INHIBIDORES DE LA PROTEASA y ERGOTAMINA

EFECTO PREVISIBLE

Posible acumulación orgánica de ergotamina, pudiendo conducir a efectos tóxicos (vasoconstricción, cianosis, dolor, parestesias, etc).

IMPORTANCIA CLÍNICA

La interacción ha sido descrita en términos clínicos, habiéndose observado algún caso, con ritonavir, de dolor, parestesias, palidez cutánea alternando con cianosis y frialdad en las extremidades. El efecto tardó tres días en resolverse con tratamiento intensivo. Aunque no existen evidencias clínicas para otros fármacos del gurpo, ante la gravedad de los posibles efectos adversos, se sugiere evitar la asociación de ambos medicamentos.

MECANISMO DE INTERACCIÓN

Posible incremento de los niveles orgánicos de ergotamina, como consecuencia de un descenso de su metabolismo hepático, debido a una inhibición de los enzimas microsomales hepáticos, por bloqueo del citocromo P450 por parte de los antivirales inhibidores de la proteasa.

EVIDENCIAS CLÍNICAS

1 En un estudio realizado sobre un paciente de 63 años VIH-seropositivo y migrañoso que había estado siendo tratado durante cinco años con ergotamina (1-2 mg/día), se observó que diez días después de iniciar un tratamiento con ritonavir, comenzó a mostrar episodios de dolor subagudo, parestesias, palidez cutánea alternando con cianosis, y frialdad en los dos brazos. Una semana después, un estudio Doppler mostró la ausencia de flujo sanguíneo en las arterias radial y ulnar. Ambos fármacos fueron retirados y se inició un tratamiento con alprostadilo (500 mg/12 h, iv) durante tres días y nadroparina cálcica (15000 UI/12 h, sc). Los síntomas desparecieron a los tres días. 2 Se describe un caso clínico de posible interacción en una paciente enferma de SIDA, con tratamiento antiviral (estavudina (40 mg/12h), didanosina (200 mg/ 12h) y ritonavir (600 mg/12h), que también recibía fluoxetina (20 mg/d). Cinco dias antes de su admisión recibió ergotamina (0,3 mg), extracto belladona (0,2 mg) y fenobarbital (20 mg) dos veces al día. Un día antes de su admisión comenzó a experimentar síntomas de ergotismo, con frialdad en las extremedidades, con espasmos arteriales. Se inició un tratamiento con nitroprusiato sódico, heparina y morfina. Después de 3 días experimentó cianosis y edema en ambas piernas. Después de la adición de nifedipina intravenosa, iloprost y nitratos, experimentó gangrena bilateral en los dedos de los pies, necesitando de amputación 5 semanas después. Esta paciente experimentó ergotismo severo después de recibir ergotamina (3 mg) durante 5 días, dosis que debería ser segura. 3-10 Los fabricantes desaconsejan la administración conjunta de los inhibidores de la proteasa con ergotamina o dihidroergotamina ante el riesgo de desarrollar efectos adversos potencialmente graves.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Caballero Grando FJ, et al. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41: 1207. 2 Liaudet L, Buclin T, Jaccard C, et al. Severe ergotism associated with interaccion between ritonavir and ergotamine. Br Med Journal 1999;318:771. 3 Product Information, Amprenavir (Agenerase). Glaxo Wellcome Inc. 1999. 4 Product Information, Indinavir (Crixivan). Merck & Co Inc. 1998. 5 Product Information, Lopinavir (Kaletra). Abbot Laboratories. 2000. 6 Product Information, Nelfinavir (Viracept). Agouron Pharmaceuticals Inc. 1997. 7 Product Information, Ritonavir (Norvir). Abbot Laboratories. 1999. 8 Product Information, Saquinavir (Fortovase). Roche Laboratories Inc. 1997. 9 Product Information Telzir (Fosamprenavir). Glaxo Smithkline, 2005. 10 Ficha Tecnica Aptivus (Tipranavir), Boehringer Ingelheim International GmbH,