante los primeros tres meses y en 9,0 y 4,5% durante los meses 10 a 12 del tratamiento con 2,5 y 1,25 mg de tibolona, respectivamente. En el grupo que recibió CEE + MPA, se observó amenorrea en 78,3% de las mujeres durante los meses 10 a 12 del tratamiento. Se observó sangrado y/o manchado en 45,6% de las mujeres durante los meses 10 a 12 del tratamiento.
• Prevención de la osteoporosis
  — La deficiencia estrogénica en la menopausia está asociada con mayor recambio óseo y deterioro de la masa ósea. La protección parece ser efectiva mientras continúa el tratamiento. Luego de la discontinuación de la THR, la masa ósea se pierde a una velocidad similar a la observada en mujeres no tratadas.
  — En el estudio LIFT, la tibolona redujo la cantidad de mujeres (media de edad 68 años) con fracturas vertebrales nuevas en comparación con el placebo durante los 3 años de tratamiento (ITT: odds ratio tibolona/placebo 0,57; IC 95% [0,42; 0,78]).
  — Después de 2 años de tratamiento con LIVIAL^® (2,5 mg), el aumento de la densidad mineral ósea (DMO) de la columna lumbar fue de 2,6 ± 3,8%. El porcentaje de mujeres que conservó o aumentó la DMO de la zona lumbar durante el tratamiento fue de 76%. Un segundo estudio confirmó estos resultados.
  — LIVIAL^® (2,5 mg) también tuvo efectos sobre la DMO de la cadera. En un estudio, el aumento después de 2 años fue de 0,7 ± 3,9% en el cuello del fémur y de 1,7% ± 3,0% en cadera total. El porcentaje de mujeres que conservaron o aumentaron la DMO en la zona de la cadera durante el tratamiento fue de 72,5%. Un segundo estudio demostró que el aumento después de 2 años fue de 1,3 ± 5,1% en el cuello del fémur y de 2,9 ± 3,4% en cadera total. El porcentaje de mujeres que conservaron o aumentaron la DMO en la zona de la cadera durante el tratamiento fue de 84,7%.
• Efectos sobre la mama
  — En los estudios clínicos, la densidad mamográfica no aumenta en las mujeres tratadas con LIVIAL^® en comparación con placebo.

Propiedades farmacocinéticas:Luego de la administración oral, la tibolona se absorbe rápida y completamente. Debido a su metabolismo, los niveles plasmáticos de la tibolona son muy bajos. Los niveles plasmáticos del isómero ?4 también son muy bajos. Por lo tanto, algunos de los parámetros farmacocinéticos no pudieron ser determinados. Los niveles plasmáticos pico de los metabolitos 3?-OH y 3?-OH son más elevados pero no se observa acumulación.

Tabla 1. Parámetros farmacocinéticos de LIVIAL® (2,5 mg)
Tibolona		Metabolito 3?-OH		Metabolito 3?-OH		Isómero ?4
DU	DM	DU	DM	DU	DM	DU	DM
Cmáx. (ng/ml)	1,37	1,72	14,23	14,15	3,43	3,75	0,47	0,43
Cpromedio	—	—	—	1,88	—	—	—	—
Tmáx. (h)	1,08	1,19	1,21	1,15	1,37	1,35	1,64	1,65
T½ (h)	—	—	5,78	7,71	5,87	—	—	—
Cmín. (ng/ml)	—	—	—	0,23	—	—	—	—
ABC0-24 (ng/ml·h)	—	—	53,23	44,73	16,23	9,20	—	—

DU = dosis únicas; DM = dosis múltiples.

La tibolona se excreta principalmente en la forma de metabolitos conjugados (en su mayor parte sulfatados). Parte del compuesto administrado se excreta en la orina, pero en su mayoría se elimina a través de las heces.

El consumo de alimentos no tiene efectos significativos sobre el grado de absorción.

Se halló que los parámetros farmacocinéticos para la tibolona y sus metabolitos son independientes de la función renal.

