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La
información farmacológica contenida en esta revisión
está concebida como un suplemento y no como un substituto
del conocimiento, experiencia, habilidades y juicio del médico
para el tratamiento de su paciente.
La ausencia de información
o advertencias para un fármaco específico o para una
combinación de fármacos no debe ser interpretada como
indicativa de que el fármaco o su combinación es segura,
apropiada o efectiva para todo paciente.
INTRODUCCIÓN
Esta
vacuna bivalente contiene componentes antigénicos
utilizados para la elaboración de la vacuna inactivada
contra hepatitis A y de la vacuna recombinante contra hepatitis
B. Se trata de una suspensión estéril de
virus inactivados de hepatitis A (cepa HM175) propagados
en células MRC-5,
y combinados con antígeno
de superficie del virus de hepatitis B purificado. El
antígeno de superficie purificado de hepatitis B
(HbsAg) se obtiene de células de Saccharomyces
cerevisiae cultivadas mediante ingeniería
genética,
que portan el gen del antígeno de superficie del
virus de la hepatitis B, en un medio sintético que
contiene sales inorgánicas, aminoácidos,
dextrosa y vitaminas. Las preparaciones de cada
antígeno se adsorben por separado en sales de aluminio
y luego se unen durante la formulación.(1)
Una dosis
de 1,0 mL de vacuna contiene no menos de 720 unidades ELISA
de virus inactivado de hepatitis A y 20 µg de proteína
recombinante de HbsAg. Una dosis de vacuna contiene, además,
0,45 mg de aluminio en forma de fosfato de aluminio e hidróxido
de aluminio como adyuvantes y aminoácidos. El producto
terminado contiene no más del 5% de proteína
de yema.(1)
CLASIFICACIÓN
Pertenece a las
vacunas.
FARMACOCINÉTICA(1)
No hay datos
disponibles al respecto.
FARMACODINAMIA(1)
Se conoce que
varios tipos de virus de hepatitis (A, B, C, D, E) causan una
infección sistémica que produce cambios mayores
a nivel hepático. A continuación se describen
algunas características de la hepatitis A y B.
Hepatitis A
El virus de la
hepatitis A (HAV) pertenece a la familia picornavirus. Se ha
descrito solo un serotipo de HAV.
La hepatitis A
es una enfermedad muy contagiosa, que se transmite con más
frecuencia de persona a persona vía el ciclo fecal-oral.
Se ha demostrado que la infección se disemina (1) por
agua o comida contaminadas; (2) por individuos infectados que
manejan los alimentos; (3) después del deterioro de
las condiciones sanitarias usuales o después de inundaciones
o desastres naturales; (4) por la ingestión de crustáceos
crudos o mal cocidos (ostras, almejas, mejillones)
provenientes de aguas contaminadas; (5) durante viajes a zonas
con pobres
condiciones higiénicas; (6) entre los niños y
adultos que viven en instituciones; (7) en centros de cuidado
diario; (8) por transmisión parenteral, tanto por transfusiones
sanguíneas como por compartir agujas con personas infectadas.
El periodo de incubación
para la hepatitis A es de 28 días en promedio (rango
de 15 a 50 días). El curso de la infección por
hepatitis A es extremadamente variable, fluctuando desde infección
asintomática hasta hepatitis ictérica. Sin embargo,
la mayoría de los adultos (76% a 97%) se vuelven asintomáticos.
Los síntomas van desde leves y transitorios hasta severos
y prolongados e incluyen fiebre, náusea, vómito
y diarrea en la fase prodrómica, seguida de ictericia
en hasta el 88% de los adultos, así como también
de hepatomegalia y evidencia bioquímica de daño
hepatocelular. La recuperación es generalmente completa
y a continuación hay un periodo de protección
contra la infección por HAV. Sin embargo, la enfermedad
es prolongada, y se han descrito recidivas de
la enfermedad clínica y diseminación viral.
Hasta el 22% de los pacientes que contraen hepatitis A son
hospitalizados
y aproximadamente 100 pacientes mueren anualmente en los EE.UU.
por complicaciones de la hepatitis A.
La diseminación
crónica de HAV en las heces no se ha demostrado, pero
las recidivas de hepatitis A pueden ocurrir hasta en el 20%
de los pacientes y la diseminación fecal de HAV recurre en
este tiempo. Aproximadamente el 70% de los pacientes pediátricos
menores de 6 años son asintomáticos, y representan
el reservorio de la infección entre los adultos.
