Accupril

El clorhidrato de quinapril es la sal de quinapril, el éster etílico del inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, no sulfidrilo, quinaprilato.
Quinapril se provee en TABLETAS RECUBIERTAS ranuradas de administración oral de 10 mg, 20 mg y 40 mg. Excipientes c.s.

ACCIÓN FARMACOLÓGICA
Mecanismo de acción
Antihipertensivo: El mecanismo exacto de la acción antihipertensiva es desconocido, pero se piensa que está relacionado a la inhibición competitiva de la actividad de la enzima convertidora de angiotensina I (ECA), resultando en una disminución de la tasa de conversión de angiotensina I a angiotensina II, el cual es un potente vasoconstrictor. La disminución en las concentraciones de angiotensina II tiene como resultado un aumento secundario en la actividad de la renina plasmática (ARP), debido a la eliminación del mecanismo de retroalimentación negativa de la liberación de renina, y una reducción directa en la secreción de aldosterona que resulta en pequeños incrementos en el potasio sérico, y pérdida de sodio y líquido. Los inhibidores de la ECA pueden ser menos efectivos en el control de la presión arterial de pacientes hipertensos con renina plasmática baja, predominantemente en población de raza negra, en comparación a pacientes hipertensos con renina normal o alta.
Los inhibidores de la ECA reducen la resistencia arterial periférica. Además, se han sugerido efectos posibles en el sistema calicreína-quinina (interferencia con la degradación, resultando en concentraciones aumentadas de bradiquinina) y un aumento en la síntesis de prostaglandinas; sin embargo, dichos efectos no se han comprobado.
Vasodilatador, en insuficiencia cardiaca congestiva: Disminuye la resistencia vascular periférica (poscarga), la presión en cuña capilar pulmonar (precarga), y la resistencia vascular pulmonar; y mejoran el gasto cardiaco y la tolerancia al ejercicio.
Farmacocinética y metabolismo
? Absorción: Aproximadamente 60%, la presencia de comida no afecta la magnitud de la absorción, pero puede aumentar el tiempo para alcanzar la concentración máxima del fármaco. Alimentos ricos en grasa pueden disminuir moderadamente, 25 a 30%, la tasa y la magnitud de la absorción.
? Unión a proteínas: ? Quinaprilato (metabolito activo): Muy alta (97%).
? Biotransformación: Hepática, tracto gastrointestinal, tejido extravascular; por hidrólisis a quinaprilato, el metabolito activo.
? Vida media: ? Quinapril: Aproximadamente una a dos horas.
? Quinaprilato (metabolito activo): La vida media efectiva de acumulación es aproximadamente tres horas.
? Inicio de acción: Dosis única.
? Quinapril: Dentro de una hora.
? Tiempo para alcanzar la concentración máxima en suero: ? Quinapril: Dentro de una hora.
? Quinaprilato (metabolito activo): Dentro de dos horas.
? Tiempo para alcanzar el efecto máximo: ? Dosis única: Dos a cuatro horas.
? Dosis múltiple: El efecto terapéutico completo puede no notarse hasta varias semanas después de iniciada la terapia oral.
? Duración del efecto: Dosis única.
? Quinapril: Hasta 24 horas; relacionada a la dosis.
? Eliminación: ? Renal: 61% (56% como quinapril y quinaprilato).
? Fecal: 37%.
? En diálisis: Efecto mínimo sobre la eliminación de quinapril y quinaprilato.
Farmacocinética en ancianos: Los pacientes ancianos presentan incremento del área bajo la curva (ABC) y de los niveles pico de quinaprilato en comparación con pacientes más jóvenes; esto aparentemente está relacionado a la disminución de la función renal y no a la edad por sí misma. En estudios controlados y no controlados donde el 21% de los pacientes tenían 65 años de edad o más, no se observó diferencias en la eficacia o seguridad entre pacientes mayores y jóvenes. Sin embargo, no se puede descartar una mayor sensibilidad en algunos individuos mayores.

INDICACIONES Y USO
Aceptados
Hipertensión: Quinapril está indicado solo o en combinación con diuréticos tiazídicos, en el tratamiento de la hipertensión.
Los inhibidores de la ECA también son utilizados para el tratamiento de la hipertensión maligna, refractaria o acelerada, y para el tratamiento de la hipertensión renovascular (excepto en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis de la arteria renal en riñón único).
Insuficiencia cardiaca congestiva: Quinapril es efectivo en el tratamiento de insuficiencia cardiaca congestiva cuando se aplica conjuntamente con un diurético y/o un glucósido cardiaco (digitálico) cuando no responde a otras medidas.
