La información farmacológica contenida en esta revisión está concebida como un suplemento y no como un substituto del conocimiento, experiencia, habilidades y juicio del médico para el tratamiento de su paciente. La ausencia de información o advertencias para un fármaco específico o para una combinación de fármacos no debe ser interpretada como indicativa de que el fármaco o su combinación es segura, apropiada o efectiva para todo paciente. INTRODUCCIÓN El dinitrato de isosorbida pertenece al grupo de nitratos orgánicos, los cuales son ésteres poliol del ácido nítrico, capaces de liberar moléculas de óxido nítrico en el músculo liso vascular, causando vasodilatación y otros efectos hemodinámicos útiles, en el tratamiento de la angina, de la enfermedad arterial coronaria. (1,2) ClasificaciÓn El dinitrato de isosorbida es un antianginoso.(1,2,3) FarmacocinÉtica El fármaco se absorbe bien a través de la mucosa oral, permitiendo que se
administre sublingualmente.La vía sublingual tiene además la ventaja de evitar el paso por el
hígado, proporcionando cifras plasmáticas máximas a los seis minutos de la administración; la
disminución de la concentración en el plasma, es también rápida.(1) La absorción, del fármaco administrado por vía oral, es casi completa, pero la
biodisponibilidad es muy reducida por efecto del metabolismo en el hígado.(3)La
biodisponibilidad del dinitrato de isosorbida es de 22% y 45% para las formas oral y sublingual
respectivamente, la ligadura proteica del 28% +/- 12%, el volumen de distribución de 3,9 +/- 1,5
L/kg y la vida media de 1 +/- 0,5 horas.(2) El fármaco se metaboliza mediante desnitración enzimática con formación posterior
de conjugados de glucurónido.Los metabolitos formados son el isosorbida-2-mononitrato y el
isosorbida-5-mononitrato que tienen una vida media de dos a ocho horas y se excretan
fundamentalmente por vía renal.El 5-mononitrato es farmacológicamente activo.(1,2) Existen preparaciones que liberan el fármaco lentamente, con lo cual se logran
concentraciones sostenidas. [ Login Requerido/Gratuito] Farmacodinamia Por acción de la glutatión-S-transferasa, los nitratos liberan óxido nítrico en las
células del músculo liso, el cual es un potente vasodilatador que actúa activando la
guanililciclasa, con aumento de: el GMPc, la prostaglandina E, la prostaciclina.
Además actúa produciendo la hiperpolarización de la membrana celular.(1,2) Los nitratos relajan todo tipo de músculo liso, incluyendo el de los vasos
sanguíneos, bronquios, vías gastrointestinales y genitourinarias. No tienen efecto sobre el
miocardio o el músculo esquelético.Gracias a esto, los nitratos aumentan la capacitancia venosa,
disminuyendo la precarga ventricular y reduciendo las presiones en el lecho vascular pulmonar. En individuos con insuficiencia cardiaca los nitratos pueden tener un efecto
benéfico, aumentando el gasto cardiaco. La dilatación vascular puede causar hipotensión ortostática,
síncope y cefalea pulsátil por dilatación de las arterias meníngeas.Es notable también el hecho de
que con la exposición continua a nitratos el músculo liso desarrolla tolerancia a los efectos de
estos fármacos.(1) El dinitrato de isosorbide alivia el dolor anginoso al disminuir la demanda
miocárdica de oxígeno y probablemente al aumentar el flujo sanguíneo coronario
epicárdico.(1) La hipotensión provocada por estos fármacos desencadena respuestas reflejas,
mediadas por barorreceptores y sistemas hormonales, que pueden incluir, taquicardia, aumento de la