Contraindicaciones:

• Embarazo y lactancia.
• Conocimiento, antecedentes o sospecha de cáncer de mama.
• Conocimiento o sospecha de tumores malignos estrógeno-dependientes (por ejemplo, cáncer de endometrio).
• Sangrado vaginal no diagnosticado.
• Hiperplasia endometrial no tratada.
• Antecedentes de tromboembolismo venoso (trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar) idiopático o presencia de tromboembolismo venoso.
• Cualquier antecedente de tromboembolismo arterial activo o reciente (por ejemplo, angina, infarto de miocardio, derrame cerebral, evento vascular cerebral o AIT).
• Enfermedad hepática aguda, o antecedentes de enfermedad hepática mientras no se normalicen las pruebas de la función hepática.
• Hipersensibilidad conocida a la sustancia activa o a cualquiera de los excipientes.
• Porfiria.

Precauciones generales:

Para el tratamiento de los síntomas posmenopáusicos, sólo se deberá iniciar la THR para los síntomas que afectan adversamente la calidad de vida. En todos los casos, se deberá realizar una evaluación cuidadosa de los riesgos y los beneficios por lo menos una vez al año y se deberá continuar con la THR sólo en la medida en que el beneficio sea superior al riesgo.

En mujeres con útero intacto, los riesgos de cáncer de mama y de endometrio (ver Reacciones secundarias y adversas) para cada mujer deberán ser evaluados cuidadosamente, a la luz de sus factores de riesgo individuales y teniendo en cuenta la frecuencia y las características de ambos cánceres, en términos de su respuesta al tratamiento y morbimortalidad.

Examen médico/seguimiento:Antes de iniciar o reinstituir la THR, se deberá confeccionar una historia clínica personal y familiar completa. El examen físico (incluyendo el pélvico y el mamario) deberá ser orientado por dichos antecedentes y por las contraindicaciones y advertencias de uso. Durante el tratamiento, se recomiendan controles periódicos, cuya frecuencia y naturaleza se adaptarán a cada mujer. Se deberá informar a la paciente acerca de qué cambios en la mama deberá informar a su médico (ver Cáncer de mama). Los estudios, incluida la mamografía, deberán realizarse de acuerdo con las prácticas de screening actualmente aceptadas, modificadas según las necesidades clínicas de la paciente.

Condiciones que requieren supervisión:Si cualquiera de las siguientes condiciones aparece, ha ocurrido anteriormente, y/o se ha agravado durante el embarazo o un tratamiento hormonal anterior, la paciente deberá ser supervisada cuidadosamente. Se deberá tener en cuenta que estas condiciones pueden recurrir o agravarse durante el tratamiento con LIVIAL^®, en particular:

• Leiomioma (fibromas uterinos) o endometriosis.
• Antecedentes de trastornos tromboembólicos o factores de riesgo para los mismos (ver más adelante).
• Factores de riesgo para tumores estrógeno-dependientes, por ejemplo, familiar en primer grado para cáncer de mama.
• Hipertensión.
• Trastornos hepáticos (por ejemplo, adenoma hepático).
• Diabetes mellitus con o sin compromiso vascular.
• Colelitiasis.
• Migraña o cefalea (severa).
• Lupus eritematoso sistémico.
• Antecedentes de hiperplasia endometrial (ver más adelante).
• Epilepsia.
• Asma.
• Otoesclerosis.

Razones para la inmediata interrupción del tratamiento:

El tratamiento deberá ser interrumpido en el caso de descubrirse una contraindicación y en las siguientes situaciones:

• Ictericia o deterioro de la función hepática.
• Aumento significativo de la presión arterial.
• Cefalea tipo migrañosa de comienzo reciente.

Hiperplasia y cáncer endometrial:En un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con fármaco activa, de 2 años de duración en 3224 mujeres posmenopáusicas para determinar la seguridad endometrial (estudio THEBES), no se informaron casos de cáncer de endometrio ni de hiperplasia endometrial con tibolona 1,25 y 2,5 mg (ver Propiedades farmacodinámicas y Reacciones secundarias y adversas).

Un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, en 4506 mujeres ancianas con osteoporosis (edad media de 68 años) sobre la eficacia de una dosis baja (1,25 mg) de tibolona para el tratamiento de la osteoporosis (estudio LIFT) demostró una mayor incidencia de cáncer de endometrio en el grupo tratado con tibolona en comparación con el placebo después de 2,9 años de seguimiento en promedio (ver Reacciones secundarias y adversas).