Hipertensión en esclerodermia o crisis renal en esclerodermia: Los inhibidores de la ECA también son efectivos en el tratamiento de la hipertensión o las crisis renales en esclerodermia.

CONTRAINDICACIONES: Las siguientes consideraciones/contraindicaciones se han seleccionado según su potencial significado clínico: Excepto bajo ciertas circunstancias, este medicamento no debería ser utilizado cuando existan los siguientes problemas médicos: Hipersensibilidad al quinapril o a cualquiera de los componentes del quinapril.
Se debe considerar el riesgo-beneficio cuando existan los siguientes problemas médicos: ? Historia de angioedema antes del inicio de la terapia con inhibidores de la ECA o angioedema hereditario o angioedema idiopático: Existe un aumento en el riesgo de desarrollar angioedema relacionado con el uso de inhibidores de la ECA.
? Estenosis aórtica o enfermedad cerebrovascular o isquemia cardiaca: Una reducción en la presión arterial por los inhibidores de la ECA puede agravar estas condiciones.
? Enfermedades autoinmunes, severas, especialmente lupus eritematoso sistémico (LES), otras enfermedades del colágeno o esclerodermia: Existe un aumento en el riesgo de desarrollo de neutropenia o agranulocitosis.
? Depresión de la médula ósea: Existe un riesgo incrementado de agranulocitosis y neutropenia.
? Diabetes mellitus: Se ha reportado un aumento en el riesgo de hipercaliemia, sensibilidad a la insulina y/o aumento de la tolerancia a la glucosa en pacientes diabéticos que reciben inhibidores de la ECA. Los inhibidores de la ECA han sido asociados con hipoglicemia en pacientes diabéticos o en tratamiento con insulina o agentes hipoglicemiantes; puede ser necesario un monitoreo cercano en estos pacientes.
? Hipercaliemia o estenosis de la arteria renal bilateral o en riñón único o trasplante renal: Riesgo incrementado de deterioro de la función renal; existe un riesgo incrementado de agranulocitosis y neutropenia cuando se administran también agentes inmunosupresores a los pacientes.
? Deterioro en la función renal: Existe una disminución en la eliminación de los inhibidores de la ECA, resultando en concentraciones plasmáticas incrementadas y aumento del riesgo de hipercaliemia. Los pacientes con deterioro de la función renal pueden requerir dosis menores o menos frecuentes y pequeños incrementos en la dosis. Si se requiere además un diurético, se recomienda utilizar un diurético de asa en lugar de uno tiazídico en pacientes con deterioro severo de la función renal.
Además, se requiere cuidado en pacientes con restricción severa de sodio en la dieta o en diálisis; estos pacientes pueden estar reducidos de volumen y una reducción súbita por la dosis inicial de un inhibidor de la ECA con niveles de angiotensina II que han mantenido a estos pacientes en un estado cercano a una presión arterial normal, puede resultar en una hipotensión súbita y severa. Además, el riesgo de insuficiencia renal inducida por inhibidores de la ECA puede estar incrementado en pacientes con reducción del sodio y volumen, especialmente aquellos con insuficiencia cardiaca congestiva.
? Deterioro de la función hepática: El quinapril puede reducir la conversión de la pro-droga en el metabolito activo.
Monitoreo del paciente
Lo siguiente puede ser especialmente importante en la monitorización del paciente (otras pruebas se pueden justificar en algunos pacientes, dependiendo de la condición; >>= mayor importancia clínica): >> Mediciones de la presión arterial: Recomendado a intervalos periódicos en pacientes que inician tratamiento para la hipertensión; pacientes seleccionados se pueden adiestrar para realizar las mediciones de la presión arterial en casa y reportar los resultados en la visitas habituales al médico.
? Determinaciones en el conteo total y diferencial de leucocitos: Recomendado antes del inicio de la terapia con inhibidores ECA y periódicamente de allí en adelante; recomendado cada mes por los primeros tres a seis meses de terapia, y a intervalos periódicos de allí en adelante por un periodo de hasta un año en pacientes con riesgo aumentado para neutropenia [por ejemplo aquellos con deterioro de la función renal o enfermedad vascular de colágeno] o que reciben dosis altas; también recomendado en los primeros signos de infección. Se recomienda que la terapia con inhibidores ECA se suspenda si se confirma la neutropenia [conteo de neutrófilos menos de 1000 por milímetro cúbico (1 x 109/L)].
>> Pruebas de función hepática: Se recomienda un control basal en pacientes con anormalidades del hígado pre-existentes y en pacientes en tratamiento con captopril; también para pacientes que toman inhibidores ECA cuando experimentan algún síntoma desconocido durante las primeras semanas o meses de tratamiento; raras veces, los inhibidores ECA se han asociado con un síndrome que inicia con ictericia colestásica y progresa a necrosis hepática fulminante y [algunas veces] muerte; pacientes que reciben inhibidores ECA, quienes desarrollan ictericia o elevación notable de las enzimas hepáticas, deben suspender el fármaco y recibir seguimiento médico adecuado.
