EFECTO PREVISIBLE
Posible aumento de la acción de los anticoagulantes orales. Riesgo de hemorragias.
IMPORTANCIA CLÍNICA
En el caso de administración conjunta de antisecretores gástricos y anticoagulantes orales, deberá vigilarse el tiempo de protrombina y se reajustara, si es necesario, la dosis de anticoagulante.
MECANISMO DE INTERACCIÓN
La administración de cimetidina a pacientes tratados con anticoagulantes orales provoca un aumento del tiempo de protrombina del orden del 20% o superior. La causa no ha sido bien estudiada. Se produce aumento de la concentración plasmática de anticoagulante, la cual se supone debida a inhibición de su metabolismo a nivel hepático, provocado por la cimetidina. Probablemente, la ranitidina también afecta al metabolismo de la warfarina. Algunos autores han demostrado que la cimetidina actúa inhibiendo el sistema enzimático citocromo P-450, implicado en ciertos procesos de biotransformación hepáticos, fundamentalmente por oxidación. Los anticoagulantes orales de tipo cumarínico son metabolizados parcialmente mediante esta vía, por lo que al ser inhibido por la cimetidina, se producirá un aumento de la vida media del anticoagulante. La interacción ha sido documentada para los siguientes anticoagulantes: warfarina, acenocumarol y fenindiona.
EVIDENCIAS CLÍNICAS
2 En un paciente, tratado crónicamente con warfarina, la administración de dosis terapéuticas de cimetidina (400-1000 mg/día), se observó un aumento del tiempo de protrombina (10-40 %, segun la dosis), así como de los niveles plasmáticos de warfarina (75-80 %). 1 En carta a Bristish Medical Journal, la compañia Smith, Kline & French ha recibido 17 informes de aumento del tiempo de protrombina en pacientes bajo tratamiento con anticoagulantes a los que se había administrado cimetidina. 6 Una paciente de 70 años de edad, estabilizada durante 7 años a un tiempo de protrombina 20-25% del normal mediante la administración de 4 mg/día de warfarina, a la semana de comenzar un tratamiento con 300 mg de cimetidina 4 veces al día vía oral, desarrolló un cuadro de hemorragia en tejidos blandos y vías urinarias. El tiempo de protrombina era menos del 10% del normal. 7 Un paciente de 46 años que tomaba warfarina desde hacía 3 años fue sometido a un régimen de 6 mg/día de warfarina y 300 mg cuatro veces al día de cimetidina. A las varias semanas fue examinado, encontrándose un tiempo de protrombina superior en 3,8 veces al control. El tiempo parcial de tromboplastina era de más de 90 segundos (el control era 24 seg). 4 Seis pacientes sometidos a tratamiento anticoagulante, y con tiempo de protrombina estable al menos durante un mes, fueron sometidos a un régimen de cimetidina de 200 mg tres veces al día y 400 mg por la noche. Cuatro de los pacientes tomaban warfarina, uno nicumalona y uno fenindiona. En todos los casos se produjo aumento significativo del tiempo de protrombina. A 7 voluntarios sanos se les administró warfarina a dosis suficiente para alargar 3 a 5 seg el tiempo de protrombina. Tras dos semanas de este tratamiento se les administró además cimetidina a dosis de 200 mg tres veces al día y 400 mg por la noche. Este régimen se mantuvo tres semanas, continuando con warfarina sola dos semanas más. El tiempo de protrombina promedio subió al adicionar cimetidina, de 19,4 seg a 22,9 seg. Al suspender la cimetidina bajó a 18,2 seg que no se diferenciaba significativamente del inicial. La concentración plasmática de warfarina aumentó significativamente (de 0,96 mcg/ml a 1,76 mcg/ml) mientras duró la administración de cimetidina. 5 Un paciente bajo tratamiento con warfarina (6 mg/día) estabilizado, con un tiempo de protrombina de 18-26 seg, se le comenzo a administrar cimetidina (900 mg/día). A las pocas horas se observó una fuerte disminución de los valores de hemoglobina (de 16,4 % a 4,6 %) y su tiempo de protrombina se alargó considerablemente: de 26 a 90 segundos. 8 A un paciente tratado con cimetidina (900 mg/día) se le administró warfarina (6 mg/día), tras lo cual el paciente empezó a mostrar dolor epigástrico, que empeoró progresivamente, llegando a presentar vómitos. Asimismo, presentaba un hematocrito de 9,8 g/dl, y alteraciones de la coagulabilidad sanguínea. 9 En un estudio sobre 5 sujetos sanos, se les administró ranitidina (300 mg/día) durante una semana, conjuntamente con 10 mg de warfarina (al final de la semana). Después de un periodo de 3 semanas sin medicación, se repitió la dosis de warfarina, seguida por cimetidina (1g/día) durante una semana. El aclaramiento de la warfarina descendió un 27 % con la ranitidina, y un 36 % con la cimetidina. A dos sujetos a los que se administró una dosis elevada de ranitidina (700 mg/día), el descenso fué más acusado. 10 En un estudio realizado sobre 14 pacientes estabilizados con warfarina, se les administró cimetidina (1,2 g/día). Al cabo de 10 días de tratamiento conjunto, la mitad de los pacientes experimentaron un importante aumento del tiempo de protrombina, que fue consecuencia del aumento de los niveles plasmáticos de warfarina. este aumento fue del 370%.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 Find AC. Br Med J 1978;2:1367. 2 Hetzel D. Lancet 1979;ii:639. 3 Puurunen J. Eur J Clin Pharmacol 1979;55:335. 4 Serlin MJ. Lancet 1979;ii:317. 5 Kerley B. Can Med Ass J 1982;126:116. 6 Silver BA. Ann Intern Med 1979;90:348. 7 Wallin BA. Ann Intern Med 1979;90:993. 8 Kerley B. Can Med Ass J 1982;126:116. 9 Desmond PV. Clin Pharmacol Ther 1984;35:338. 10 Bell WR. Arch Intern Med 1986;14
Definiciones médicas / Glosario- HEMOGLOBINA, Es la sustancia química de la sangre contenida en los glóbulos rojos yencargada del transporte del oxígeno desde los pulmones a todos lostejidos del organismo.