Dos estudios observacionales, poblacionales, amplios, realizados en el RU, el Estudio del Millón de Mujeres (MWS) y el estudio de la Base de Datos de Investigaciones en Clínica Médica (GRPD) han informado mayor riesgo de cáncer de endometrio en mujeres que habían utilizado LIVIAL^® en comparación con usuarias de THR combinada y mujeres que nunca los habían utilizado (ver Reacciones secundarias y adversas). El riesgo aumentaba con el mayor tiempo de uso.

Durante los primeros meses de tratamiento puede ocurrir sangrado inesperado y manchado (ver Propiedades farmacodinámicas). Se deberá recomendar a las mujeres que informen cualquier sangrado inesperado o manchado si éste aún persiste después de 6 meses de tratamiento, si comienza después de este período, o si continúa después de haber interrumpido el tratamiento. La mujer deberá ser derivada para un estudio ginecológico, el cual probablemente incluya una biopsia endometrial para excluir malignidad endometrial.

El riesgo de hiperplasia y carcinoma endometrial aumenta cuando los estrógenos se administran solos durante períodos prolongados. El agregado de un progestágeno a la THR con estrógeno solo durante por lo menos 12 días por ciclo en mujeres no histerectomizadas reduce enormemente este riesgo.

Cáncer de mama:Un estudio aleatorizado controlado con placebo, el estudio Iniciativa de Salud para las Mujeres (WHI), y estudios epidemiológicos, incluyendo el Estudio del Millón de Mujeres (MWS), han informado un aumento del riesgo de cáncer de mama en las mujeres que toman estrógenos, combinaciones de estrógeno-progestágeno o tibolona para THR durante varios años (ver Reacciones secundarias y adversas). Para todas las THR, el exceso de riesgo se torna evidente a los pocos años de uso y aumenta con la duración del tratamiento, pero vuelve a los valores basales pocos años (como máximo 5) después de interrumpir el tratamiento.

Un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo (estudio LIFT, N = 4506) sobre la eficacia de una dosis baja (1,25 mg) de tibolona (N = 2249) para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres ancianas (edad media de 68 años), demostró una disminución estadísticamente significativa del riesgo de cáncer demama en el grupo tratado con tibolona en comparación con placebo después de 2,9 años de seguimiento en promedio (ver Reacciones secundarias y adversas)

En el MWS, el riesgo relativo de cáncer de mama con estrógenos equinos conjugados (CEE) o estradiol (E2) fue mayor cuando se agregó un progestágeno, ya sea de manera secuencial o continua, e independientemente del tipo de progestágeno. No se demostró diferencia en el riesgo entre las diferentes vías de administración. El riesgo de cáncer de mama asociado con la tibolona fue más bajo que el riesgo asociado con el uso de THR combinada de estrógeno más progestágeno, pero superior al riesgo asociado con el tratamiento con estrógeno solo.

En el estudio WHI, el producto con estrógenos equinos conjugados y acetato de medroxiprogesterona (CEE + MPA) combinados continuos utilizado estuvo asociado con cánceres de mama ligeramente más grandes y con metástasis en ganglios linfáticos locales más frecuentes en comparación con placebo.

Tromboembolismovenoso:La THR con estrógenos o con estrógenos-progestágenos está asociada con un mayor riesgo relativo de desarrollar tromboembolismo venoso (TEV), es decir trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar. Un estudio aleatorizado controlado y estudios epidemiológicos hallaron un riesgo 2 a 3 veces mayor para las usuarias en comparación con las no usuarias. Para las no usuarias se estima que la cantidad de casos de TEV que ocurrirá en un período de 5 años es de alrededor de 3 cada 1000 mujeres de 50 a 59 años de edad y de 8 cada 1,000 mujeres de 60 a 69 años de edad. Se estima que en las mujeres sanas que utilizan THR durante 5 años, la cantidad de casos adicionales de TEV en un período de 5 años será de 2 a 6 (mejor estimado =4) cada 1000 mujeres de 50 a 59 años de edad y de 5 a 15 (mejor estimado =9) cada 1000 mujeres de 60 a 69 años de edad. La aparición de dicho evento es más probable durante el primer año de la THR que después del primer año. Se desconoce si LIVIAL^® conlleva el mismo nivel de riesgo.