? Potasio en suero: Recomendado periódicamente en pacientes con riesgo de hipercaliemia, como aquellos con insuficiencia renal, o diabetes mellitus, o en pacientes con terapia coexistente de diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio y/o sustitutos de sal que contienen potasio.
? Determinaciones de la función renal: Recomendado a intervalos periódicos, especialmente en pacientes que tienen disminución del sodio y volumen como un resultado de la terapia diurética o quienes tienen insuficiencia cardiaca congestiva severa.
? Cálculo de la proteinuria mediante interpretación de tiras reactivas en la primera orina de la mañana: Recomendado antes del comienzo de la terapia y a intervalos periódicos de allí en adelante hasta un año en pacientes con deterioro de la función renal o aquellos que reciben dosis de captopril superiores a 150 mg por día; si sucediera proteinuria creciente o excesiva, se recomienda que se reevalúe la terapia con inhibidores ECA.

PRECAUCIONES
Sensibilidad cruzada y/o problemas relacionados: Los pacientes con sensibilidad conocida a algún inhibidor de la ECA pueden también ser sensibles a otro inhibidor de la ECA.
Carcinogenicidad: No se ha demostrado que el clorhidrato de quinapril sea carcinogénico en estudios de ratas y ratones cuando se les administró dosis de hasta 75 ó 100 mg/kg/día (50 a 60 veces la dosis diaria máxima recomendada en humanos por peso corporal, respectivamente) durante 104 semanas. Sin embargo las ratas hembras que recibieron dosis máximas tuvieron un aumento en la incidencia de hemangiomas en nódulos linfáticos mesentéricos y lipomas en piel o subcutáneos.
Mutagenicidad: Ni el quinapril ni el quinaprilato fueron mutagénicos en las pruebas micronucleares Ames con o sin activación metabólica.
Embarazo/Reproducción
? Fertilidad: No se presentaron efectos adversos en la fertilidad ni en la reproducción de ratas con niveles de dosificación hasta 100 mg/kg/día (60 veces la dosis diaria máxima en humanos basada en el peso corporal).
? Embarazo: En humanos, los inhibidores de la ECA pueden causar morbilidad y mortalidad fetal y neonatal cuando se administran a mujeres embarazadas. Antes de iniciar el tratamiento con quinapril durante la gestación, deben considerarse los posibles efectos adversos al feto. Los inhibidores de la ECA deben ser descontinuados tan pronto como sea posible apenas se detecte el embarazo.
Los inhibidores ECA cruzan la placenta. La exposición fetal a los inhibidores de la ECA durante el segundo y tercer trimestre puede causar hipotensión, insuficiencia renal, anuria, hipoplasia de cráneo y muerte neonatal. También se ha reportado oligohidramnios materno, que probablemente refleja la disminución en la función renal fetal.
No hay experiencia con la hemodiálisis, diálisis peritoneal o transfusión de intercambio para remover el quinapril de la circulación neonatal.
Aquellos infantes expuestos en el útero a inhibidores de la ECA deben ser observados cercanamente por hipotensión, oliguria e hipercaliemia. Si se presentara oliguria, debe controlarse la presión sanguínea y la perfusión renal administrando fluidos y vasopresores según sea apropiado.
No se observaron efectos fetotóxicos ni teratogénicos en ratas con dosis tan altas como 300 mg/kg/día (180 veces la dosis diaria máxima en humanos por peso), a pesar de observarse toxicidad materna a 150 mg/kg/día. Sin embargo, se observó una reducción en el peso de las crías de ratas tratadas con dosis mayores a 25 mg/kg/día, y cambios en la histología renal (hipertrofia de las células yuxtaglomerulares, dilatación tubular/pélvica, glomeruloesclerosis) en la descendencia de las ratas tratadas con 150 mg/kg al día cuando fueron analizadas luego durante la gestación y la lactancia. Quinapril no provocó efectos teratogénicos en conejos. Sin embargo, se apreció toxicidad materna y embriotoxicidad en algunos conejos con dosis tan bajas como de 0,5 mg/kg/día y 1 mg/kg/día, respectivamente.
Cuando son usados durante el segundo y tercer trimestre de embarazo, los inhibidores ECA pueden causar daños, que incluyen hipotensión, hipoplasia craneana neonatal, anuria, insuficiencia renal reversible o irreversible, e incluso la muerte al feto en desarrollo. También se han reportado oligohidramnios; cuando se detecta el embarazo, el inhibidor ECA se debe suspender lo antes posible.