fuerza de contracción (efectos que paradójicamente pueden aumentar el consumo de oxígeno), y
retención hidrosalina.(1,2) Otros efectos de los nitratos son la formación de metahemoglobina y la disminución
de la agregación plaquetaria. La metahemoglobina se forma de la reacción entre hemoglobina
y el ion nitrito; la metahemoglobinemia resultante de dosis elevadas de nitratos puede causar
pseudocianosis, hipoxia tisular y muerte.(1) Indicaciones -
Las tabletas sublinguales y las masticables están indicadas para la prevención y tratamiento de la angina de pecho debida a enfermedad arterial coronaria.Sin embargo, no son los fármacos de primera elección para abortar un ataque agudo, para lo cual se prefiere a la nitroglicerina, que tiene un comienzo de acción más rápido.(3) -
Las tabletas orales sirven únicamente para prevenir la angina de pecho en pacientes con enfermedad arterial coronaria.(3) [] Situaciones especiales Pertenece a la Categoría C, para su uso en el embarazo.No se conoce si el fármaco
pasa a la leche materna por lo que se tendrá precaución al administrarlo durante la
lactancia.(3) Contraindicaciones Hipersensibilidad a los nitratos orgánicos,(3) presión intracraneal
aumentada,(1) hemorragia cerebral, glaucoma, hipertiroidismo, trauma craneoencefálico
reciente, infarto de
miocardio reciente, anemia severa, hipotensión.(4)Además está contraindicado el uso
concomitante de sildenafil o de alcaloides de la ergotamina.(4) Efectos secundarios -
Reacciones de hipersensibilidad: anafilaxia, dermatitis alérgica, rash cutáneo.(4) -
Efectos neurológicos:cefalea pulsátil, irritabilidad.(1,4) -
Efectos sobre los órganos de los sentidos: visión borrosa.(4) -
Efectos cardiovasculares:hipotensión ortostática, taquicardia refleja.(1,4) -
Efectos gastrointestinales:náusea, vómito.(4) -
Otros efectos:vasodilatación facial.(4) -
El paciente debe ser advertido de no ingerir bebidas alcohólicas durante el tratamiento con nitratos.(4) -
Los nitratos deben usarse con precaución en pacientes con disminución del volumen sanguíneo (por ejemplo durante el tratamiento con diuréticos).(4) -
En la miocardiopatía hipertrófica los nitratos pueden agravar la angina.(4) -
Cuando se decida suspender la medicación, es aconsejable hacerlo gradualmente.(4) -
Carcinogénesis, mutagénesis y trastornos de la fertilidad:no se han realizado estudios apropiados en humanos, por lo que se desconoce el potencial carcinogénico del fármaco.En animales, no ha causado trastornos de la fertilidad.(3) -
Aparentemente la edad, la disfunción renal o hepática no afectan la farmacocinética de la droga.(4) -
Con el sildenafil se potencia peligrosamente la hipotensión inducida por nitratos.(4) [Login requerido/Gratuito] -
El dinitrato de isosorbida disminuye el metabolismo hepático de los alcaloides de la ergotamina, precipitando ataques anginosos.(4) Sobredosis, toxicidad y tratamient Las dosis excesivas de nitratos pueden causar incremento de la presión
intracraneal, cefalea pulsátil persistente, confusión, fiebre moderada, vértigo, palpitaciones,
trastornos visuales, náusea, vómito, disnea, diaforesis, bloqueo cardiaco, parálisis, convulsiones,
coma y muerte. No se conoce de medidas que aceleren la eliminación del fármaco ni de si se puede
eliminar o no por hemodiálisis. Para el manejo de la hipotensión, se recomienda elevar pasivamente
las piernas del paciente y si es necesario infundir solución salina normal.El uso de epinefrina u
otros vasoconstrictores no se recomienda.(3) Cuando se produzca metahemoglobinemia, se debe administrar 1 a 2 mg/kg de azul de
