ANTICOAGULANTES ORALES y ANTIBIOTICOS MACROLIDOS

EFECTO PREVISIBLE

Posible potenciación de la actividad anticoagulante. Riesgo de crisis hemorrágica.

IMPORTANCIA CLÍNICA

Aunque la interacción está bien documentada, en especial con warfarina, no parece que revista una especial gravedad. No obstante, se ha registrado un caso mortal asociado a esta interacción con eritromicina. Por consiguiente, tanto con warfarina como con acenocumarol, es recomendable un control periódico del tiempo de protrombina en estos pacientes, ante el riesgo potencial de interacción.

MECANISMO DE INTERACCIÓN

Los antibióticos macrólidos pueden bloquear, en mayor o menor grado, el sistema enzimático de biotransformación de los anticoagualantes de tipo cumarínico, a nivel de oxidasas de función mixta.

EVIDENCIAS CLÍNICAS

1 Un paciente bajo tratamiento crónico con warfarina (además de digoxina, hidroclorotiazida y quinidina) presentó hematuria una semana después de comenzar un tratamiento con eritromicina (etilsuccinato, 2 g/día). 2 A una paciente bajo tratamiento crónico con warfarina, con un tiempo de protrombina doble del normal, se le administró eritromicina (etilsuccinato) en dosis de 1,6 g/día. Tras ello, se observó una fuerte elevación del tiempo de protrombina (12 veces el normal). Este valor fué reducido hasta la normalidad tras la supresión de la administración de eritromicina y la administración iv de 10 mg de fitomenadiona. En este estudio se cita otro caso similar producido con warfarina y eritromicina (estearato, 800 mg/día). 3 A una paciente tratada con warfarina (5 mg/día), con un tiempo de protrombina de 17-21 segundos, se le impuso una terapia con eritromicina (1 g/día). Al tercer día de tratamiento conjunto, se apreció una elevación del 40 % en el tiempo de protrombina (hasta 31,3 seg). 4 En un estudio sobre 15 sujetos sanos se les administró en forma de ensayo cruzado: – Eritromicina (1 g/día) durante 8 días con 5 mg de vitamina k y 1 mg/kg de warfarina. – El mismo tratamiento, pero sin eritromicina. En todos los pacientes los tiempos de protrombina permanecieron dentro de los valores normales. Se apreció una reducción del 14 % en el aclaramiento de la warfarina, producido por la eritromicina. 5 Un paciente bajo terapia estabilizada con warfarina (10-12,5 mg/día) fue tratado con estearato de eritromicina (0,5-1 g/día), durante 15 días. Al final de esta terapia, su tiempo de protrombina había experimentado una fuerte elevación (de 12,4 a 76,3 seg) y presentaba hematuria retroperitoneal. 6 Un paciente bajo terapia con acenocumarol desarrolló una hemorragia al administrar eritromicina. 7 A un paciente bajo terapia estabilizada con warfarina (2 años de tratamiento) se le administró eritromicina por vía oral. El paciente experimentó al poco tiempo una intensa hemorragia pulmonar, que le causó la muerte. 8 Dos pacientes bajo tratamiento crónico con fenprocumona, desarrollaron un intenso incremento de su hipocoagulabilidad sanguínea tras recibir, respectivamente, claritromicina y roxitromicina. Ambos pacientes requirieron la administración de vitamina K y una reducción temporal de la dosis de fenprocumona, aunque no se llegaron a registrar episodios hemorrágicos. Tras suspensión de los antibióticos, fue preciso restaurar la dosis previa de fenprocumona. 9 Una mujer de 75 años tratada con acenocumarol durante 3 años y con INR (Inernational Normalizated Ratio – Tiempo de protrombina) estabilizado en 2-3, comenzó a tomar claritromicina (250 mg/12 h). Una semana después, su INR había subido hasta 9. La dosis de acenocumarol fue reducida a la mitad, restableciéndose el control de la coagulación. 10 Un hombre de 68 años tratado con warfarina, sertralina y metoprolol, empezó un tratamiento con claritromicina. Rápidamente desarrolló hematuria y un tiempo de protrombina de 57 segundos. Hay otros casos registrados por el fabricante de claritromicina en los que se han dado aumentos del tiempo de protrombina y episodios de hemorragia, tras su administración con warfarina. 11 Se describe un caso donde una mujer tratada con warfarina experimento una hemorragia cerebrovascular 3 días después de empezar un tratamiento con claritromicina. Su INR era de 10.12 Se describe un caso clínico en el que un paciente bajo hemodialisis que estaba recibiendo warfarina, recibió la administración de azitromicina (500 mg el pirmer día y 250 mg los cuatro días siguientes). Tres después de finalizar el tratamiento con azitromicina se registró un aumento del INR de 1.5-2.7 a 4.88. 13 Se describe un caso clínico de un paciente de 71 años tratado con warfarina con un INR de 2.5-3.6 que experimentó un aumento en el INR hasta 15.6 6 días después de iniciar una terapia con azitromicina de 5 días de duración.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Bartle WR. Arch Intern Med 1980;140:985. 2 Schwartz J. South Med J 1983;76:91. 3 Husserl FE. Arch Intern Med 1983;143:1831. 4 Bachmann K. Pharmacology 1984;28:171. 5 Hassell D. South Afr Med J 1985;78:1015. 6 Grau E. Arch Intern Med 1986;146:1639. 7 Budd J. Pharm J 1987;238:240. 8 Meyboom RH. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:375-7. 9 Grau E. Ann Pharmacother 1996;30:1495-6. 10 Information supplied by Abbot Labs, February 1995. 11 Committee on the Safety of Medicines. Current Problems No 35, November 1992, p 4. 12 Lane G. Ann Pharmacother 1996;30:884-5. 13 Foster DR, MIlan NL. Pharmacotherapy 1999;19:902