Categoría de embarazo de la FDA: C durante el primer trimestre y D durante el segundo y tercer trimestre del embarazo.
Madres lactantes: Se desconoce si el quinapril o sus metabolitos se distribuyen en la leche materna; el quinapril parece distribuirse en la leche de ratas lactantes. Sin embargo, no se han documentado problemas en humanos.
Uso pediátrico: No se han realizado estudios apropiados sobre la relación de la edad y los efectos de los inhibidores de la ECA en la población pediátrica. Sin embargo, el uso de inhibidores de la ECA en un número limitado de neonatos e infantes ha identificado algunos problemas pediátricos específicos. En neonatos e infantes, existe el riesgo de oliguria y anormalidades neurológicas, posiblemente como resultado de una disminución del flujo sanguíneo renal y cerebral secundaria a reducciones marcadas y prolongadas en la presión arterial causada por los inhibidores de la ECA; se recomienda una dosis inicial menor y monitoreo cercano.
Uso geriátrico: La edad no parece afectar el perfil de eficacia y seguridad de quinapril. Por lo tanto, la dosis inicial de quinapril en pacientes ancianos es de 10 mg una vez al día, seguida de titulación hasta alcanzar la respuesta óptima. Se piensa que los inhibidores de la ECA son más efectivos en reducir la presión sanguínea en pacientes con actividad de renina plasmática alta o normal. Debido a que la actividad de la renina plasmática parece disminuir con la edad, individuos ancianos pueden ser menos sensibles a los efectos hipotensores de los inhibidores de la ECA. Sin embargo, concentraciones séricas elevadas de los inhibidores de la ECA resultantes de una disminución de la función renal relacionada con la edad, pueden compensar la dependencia baja de la renina. Estudios de farmacocinética con quinapril han revelado concentraciones séricas máximas y un área bajo la curva (ABC) mayor en pacientes ancianos a los cuales se les administró dosis similares a las administradas en adultos más jóvenes. El resultado neto es que no existen diferencias significativas en la respuesta de la presión arterial o en los efectos adversos/colaterales en pacientes ancianos que reciben inhibidores de la ECA. Sin embargo, algunos pacientes ancianos pueden ser más sensibles a los efectos hipotensores de estos medicamentos y pueden requerir de mayor cuidado cuando reciban un inhibidor de la ECA.
Efectos sobre la habilidad para conducir vehículos y usar máquinas: La habilidad para realizar actividades como operar máquinas o vehículos motorizados puede estar disminuida, especialmente cuando se inicia la terapia con quinapril.

REACCIONES ADVERSAS
Nota: La proteinuria ha ocurrido en alrededor del 1% de los pacientes que recibieron dosis mayores de 150 mg de captopril por día. Se cree que estos efectos adversos se deben a la mitad de sulfihidrilo de captopril. Sin embargo, no se conoce si esto es una relación causal verdadera. Normalmente ocurre proteinuria en pacientes con deterioro anterior de la función renal dentro de ocho meses del inicio de la terapia de captopril y normalmente reversible dentro de seis meses incluso con la continuación de la terapia. Se ha reportado glomerulopatía membranosa en algunos de estos pacientes, especialmente con dosis mayores de 150 mg de captopril por día. También se ha reportado proteinuria en pacientes que reciben enalapril y lisinopril. El rango de incidencias informado van de 0% a 1,4% para enalapril y 0,7% para lisinopril.
Hubo reportes de insuficiencia renal reversible durante la terapia con inhibidores de la ECA, especialmente en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis de la arteria renal en riñón único. Hay también evidencia que la insuficiencia renal puede ser relacionada a la reducción del sodio y volumen de la terapia previa con diuréticos o restricción severa de sodio, especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva.
Raramente se ha reportado hepatotoxicidad en pacientes que reciben otros inhibidores de la ECA como captopril, enalapril, y lisinopril. Se ha reportado colestasis con mayor frecuencia, aunque también se ha informado de necrosis hepática e injuria hepatocelular. Los síntomas de presentación más común son la ictericia, prurito e hipersensibilidad abdominal. La hepatotoxicidad asociada a inhibidores de la ECA es generalmente reversible luego de la descontinuación de la terapia. Se ha reportado aparente reactividad cruzada entre captopril y enalapril y entre lisinopril y enalapril.
Se ha observado angioedema que involucra extremidades, cara, labios, mucosas, lengua, glotis o laringe en pacientes tratados con inhibidores de la ECA, incluyendo pacientes en tratamiento con captopril. Si el angioedema compromete lengua, glotis o laringe, puede ocurrir obstrucción de la vía aérea, que puede ser fatal. La terapia de emergencia, incluye pero no necesariamente se limita a la administración subcutánea inmediata de una solución de epinefrina 1:1000.