Los factores de riesgo generalmente reconocidos para TEV incluyen antecedentes personales o familiares, obesidad severa (IMC > 30 kg/m²) y lupus eritematoso sistémico (LES). No existe consenso acerca del posible papel de las venas varicosas en el TEV.

Las pacientes con antecedentes de TEV o estados trombofílicos conocidos tienen mayor riesgo de TEV. La THR puede contribuir a este riesgo. Los antecedentes personales o los antecedentes familiares firmes de tromboembolismo o aborto espontáneo recurrente deberán ser investigados para excluir una predisposición trombofílica. Hasta que se haya realizado una evaluación minuciosa de los factores trombofílicos o se haya iniciado tratamiento anticoagulante, el uso de THR en estas pacientes deberá considerarse contraindicado. Las mujeres que ya reciben tratamiento anticoagulante requieren consideración cuidadosa de los beneficios y riesgos del uso de la THR.

El riesgo de TEV puede aumentar transitoriamente con la inmovilización prolongada, un traumatismo importante o cirugía mayor. Como en todos los pacientes postoperatorios, se deberá prestar rigurosa atención a las medidas profilácticas para prevenir el TEV luego de una cirugía. Cuando la inmovilización prolongada es probable después de una cirugía electiva, en especial cirugía abdominal o cirugía ortopédica de los miembros inferiores, se deberá considerar suspender temporalmente la THR cuatro a seis semanas antes, si es posible. No se deberá reiniciar el tratamiento hasta que la mujer vuelva a movilizarse por completo.

Si se desarrolla TEV después de iniciado el tratamiento, se deberá discontinuar el fármaco. Se deberá indicar a las pacientes que se comuniquen inmediatamente con sus médicos si perciben un posible síntoma tromboembólico (por ejemplo, edematización dolorosa de una pierna, dolor torácico repentino, disnea).

Arteriopatíacoronaria (AC):En los estudios aleatorizados controlados no se ha demostrado beneficio cardiovascular con el uso de estrógenos conjugados y acetato de medroxiprogesterona (MPA) combinados continuos. Dos estudios clínicos amplios (WHI y HERS, es decir Estudio de Corazón y Reemplazo de Estrógeno/progestina) demostraron un posible aumento del riesgo de morbilidad cardiovascular durante el primer año de uso y ningún beneficio general. Para otros productos de THR sólo existen datos limitados de estudios aleatorizados controlados que evaluaron los efectos sobre la morbilidad o la mortalidad por causas cardiovasculares. Por lo tanto, es incierto si estos hallazgos también son extensivos a otros productos de THR.

Evento vascular cerebral:Un amplio estudio clínico aleatorizado (estudio WHI) halló, como resultado secundario, un aumento del riesgo de evento vascular cerebral isquémico en mujeres sanas durante el tratamiento con estrógenos conjugados y MPA combinados continuos. Para las mujeres que no usan THR, se estima que la cantidad de casos de evento vascular cerebral que ocurrirá en un período de 5 años es de alrededor de 3 cada 1,000 mujeres de 50 a 59 años de edad y de 11 cada 1,000 mujeres de 60 a 69 años de edad. Se estima que para las mujeres que usan estrógenos conjugados y MPA durante 5 años, la cantidad de casos adicionales será de 0 a 3 (mejor estimado = 1) cada 1,000 usuarias de 50 a 59 años de edad y de 1 a 9 (mejor estimado = 4) cada 1000 usuarias de 60 a 69 años de edad. Se desconoce si el aumento del riesgo también es extensivo a otros productos de THR.

Un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo (estudio LIFT, N = 4506) sobre la eficacia de una dosis baja (1,25 mg) de tibolona (N = 22497) para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres ancianas (edad mediana de 68 años), demostraron un aumento del riesgo de evento vascular cerebral en comparación con el placebo después de 2,9 años de seguimiento en promedio. Se desconoce si el aumento del riesgo también ocurre en mujeres posmenopáusicas más jóvenes.

Cáncer de ovario:En algunos estudios epidemiológicos, el uso a largo plazo (por lo menos 5 a 10 años) de productos de THR con estrógeno solo en mujeres histerectomizadas estuvo asociado con un aumento del riesgo de cáncer de ovario. Es incierto si el uso a largo plazo de THR combinada confiere un riesgo diferente al de los productos con estrógeno solo.

