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La administración conjunta de tacrolimús con ciertos inhibidores de la bomba de protones (especialmente el lansoprazol,
y en menor medida el omeprazol) podría dar lugar en determinados pacientes con alteraciones genéticas a nivel del
metabolismo hepático, a una acumulación orgánica del tacrolimús, con el consiguiente riesgo de efectos tóxicos.
La interacción ha sido constatada en términos farmacocinéticos, habiéndose descrito un aumento en los niveles séricos de
tacrolimús al administrarlo conjuntamente con lansoprazol. Las concentraciones plasmáticas regresaron a la
normalidad al suspender el tratamiento antiulceroso. Existen ciertos indicios de que esta interacción podría
aparecer también con omeprazol, y es de esperar que ocurra lo mismo con el pantoprazol. El rabeprazol parece
presentar un riesgo mucho menor de interacción. Los pacientes en los que se produjo esta interacción presentaban
alteraciones en el isoenzima CYP2C19 del citocromo P450, por lo que el riesgo en pacientes metabolizadores rápidos
del CYP2C19 no parece muy alto. No obstante, y ante la incapacidad de saber de antemano la capacidad metabolizadora
del paciente (se estima que el 10% de la población tiene alteraciones del CYP2C19) se recomienda controlar los
niveles de tacrolimus al iniciar o al suspender un tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones, pudiendo
ser necesario un reajuste posológico. En estos pacientes, el rabeprazol podría ser una alternativa útil al
lansoprazol.
Los inhibidores de la bomba de protones se metabolizan por dos isoenzimas del citocromo P450, el CYP2C19 (mayoritaria) y
el CYP3A4. Este último isoenzima cataliza también el metabolismo del tacrolimús. En ciertos pacientes, en los que
existe una mutación del gen CYP2C19, podría estar disminuida la eliminación del antiulceroso, que intentaría
compensarse con un incremento del metabolismo por parte del CYP3A4, estableciéndose una competencia con el
metabolismo del tacrolimús, que podría ver incrementado por tanto sus niveles plasmáticos.
1. Se describe un caso clínico de posible interacción en un paciente de 34 años de edad que recibió un transplante de
riñón y estaba en tratamiento con tacrolimús (17 mg/día), micofenolato mofetilo y prednisolona. El lansoprazol (30
mg/día) fue administrado en el día 4 postoperatorio para profilaxis contra el desarrollo de ulcera péptica, y al día
siguiente, se apreció un incremento de los niveles plasmáticos de tacrolimus (de 15,6 ng/ml hasta 20,4 ng/ml). Se
redujo la dosis de tacrolimus pero su concentración continuó aumentando hasta 25,6 ng/ml. El lansoprazol se
suspendió en el día 15, y dos días después se inició un tratamiento con famotidina. Al día siguiente, la
concentración de tacrolimús había disminuido a 11,7 ng/ml. 2. En un estudio cruzado realizado sobre 19 pacientes con
alteraciones en el CYP2C19 se administraron 2 mg/24 horas de tacrolimus, y se comprobó cómo sus niveles plasmáticos
se veían afectados por la administración de lansoprazol (30 mg/24 horas, durante 4 días) o de rabeprazol (10 mg/24
horas, durante 4 días). Tras recibir el lansoprazol se producía un incremento de los niveles plasmáticos de
tacrolimus, con un AUC de 44,1 vs. 29,7 ng·h/ml. El rabeprazol también producía un aumento ligero de los niveles de
tacrolimus, aunque éstos no fueron significativos. 3. Una paciente de 57 años trasplantada de riñón y en tratamiento
con tacrolimús, comenzó a los 19 días de la intervención a recibir lansoprazol (30 mg/día). Tras tres días de
tratamiento conjunto, los niveles de tacrolimús se incrementaron un 65% (16,3 ng/ml vs. 26,7 ng/ml). Tras reducir la
dosis de tacrolimús, se produjo una reducción de su concentración plasmática a 12-15,4 ng/ml. Tras varios días se
sustituyó el lansoprazol por famotidina, y la concentración de tacrolimús se redujo a 8 ng/ml. La sustitución de
famotidina por rabeprazol no dio lugar a cambios significativos de los niveles de tacrolimús. 4. En un estudio de
cohortes realizado sobre 48 pacientes trasplantados de riñón que recibían tacrolimus, se estudió el efecto que tenía
el cambio desde un tratamiento preventivo de úlcera péptica con cimetidina (400 mg/día) a omeprazol (20 mg/día). En
los pacientes que recibían omeprazol, se comprobó que la dosis/peso normalizada según los niveles de tacrolimus se
reducía un 15%.
1. Takahashi K et al. Lansoprazole-tacrolimus interaction in Japanese transplant recipient with CYP2C19 polymorphism. Ann Pharmacother. 2004; 38(5): 791-4. 2. Itagaki F et al. Effect of lansoprazole and rabeprazole on tacrolimus pharmacokinetics in healthy volunteers with CYP2C19 mutations. J Pharm Pharmacol. 2004; 56(8): 1055-9. 3. Homma M et al. Effects of lansoprazole and rabeprazole on tacrolimus blood concentration: case of a renal transplant recipient with CYP2C19 gene mutation. Transplantation. 2002; 73(2): 303-4. 4. Lemahieu WP et al. Impact of gastric acid suppressants on cytochrome P450 3A4 and P-glycoprotein: consequences for FK506 assimilation. Kidney Int. 2005; 67(3): 11
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