Se ha reportado angioedema intestinal en pacientes tratados con inhibidores de la ECA. Estos pacientes presentaron dolor abdominal. El angioedema fue diagnosticado por procedimientos que incluyeron una TAC abdominal o ultrasonido, o en la cirugía. El angioedema intestinal se debe incluir en el diagnóstico diferencial de los pacientes en terapia con inhibidores de la ECA que presentan dolor abdominal.
Han ocurrido reacciones anafilactoides severas, que comprometieron la vida, en dos pacientes que utilizaron inhibidores de la ECA durante protocolos de desensibilización que incluyeron el veneno de hymenoptera. Adicionalmente, algunos pacientes tratados con inhibidores de la ECA que estuvieron en hemodiálisis, utilizando membranas de alto flujo o aféresis de baja densidad de lipoproteínas con absorción de sulfato de dextrano, experimentaron también reacciones anafilactoides.
Raras veces, se han asociado los inhibidores ECA, incluso ramipril, con un síndrome que comienza con ictericia colestática y, progresa a necrosis hepática fulminante y (algunas veces) la muerte. Se desconoce los mecanismos de este síndrome. Los pacientes que reciben inhibidores ECA, que desarrollan ictericia o elevación notable de las enzimas hepáticas, deben descontinuar el inhibidor ECA y recibir seguimiento médico adecuado.
Los efectos colaterales/adversos siguientes se han escogido por su significado clínico potencial (signos y síntomas entre paréntesis)- no necesariamente inclusivos: Aquellos que indican necesidad de atención médica: ? Incidencia menos frecuente: Hipotensión (mareos o desmayos) especialmente luego de la dosis inicial en pacientes con disminución del sodio o con reducción del volumen o pacientes que reciben un inhibidor de la ECA para la insuficiencia cardiaca congestiva; o erupción en piel, con o sin prurito, fiebre, o dolor articular.
Nota: La erupción maculopapular o, raramente, la erupción urticariforme ocurren durante las primeras cuatro semanas de la terapia con captopril y desaparecen generalmente con la reducción en la dosis, el retiro del medicamento, o la administración de un antihistamínico; entre 7 y 10 % de estos pacientes pueden mostrar eosinofilia y/o títulos positivos del anticuerpo antinuclear (ANA). La reacción puede ocurrir también, con menos frecuencia, con los otros inhibidores de la ECA.
Raras veces se ha reportado, con captopril, una reacción liquenoide persistente o pemfigoide, posiblemente con un factor fotosensible.
? Incidencia rara: Angioedema de las extremidades, cara, labios, mucosas, lengua, glotis, y/o laringe (problemas súbitos al deglutir o respirar; edema de cara, boca, manos, o pies; ronquera) especialmente luego de la dosis inicial; dolor torácico; hipercaliemia (confusión; latidos cardiacos irregulares; nerviosismo; entumecimiento u hormigueo en manos, pies, o labios; disnea o dificultad para respirar; debilidad o pesadez de las piernas); angioedema intestinal (dolor en el estómago); neutropenia o agranulocitosis (fiebre y escalofríos), o pancreatitis (dolor abdominal; náuseas; vómitos; distensión abdominal; fiebre).
Nota: El angioedema que compromete lengua, glotis, o laringe puede causar obstrucción de la vía aérea, que podría ser fatal.
El dolor torácico se asocia generalmente con hipotensión severa.
La incidencia de neutropenia o agranulocitosis es mucho más alta en pacientes con deterioro de la función renal (0,2% para el captopril) o enfermedades del colágeno (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico o esclerodermia) (3,7% para el captopril). La neutropenia parece ser dosis-dependiente y puede empezar dentro de los 3 meses luego del inicio de la terapia, con el nadir del recuento de leucocitos después de 10 a 30 días y persistir cerca de dos semanas después del retiro del medicamento. Se han reportado muertes causadas por pancitopenia y sepsis con captopril en pacientes con y sin enfermedad autoinmune.
Aquellos que indican necesidad de atención médica sólo si persisten o provocan molestias: ? Incidencia más frecuente: Tos, seca, persistente, o cefalea.