Otras condiciones:

• LIVIAL^® no debe ser utilizado como anticonceptivo.
• El tratamiento con LIVIAL^® produce una disminución dosis-dependiente en los niveles de colesterol HDL, triglicéridos totales y lipoproteína(a). La disminución en los niveles de colesterol total y C-VLDL no fue dosis-dependiente. Los niveles de C-LDL no cambiaron.
• Los estrógenos pueden causar retención de líquidos, y por lo tanto las pacientes con disfunción cardiaca o renal deberán ser observadas cuidadosamente.
• Las mujeres con hipertrigliceridemia preexistente deberán ser seguidas cuidadosamente durante el reemplazo estrogénico o la THR, debido a que con la terapia estrogénica en esta condición se han informado casos raros de aumentos importantes de los triglicéridos plasmáticos que producen pancreatitis.
• El tratamiento con LIVIAL^® produce un descenso mínimo de los niveles de la globulina transportadora de hormona tiroidea (TBG) y T4 total. Los niveles de T3 no se modifican. LIVIAL^® reduce el nivel de la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG), mientras que los niveles de la globulina transportadora de corticoide (CBG) y de cortisol circulante no se ven afectados.
• No se ha demostrado concluyentemente mejoría de la función cognitiva.
• Existe cierta evidencia del estudio WHI de un aumento del riesgo de demencia probable en mujeres que comienzan a utilizar EEC y MPA combinados continuos después de los 65 años de edad. Se desconoce si los hallazgos se aplican a mujeres posmenopáusicas más jóvenes o a otros productos de THR.

Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y operar maquinaria:Se desconoce que LIVIAL^® tenga efectos sobre el estado de alerta y la concentración.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lact

LIVIAL^® está contraindicado durante el embarazo (ver Contraindicaciones). Si durante el uso de LIVIAL^® se produce un embarazo, el tratamiento deberá ser interrumpido inmediatamente. No existen datos clínicos disponibles sobre exposición durante el embarazo para LIVIAL^®.

Los estudios realizados en animales han demostrado toxicidad reproductiva (ver Precauciones en Relacion con Efectos de Carcinogenesis, Mutagenesis, Teratogenesis y sobre la Fertilidad). Se desconoce el riesgo potencial en humanos. LIVIAL^® está contraindicado durante la lactancia (ver Contraindicaciones).

Reacciones secundarias y adversas:

Este punto describe los efectos no deseados que se registraron en 21 estudios controlados con placebo (incluido el estudio LIFT) en 4079 mujeres que recibieron dosis terapéuticas (1,25 ó 2,5 mg) de tibolona y 3476 mujeres que recibieron placebo. La duración del tratamiento en estos estudios osciló entre 2 meses y 4,5 años. La Tabla 2 muestra los efectos no deseados que ocurrieron con una frecuencia significativamente mayor desde el punto de vista estadístico durante el tratamiento con tibolona que con placebo.

Tabla 2. Efectos no deseados de LIVIAL®
Clase sistema-órgano	Comunes > 1%,	Poco comunes > 0,1%,
Trastornos gastrointestinales	Dolor abdominal bajo
Trastornos metabólicos y nutricionales	Crecimiento anormal de pelo
Trastornos del sistema reproductivo y las mamas	Secreción vaginal Hipertrofia endometrial Hemorragia posmenopáusica Sensibilidad dolorosa en las mamas Prurito genital, mujer Candidiasis vaginal Hemorragia vaginal Dolor pélvico Displasia cervical Secreción genital Vulvovaginitis	Molestia en las mamas Infección fúngica Micosis vaginal Dolor en los pezones
Investigaciones	Aumento de peso Frotis cervical anormal*

* La mayoría consistió en cambios benignos. La patología cervical (carcinoma cervical) no aumentó con tibolona en comparación con placebo

En el uso en el mercado se observaron estos efectos no deseados así como también otros efectos no deseados como mareos, erupción, prurito, dermatosis seborreica, cefalea, migraña, trastornos de la visión (incluyendo visión borrosa), malestar gastrointestinal, depresión, edema, efectos sobre el sistema musculoesquelético como artralgia o mialgia y cambios en los parámetros de la función hepática. Sin embargo, en los estudios clínicos, no se observó que estos últimos efectos ocurrieran con una frecuencia significativamente mayor desde el punto de vista estadístico durante el tratamiento con tibolona que durante la administración de placebo.