metileno IV.(3) ConservaciÓn El fármaco debe conservarse a temperaturas inferiores a 25 °C.(3) PosologÍa Prevención de la angina de
esfuerzo.(3) Se puede usar los siguientes protocolos: -
15 minutos antes de efectuar una actividad física capaz de desencadenar dolor anginoso, administrar una tableta masticable de 5 mg. -
Con las tabletas orales de liberación inmediata, administrar 5 a 20 mg dos a tres veces por día como dosis inicial. En la terapia de mantenimiento se recomiendan 10 a 40 mg dos a tres veces al día, siendo necesarias dosis mayores en algunos pacientes.Se procurará trabajar con la dosis más baja, que brinde el efecto terapéutico; además, para minimizar la tolerancia es deseable un intervalo de tiempo libre de medicamento de por lo menos 14 horas. Tratamiento del episodio agudo de
angina.(3) Para abortar el ataque anginoso se debe administrar una tableta sublingual de 2,5 a
5 mg.Sin embargo, es mejor, usar primero nitroglicerina, debiendo ensayarse el dinitrato de
isosorbida en casos refractarios a esta. Comerciales | ISOSORBIDA | | FDA: Aprobado antes de 1982 | | IESS:Sí pertenece | | MSP:Sí pertenece | Nombre
Comercial | Presentación | Componente(s) | Concentración | Casa
Farmacéutica | | Nitrosorbide* | Comprimidos | ISOSORBIDA | 10 mg | Menarini Internacional |
* Fármaco no disponible en Ecuador
| ISOSORBIDA, DINITRATO | | FDA: 1986 | | IESS:Sí pertenece | | MSP:Sí pertenece | Nombre
Comercial | Presentación | Componente(s) | Concentración | Casa
Farmacéutica | | Iso Mack Retard 20 | Cápsulas de LiberaciónProlongada | ISOSORBIDA,
DINITRATO | 20 mg / 40 mg | Heinrich Mack Nachf | | Iso Mack | Spray | ISOSORBIDA, DINITRATO | 30 mg / ds | Heinrich Mack Nachf | | Isoket Infusión | Frasco-Ampolla | ISOSORBIDA,
DINITRATO | 50 mg / 50 ml | Grupo Farma del Ecuador | | ISOSORBIDA, MONONITRATO | | FDA: 1991 | | IESS:Sí pertenece | | MSP:Sí pertenece | Nombre
Comercial | Presentación | Componente(s) | Concentración | Casa
Farmacéutica | | Elantan 20 MG | Tabletas | ISOSORBIDA MONONITRATO | 20 mg | Grupo Farma del Ecuador | | Elantan Long | Cápsulas de LiberaciónProlongada | ISOSORBIDA MONONITRATO | 50 mg | | Medocor | Comprimidos | ISOSORBIDA MONONITRATO | 20 mg | Roemmers | | Mono Mack | Tabletas | ISOSORBIDA MONONITRATO | 50 mg / 40 mg / 20 mg | Heinrich Mack Nachf | | Mono Mack 20 & Depot | Tabletas de LiberaciónProlongada | ISOSORBIDA MONONITRATO | 20 mg | Heinrich Mack Nachf | | Monobide | Cápsulas de LiberaciónProlongada | ISOSORBIDA MONONITRATO | 60 mg | Rowe Ecuador | | Comprimidos | 40 mg / 20 mg | BibliografÍa - Katzung B, Chatterjee K. Vasodilatadores y tratamiento de la angina de pecho. En: Katzung BG, ed. Farmacología básica y clínica. 7 ed. México DF: Editorial El Manual Moderno; 1999. pp. 215-34.
- Robertson R, Robertson D. Fármacos usados en el tratamiento de la isquemia miocárdica. En: Hardman J, Limbird L, Molinoff P, Ruddon R, Goodman A, eds.Goodman & Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 9 ed. México DF: McGraw-Hill Interamericana; 1996. pp. 813-34.
- MDConsult Drug Information.Isosorbide dinitrate [web en línea] 2001 [visitado el 13 de marzo de 2002]. Disponible en Internet desde: https://home.mdconsult.com/das/drug/view/17387751/1/1593/top?sid=91157609
- Medscape DrugInfo. Isosorbide dinitrate oral [web en línea] 2001 [visitado el 9 de abril de 2002]. Disponible en Internet desde:
https://www.medscape.com/druginfo/Druginf?id=1166&name=ISOSORBIDE+
DINITRATE+ORAL&DrugType=1&MenuID=USEDOS&ClassID=N&GeneralStatement=N | |