Nota: La tos ocurre generalmente dentro de la primera semana de la terapia (el inicio varía desde 24 horas a algunas semanas después del comienzo de la terapia), persiste a lo largo del tratamiento, y desaparece dentro de pocos días luego del retiro del inhibidor de la ECA. Típicamente la tos empieza como una sensación de cosquilleo en la parte posterior de la garganta que desencadena una tos seca, no productiva y persistente; puede empeorar de noche o en la posición supina; el inicio puede ser paroxístico y el curso puede ser episódico o intermitente; ocasionalmente puede llevar a ronquera o vómitos. La tos inducida por inhibidores ECA debe ser considerada como parte del diagnóstico diferencial de la tos.
? Incidencia menos frecuente: Diarrea; disgeusia (pérdida del sabor de los alimentos); fatiga (cansancio inusual), o náuseas.
Nota: La pérdida del sabor es generalmente reversible después de dos a tres meses aún con tratamiento continuo, y se puede asociar con pérdida de peso.
SOBREDOSIS: Para mayor información en el manejo de sobredosis o ingestión involuntaria, contactar un Centro de Control de Envenenamientos.
Tratamiento de la sobredosis: El tratamiento de la sobredosis consiste en la expansión del volumen para la corrección de la hipotensión y procedimientos establecidos para tratar la deshidratación y el desequilibrio electrolítico.

INTERACCIONES: Las siguientes interacciones con fármacos y/o problemas relacionados se han escogido por su significado clínico potencial (mecanismo posible entre paréntesis) – no necesariamente inclusivo.
Nota: Las combinaciones que contengan cualquiera de los siguientes medicamentos, dependiendo de la cantidad presente, pueden interactuar también con este medicamento.
? Alcohol o diuréticos u otros medicamentos hipotensores: El uso conjunto con inhibidores de la ECA puede producir efectos hipotensores aditivos.
Los agentes antihipertensivos que causan liberación de renina o afectan la actividad simpática tienen efecto aditivo mayor; aunque algunas combinaciones de antihipertensivos y/o diuréticos se pueden utilizar en ventaja terapéutica, pueden ser necesarios ajustes de la dosis durante el uso conjunto o al descontinuar un medicamento.
Si ocurriera absorción sistémica significativa de beta-bloqueadores oftálmicos, los efectos hipotensores de los inhibidores de la ECA pueden potenciarse.
Puede ocurrir hipotensión súbita y severa dentro de las primeras cinco horas luego de la dosis inicial del inhibidor de la ECA, especialmente en pacientes que tienen una reducción del sodio y del volumen como resultado de terapia con diuréticos. El retiro del diurético o el aumento de la ingesta de sal aproximadamente dos a tres días antes del inicio de la terapia con quinapril, o el inicio de la terapia con el inhibidor de la ECA en dosis más bajas disminuirá el efecto; esta reacción usualmente no vuelve a ocurrir con dosis subsiguientes, aunque se recomienda cuidado al incrementar las dosis; los diuréticos se pueden volver a administrar cuando sea necesario.
El riesgo de insuficiencia renal puede aumentar en pacientes con reducción del sodio y del volumen como resultado de la terapia con diuréticos.
Los inhibidores de le ECA pueden reducir el aldosteronismo e hipocaliemia secundarias causadas por diuréticos. Quinapril no ha sido estudiado en terapia conjunta con diuréticos ahorradores de potasio. Debido a que existe un riesgo potencial de incremento en los niveles de potasio, se aconseja que la terapia combinada con diuréticos ahorradores de potasio sea observada cuidadosamente.
? Antiácidos: El uso asociado con fosinopril y trandolapril redujo los niveles séricos y la excreción urinaria del fosinopril y trandolapril comparado con los inhibidores de la ECA administrados solos, lo cual sugiere que los antiácidos pueden alterar la absorción de los inhibidores de la ECA; si se indica el uso asociado, se debe separar las dosis de ambos por dos horas.
? Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), especialmente indometacina: El uso asociado de estos agentes puede reducir el efecto antihipertensivo de los inhibidores de la ECA; la indometacina y posiblemente otros AINEs pueden antagonizar el efecto antihipertensivo al inhibir la síntesis de las prostaglandinas renales y/o causar retención de sodio y líquido; el paciente debe ser monitorizado cuidadosamente para confirmar que el efecto deseado sea obtenido.
? Sangre de banco de sangre (puede contener hasta 30 mEq [mmol] de potasio por litro de plasma o hasta 65 mEq [mmol] por litro de sangre total cuando es almacenado durante más de 10 días o ciclosporina o diuréticos ahorradores de potasio o leche baja en sal (puede contener hasta 60 mEq [mmol] de potasio por litro) o medicamentos que contengan potasio o suplementos de potasio o sustancias que contienen concentraciones altas de potasio o sustitutos de sal (la mayoría contiene cantidades considerables de potasio): La administración asociada con inhibidores de la ECA puede tener como resultado hipercaliemia debido a que la reducción de la producción de aldosterona inducida por inhibidores de la ECA puede llevar a una elevación del potasio sérico; se recomienda un monitoreo frecuente de las concentraciones de potasio sérico, si es necesario el uso asociado de ambos agentes; no se recomienda el uso conjunto en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva.