Cáncer de mama:De acuerdo con la evidencia de una gran cantidad de estudios epidemiológicos y un estudio aleatorizado, controlado con placebo, la Iniciativa de Salud para las Mujeres (WHI), el riesgo general de cáncer de mama aumenta con la mayor duración del tratamiento con THR en usuarias actuales o recientes de THR.

Para la THR con estrógeno solo, los estimados del riesgo relativo (RR) de un reanálisis de datos originales de 51 estudios epidemiológicos (en los cuales > 80% del uso de THR correspondía a THR con estrógeno solo) y del Estudio del Millón de Mujeres (MWS) epidemiológico son similares, 1,35 (IC de 95%: 1,21 a 1,49) y 1,30 (IC de 95%: 1,21 a 1,40), respectivamente.

Para THR combinada con estrógeno-progestágeno, varios estudios epidemiológicos han informado un riesgo general de cáncer de mama superior al de los estrógenos solos.

El MWS informó que, en comparación con quienes nunca utilizaron THR, el uso de diferentes tipos de THR con estrógeno-progestágeno combinados estaba asociado con riesgo de cáncer de mama (RR = 2,00, IC de 95%: 1,88 a 2,12) superior al del uso de estrógenos solos (RR = 1,30, IC de 95%: 1,21 a 1,40) o al uso de tibolona (RR= 1,45; IC de 95%: 1,25 a 1,68).

El estudio GPRD informó que la tasa de cáncer de mama no era elevada en las mujeres que utilizaron solamente estrógenos sin oposición (RR 0,97: IC 95%: 0,86 a 1,09) o tibolona (RR 0,86: IC 95%: 0,65 a 1,13) en comparación con quienes nunca los utilizaron, y que no aumentó con el mayor tiempo de uso. Sin embargo, la tasa era significativamente alta en mujeres que utilizaron estrógenos con oposición por vía oral (relación de riesgo [RR] ajustada 1,33: IC 95%: 1,23 a 1,44), que aumentó más con el mayor tiempo de uso.

El estudio WHI informó un riesgo estimado de 1,24 (IC de 95%: 1,01 a 1,54) después de 5,6 años de uso de THR con estrógeno-progestágeno combinados (EEC + MPA) en todas las usuarias, en comparación con placebo.

A continuación se presentan los riesgos absolutos calculados a partir de los estudios MWS y WHI:

De la incidencia promedio conocida de cáncer de mama en los países desarrollados, el MWS estimó que:

• Para las mujeres que no utilizan THR, se espera que alrededor de 32 cada 1,000 tengan un diagnóstico de cáncer de mama entre los 50 y los 64 años de edad.
• Cada 1000 usuarias actuales o recientes de THR, la cantidad de casos adicionales durante el período correspondiente será: — Para usuarias de terapia de reemplazo con estrógeno solo, entre 0 y 3 (mejor estimado = 1,5) para 5 años de uso entre 3 y 7 (mejor estimado = 5) para 10 años de uso.
  — Para usuarias de THR con estrógeno-progestágeno combinados, entre 5 y 7 (mejor estimado = 6) para 5 años de uso entre 18 y 20 (mejor estimado = 19) para 10 años de uso.
• El estudio WHI estimó que después de 5,6 años de seguimiento de mujeresde 50 y 79 años de edad, 8 casos adicionales de cáncer de mama invasivo se deberían a THR con estrógenos-progestágenos combinados (CEE + MPA) cada 10000 mujeres año.

De acuerdo con los cálculos de los datos del estudio, se estima que:

• Cada 1,000 mujeres del grupo tratado con placebo,
  — Se diagnosticarían alrededor de 16 casos de cáncer de mama invasivo en 5 años.
• Cada 1,000 mujeres que utilizaron THR con estrógeno-progestágeno combinados (CEE + MPA), la cantidad de casos adicionales sería,
  — entre 0 y 9 (mejor estimado = 4) para 5 años de uso.

La cantidad de casos adicionales de cáncer de mama en mujeres que utilizan THR es muy similar para las mujeres que inician la THR independientemente de la edad en que comienzan a utilizarla (entre los 45 a 65 años de edad) (ver Precauciones).