? Alopurinol o agentes citostáticos o procainamida o corticosteroides sistémicos o depresores de la médula ósea: La administración asociada con inhibidores de la ECA puede tener como resultado un riesgo incrementado de desarrollar neutropenia y/o agranulocitosis potencialmente fatales. En raras ocasiones se ha observado una asociación entre los inhibidores ECA con agranulocitosis y depresión de médula ósea en pacientes con hipertensión no complicada, pero es más frecuente en pacientes con deterioro renal, especialmente si padecen de enfermedades del colágeno. Se han reportado algunos casos de agranulocitosis durante el tratamiento con quinapril. Al igual que con otros inhibidores de la ECA, se debe efectuar un recuento constante de los glóbulos blancos en pacientes con enfermedades del colágeno y/o renales.
? Litio: Se ha reportado incrementos reversibles en las concentraciones séricas de litio y toxicidad durante el uso asociado con inhibidores de la ECA; se recomienda controlar frecuentemente las concentraciones de litio en suero durante el uso asociado de ambos. Asimismo, si se usa un diurético, la toxicidad del litio podría incrementarse.
? Simpaticomiméticos: El uso asociado de estos agentes puede reducir los efectos antihipertensivos de los inhibidores de la ECA; el paciente debe ser controlado cuidadosamente para confirmar que sea obtenido el efecto deseado.
? Tetraciclinas u otras drogas que interactúan con magnesio: El uso asociado de estos agentes con quinapril puede reducir su absorción; la absorción de la tetraciclina es reducida en aproximadamente 28 a 37 %, esta baja absorción se debe a la presencia de carbonato de magnesio como un excipiente en la formulación de quinapril. Esta interacción debe ser considerada al recetar quinapril y tetraciclina en conjunto.
? Otros agentes: No existe ninguna otra interacción farmacocinética clínicamente importante cuando se usa quinapril conjuntamente con propranolol o digoxina. El efecto anticoagulante de una sola dosis de warfarina (medido por el tiempo de protrombina) no causó cambios importantes cuando fue coadministrada con quinapril dos veces por día.
La coadministración de dosis múltiples de 10 mg de atorvastatina con 80 mg de quinapril resultó en cambios no significativos de los parámetros farmacocinéticos en el estado estable de la atorvastatina.
Alteraciones de los valores de laboratorio: Se ha seleccionado lo siguiente sobre la base de su potencial importancia clínica (los posibles efectos están entre paréntesis donde corresponda) ? No incluido necesariamente (>>= mayor importancia clínica): Con resultados de pruebas diagnósticas: ? Imágenes del riñón con yodohipurato de sodio I 123/I 131 o imágenes del riñón con tecnecio Tc 99m pertecnetato: En pacientes con estenosis de la arteria renal, captopril [y probablemente todos los inhibidores ECA] pueden causar una alteración reversible el la localización y excreción de yodohipurato I 123/I 131 o tecnecio Tc 99m pertenectato en el riñón afectado; puede causar confusión acerca de si la disminución de la función renal está relacionada con el fármaco.
Con valores de pruebas fisiológicas o de laboratorio: ? Hematuria, fosfatasa alcalina en suero, bilirrubina en suero y transaminasas en suero: Se han informado incrementos en la concentración.
? Título de los anticuerpos antinucleares (ANA): Se ha informado ANA positivo.
? Nitrógeno de urea en sangre (BUN) y creatinina en suero: Las concentraciones pueden ser incrementadas temporalmente, especialmente en pacientes con enfermedad parenquimal y renovascular que estén disminuidos en volumen y sodio, en pacientes con estenosis de la artera renal, o después de la disminución rápida de la hipertensión arterial grave o prolongada.
? Glucosa en suero: Puede estar elevada.
? Hematocrito o hemoglobina: En casos raros se puede disminuir ligeramente.
? Linfocitos o neutrófilos: Pueden disminuirse.
? Proteínas en orina: Las concentraciones se pueden incrementar transitoriamente en pacientes con proteinuria preexistente o diabetes mellitus.
? Potasio en suero: Las concentraciones se pueden incrementar ligeramente como resultado de las concentraciones reducidas de aldosterona circulante y la reducción concomitante en la tasa de filtración glomerular (TFG), especialmente en pacientes con insuficiencia renal.
? Sodio en suero: Las concentraciones se pueden disminuir ligeramente, especialmente durante el comienzo de la terapia.

No se han reportado.

SOBREDOSIS: Para mayor información en el manejo de sobredosis o ingestión involuntaria, contactar un Centro de Control de Envenenamientos.
Tratamiento de la sobredosis: El tratamiento de la sobredosis consiste en la expansión del volumen para la corrección de la hipotensión y procedimientos establecidos para tratar la deshidratación y el desequilibrio electrolítico.

DOSIS Y ADMINISTRACIÓN
Información general de la dosis: La dosis se debe ajustar buscando conseguir los requerimientos individuales de cada paciente, según la respuesta clínica.
El efecto hipotensor de los inhibidores de la ECA es muy similar en las posiciones de pie como supino.
Evidencias recientes sugieren que la descontinuación de la terapia antihipertensiva antes de la cirugía puede ser indeseable. Sin embargo, el anestesiólogo debe estar enterado de dicha terapia.
Si se encuentran incrementadas las concentraciones del nitrógeno ureico en sangre (BUN) y de creatinina, se puede requerir la reducción en la dosis del inhibidor de la ECA y/o la descontinuación del diurético. Se debe considerar también la posibilidad de hipertensión renovascular, especialmente en presencia de un riñón único, riñón trasplantado, o de estenosis bilateral de la arteria renal.
Se recomienda cuidado al iniciar la terapia con inhibidores de la ECA para la insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes que han estado recibiendo glucósidos digitálicos y/o diuréticos. Si el paciente tiene reducción en el sodio y agua corporal, se debe utilizar una dosis inicial más baja.
Si ocurre hipotensión sintomática, puede ser necesaria la reducción de la dosis del inhibidor de la ECA o la descontinuación del inhibidor de la ECA o el diurético.
Tratamiento de efectos adversos: Para el angioedema con edema limitado a la cara, las mucosas de la boca, los labios y las extremidades, generalmente no es necesario otro tratamiento además del retiro del medicamento, aunque los antihistamínicos puedan aliviar los síntomas.
El tratamiento del angioedema que compromete la lengua, la glotis, o laringe puede incluir lo siguiente:
? Descontinuación del inhibidor de la ECA y hospitalización del paciente.
? Epinefrina subcutánea (o raramente endovenosa).
? Clorhidrato de difenhidramina endovenoso.
? Hidrocortisona endovenosa.
Se recomienda que la terapia diurética previa sea retirada dos a tres días antes de que se inicie la terapia con quinapril, excepto en pacientes con hipertensión acelerada o maligna o hipertensión difícil de controlar. En estos pacientes, la terapia con quinapril puede iniciarse inmediatamente con la dosis más baja, siguiendo una supervisión médica cuidadosa (durante por lo menos dos horas y hasta que la presión arterial se haya estabilizado al menos por una hora adicional), y las dosis deben incrementarse cuidadosamente.
Quinapril es usualmente efectivo en una dosificación de una vez al día. Sin embargo, si el efecto antihipertensivo disminuye antes de 24 horas, será necesario un aumento en la dosificación o la dosis diaria total podrá administrarse dividida en dos dosis.
Dosis usual en adultos: ? Antihipertensivo: ? Inicial: Oral, 10 o 20 mg (base) una vez al día, siendo la dosis ajustada lentamente (a intervalos de dos semanas) y según la respuesta clínica.
? Mantenimiento: Oral, 20 a 80 mg (base) una vez al día o dividida en dos dosis iguales.
Nota: Una dosis inicial de 5 mg debe ser utilizada en pacientes con reducción en los niveles de sodio y agua como resultado de una terapia diurética previa, pacientes que continúan recibiendo terapia diurética, o en pacientes con una depuración de creatinina de 30 a 60 mL por minuto. Una dosis inicial de 2,5 mg debe utilizarse en pacientes con una depuración de creatinina de 10 a 30 mL por minuto. Dichos pacientes deben ser mantenidos bajo supervisión médica durante al menos dos horas luego de la dosis inicial (y por una hora adicional luego de que se haya estabilizado su presión arterial), para monitorear una excesiva hipotensión.
No existe información suficiente para una recomendación de dosificación en pacientes con una depuración de creatinina menor de 10 mL por minuto.
? Vasodilatador, insuficiencia cardiaca congestiva: ? Inicial: Oral, 5 mg (base) dos veces al día, siendo la dosis ajustada semanalmente hasta que se obtenga una respuesta clínica efectiva.
? Mantenimiento: Oral, 20 a 40 mg al día dividida en dos dosis iguales.
Dosis pediátricas usuales: Su seguridad y eficacia no han sido establecidas.

Se deben almacenar en ambientes bajo una temperatura de entre 15 y 25 °C. Evitar humedad. Proteger de la luz.

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