El estudio LIFT estimó una disminución de 3,1 veces en el riesgo de cáncer de mama en mujeres (media de edad 68 años) que utilizaron 1,25 mg de tibolona en comparación con placebo (RR 0,32, p = 0,015). La incidencia de cáncer de mama observada en los grupos que recibieron tibolona y placebo fue de 0,91 y 2,85 dada 1000 mujeres-años, respectivamente. La disminución absoluta del riesgo es de 1,9 casos de cáncer de mama cada 1000 mujeres tratadas por año (ver Precauciones).

Cáncer de endometrio:Se ha informado hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio en mujeres tratadas con tibolona.

En el estudio de seguridad endometrial (THEBES), no se observaron casos de cáncer de endometrio ni de hiperplasia endometrial en 3224 mujeres que utilizaron 1,25 ó 2,5 mg de tibolona (ver Precauciones). La incidencia de cáncer de endometrio fue de 0,0 (límite superior del IC de 95% unilateral 0,2).

En el estudio LIFT se observó una mayor incidencia de cáncer de endometrio en mujeres (media de edad 68 años) que utilizaron 1,25 mg de tibolona (4 casos) en comparación con placebo (ningún caso). La incidencia de cáncer de endometrio observada en los grupos que recibieron tibolona y placebo fue de 0,78 y 0,0 cada 1000 mujeres-años, respectivamente. El aumento de riesgo absoluto es de 0,78 casos cada 1000 mujeres tratadas por año (ver Precauciones). Con respecto a hiperplasia endometrial, se informaron dos casos en el grupo que recibió tibolona versus un caso en el grupo que recibió placebo.

El MWS estimó un aumento del riesgo de cáncer de endometrio en mujeres que habían utilizado LIVIAL^® en comparación con quienes nunca utilizaron THR (RR aproximadamente 1,8, IC de 95%, 1,4 a 2,3). El riesgo aumentaba con el mayor tiempo de uso. El estudio GPRD estimó un aumento del riesgo de cáncer de endometrio en mujeres que utilizaban LIVIAL^® en comparación con las que utilizaban THR combinada secuencial (RR aproximadamente 1,5, IC de 95%, 1,0 a 2,3).

Evento vascular cerebra:El estudio LIFT estimó un aumento de 2,193 veces en el riesgo de evento vascular cerebra en mujeres (edad media de 68 años) que utilizaban 1,25 mg de tibolona en comparación con placebo. La incidencia de evento vascular cerebra (isquémicos + hemorrágicos) observada en los grupos que recibían placebo y tibolona fue de 1,95 y 4,27 cada 1000 mujeres-años, respectivamente, una diferencia de alrededor de 11,6 casos adicionales cada 1000 mujeres en un período de 5 años, que corresponde a un riesgo relativo de 2,19 (p = 0,02). El aumento absoluto del riesgo es de 2,32 evento vascular cerebra cada 1,000 mujeres tratadas por año (ver Precauciones).

Se han informado otras reacciones adversas asociadas con el tratamiento con estrógeno-progestágeno:

• Neoplasias estrógeno-dependientes benignas y malignas, por ejemplo, cáncer de endometrio.
• El tromboembolismo venoso, es decir trombosis venosa profunda en extremidades inferiores o pelvis y embolismo pulmonar, es más frecuente en las usuarias de THR que en las no usuarias. Para más información, ver Contraindicaciones y Precauciones).
• Infarto de miocardio.
• Enfermedad de la vesícula biliar.
• Trastornos cutáneos y subcutáneos: cloasma, eritema multiforme, eritema nodoso, púrpura vascular.
• Demencia probable (ver Precauciones).

Interacciones medicamentosas y de otro genero:

Debido a que LIVIAL^® puede aumentar la actividad fibrinolítica de la sangre, puede intensificar el efecto de los anticoagulantes, el cual fue demostrado con la administración de warfarina. Por lo tanto, deberá controlarse el uso simultáneo de LIVIAL^® y warfarina, en especial cuando se inicia o discontinúa el tratamiento concomitante con LIVIAL^®, y la dosis de warfarina deberá ajustarse de manera apropiada.

Los estudios in vitro revelaron que la interacción de la tibolona con las enzimas del citocromo P450 sólo es mínima. Por lo tanto, no es probable que LIVIAL^® desempeñe un papel inhibitorio relevante sobre las enzimas del citocromo P450, ni que otros fármacos conocidos por interactuar con las enzimas del citocromo P450 influyan sobre LIVIAL^®.

Un estudio in vivo demostró que el uso simultáneo con tibolona afecta en grado moderado la farmacocinética del sustrato para la 3A4 del citocromo P450, midazolam. Sobre esta base, se podrían esperar interacciones farmacológicas con otros sustratos de la CYP3A4, aunque la relevancia clínica depende de las propiedades farmacológicas y farmacocinéticas del sustrato involucrado.

Alteraciones en los resultados de pruebas de labor

Las pruebas de coagulación pueden modificarse debido a la mayor actividad fibrinolítica sanguínea.

Precauciones en relacion con efectos de carcinogen

En estudios realizados en animales, la tibolona tuvo actividades antifertilidad y de toxicidad embrionaria en virtud de sus propiedades hormonales. La tibolona no fue teratogénica en ratones y ratas. Se observó potencial teratogénico en conejos con dosis casi abortivas (ver Restricciones de uso durante el Embarazo y la Lactancia).

La tibolona no es genotóxica en condiciones in vivo. Si bien se observó un efecto carcinogénico en ciertas razas de rata (tumores hepáticos) y ratón (tumores en la vejiga), la relevancia clínica de estos hallazgos es incierta.

Dosis y via de administracion:

La dosis es de una tableta por día. No se requiere ajuste de la dosis para mujeres ancianas. Las tabletas deben ingerirse con agua u otra bebida, preferentemente a la misma hora del día.

Para iniciar y continuar el tratamiento de los síntomas posmenopáusicos, se deberá utilizar la dosis efectiva mínima durante el tiempo mínimo (ver Precauciones).

No se deberá agregar un progestágeno por separado al tratamiento con LIVIAL^®.

Comienzo del tratamiento con LIVIAL^®:Las mujeres que experimentan menopausia natural deberán iniciar el tratamiento con LIVIAL^® por lo menos 12 meses después de su última menstruación natural. En el caso de menopausia quirúrgica, el tratamiento con LIVIAL^® puede comenzar inmediatamente.

Cambio de un preparado de THR combinado continuo:Si se cambia de un preparado de THR secuencial, el tratamiento con LIVIAL^® deberá iniciarse el día posterior a la finalización del régimen anterior. Si se cambia de un preparado de THR secuencial o combinado continuo, el tratamiento puede comenzar en cualquier momento. Cualquier sangrado vaginal irregular/no programado, ya sea que reciba o no THR y para el cual no existe una causa evidente, deberá ser investigado antes de comenzar el tratamiento con LIVIAL^® (ver Contraindicaciones)

Dosis omitidas:Una dosis omitida debe ingerirse tan pronto se note la omisión, a menos que hayan pasado más de 12 horas. En este último caso, la dosis omitida deberá saltarse y la próxima dosis deberá ingerirse a la hora habitual. La omisión de una dosis puede aumentar la probabilidad de sangrado inesperado o manchado

Vía de administración: Oral.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACION O INGESTA ACCIDENTAL:

La toxicidad aguda de tibolona en animales es muy baja. Por lo tanto, no se esperan síntomas tóxicos, incluso cuando se ingieran varias tabletas simultáneamente. En casos de sobredosis aguda pueden ocurrir náuseas, vómitos y sangrado vaginal. No se conoce un antídoto específico. De ser necesario, puede administrarse tratamiento sintomático.

Presentaciones:

Caja con 30 tabletas.

Recomendaciones sobre almacenamiento:

Consérvese a temperatura ambiente a no más de 25°C y en lugar seco, dentro del blister en su envase original.

Leyendas de proteccion:

Su venta requiere receta médica. No se deje al alcance de los niños

Dosis: La que el médico señale.

Leáse instructivo anexo. No se use en el embarazo y la lactancia.

Laboratorio y direccion:

ORGANON MEXICANA, S.A. de C.V.
Calzada de Camarones Núm.134
02870México, D.F.
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Reg. Núm. 422M93, SSA IV
HEAR-073300220800099/RM2007/IPPA