La presencia de
anticuerpos contra HAV, como puede detectarse en los ensayos
estandarizados (HAVAB), indica la presencia de anticuerpos
protectores contra la enfermedad por hepatitis A. La infección
natural provee de inmunidad para toda la vida, inclusive si
no pueden detectarse anticuerpos contra hepatitis A. Actualmente,
los estudios demuestran que la duración de la protección
alcanzada por la vacuna bivalente contra hepatitis A dura al
menos 4 años.
Hepatitis B
El virus de la
hepatitis B (HBV) pertenece a una familia de virus hepatotrópicos
relacionados genéticamente con el ADN.
El periodo de incubación de la hepatitis B fluctúa
entre 30 y 180 días. El modo de transmisión de la
hepatitis B es: por contacto (secreciones orgánicas contaminadas,
que incluyen semen, secreciones vaginales, sangre, saliva); por
vía percutánea (usualmente a través de lesiones
accidentales con agujas o por compartir agujas con personas infectadas);
o por transmisión vertical (madre-neonato).
La infección
por HBV ocurre a nivel mundial con prevalencias muy variables.
Casi todas las comunidades tienen un reservorio humano de personas
infectadas persistentemente. En los EE.UU., el abuso de las
drogas parenterales, la actividad sexual sin protección,
las infecciones adquiridas a nivel ocupacional o los viajeros
que regresan de países con una prevalencia elevada son
los principales mecanismos de transmisión de HBV.
La infección clínica
con hepatitis B ocurre en formas importantes:
Hepatitis asintomática
y hepatitis sintomática. La infección asintomática
con HBV puede ser subclínica o inaparente. En la infección
subclínica, los pacientes tienen valores anormales de
las enzimas hepáticas en ausencia de ictericia, en tanto
que la infección asintomática inaparente se identifica
solo por pruebas serológicas. Uno en cuatro adultos
que tiene enfermedad sintomática presenta ictericia
(hepatitis anictérica / ictérica).
La infección por
HBV puede tener serias consecuencias, incluyendo necrosis hepática
masiva aguda, hepatitis crónica activa y cirrosis hepática.
Tanto como el 90% de los infantes y 6% al 10% de los adultos
que están infectados en los EE.UU. se vuelven portadores
de HBV. Se estima que en todo el mundo 200 a 300 millones de
personas son portadores crónicos de HBV. Aproximadamente
50 000 casos de hepatitis se reportan cada año, y casi
la mitad de ellos son por hepatitis B. Los casos no reportados
son 10 veces más. El contacto cercano (contacto sexual
o por convivencia) o la exposición a sangre de individuos
infectados se asocia con un mayor riesgo de infección.
Aquellos pacientes que se vuelven portadores crónicos
pueden infectar a otros y están en mayor riesgo de desarrollar
carcinoma hepatocelular primario. Entre estos factores, la
infección con HBV es por sí sola el factor más
importante para desarrollar este carcinoma.
Reducción del riesgo
de carcinoma hepatocelular
Se ha demostrado
una clara vinculación entre la infección crónica
por HBV y la ocurrencia de carcinoma hepatocelular. En un estudio,
en Taiwán, la institución de la inmunización
universal en los niños contra HBV ha demostrado que
disminuye la incidencia del carcinoma hepatocelular entre los
niños. En un estudio coreano, realizado en varones adultos,
la vacunación contra HBV ha demostrado que disminuye
la incidencia de, y el riesgo de, carcinoma hepatocelular en
adultos.
No existe un tratamiento
definitivo para la infección aguda de HBV. Sin embargo,
aquellos que desarrollan anticuerpos para HbsAg después
de la infección activa están protegidos contra
una infección subsecuente. Se reconocen que los títulos
de anticuerpos ≥ 10 mIU/mL contra HBsAg representan protección
contra HBV. Se define como seroconversión a una titulación
de anticuerpos de ≥ 1 mIU/mL.
Respuesta inmunológica
a vacunas administradas simultáneamente
No existen estudios
acerca de la administración concomitante de esta vacuna
bivalente con otras vacunas.
INDICACIONES(1)
Esta vacuna
está indicada para la inmunización activa de
personas mayores de 18 años contra la enfermedad causada
por el virus de la hepatitis A y la infección causada
por todos los subtipos conocidos de virus de hepatitis B.
Así como con cualquier vacuna, la inmunización
con la vacuna bivalente no protege al 100% de los inmunizados.
Puesto que la hepatitis D (causada por un virus delta) no
ocurre en ausencia de infección por HBV, se puede
esperar que también se pueda prevenir su presentación
con la administración de la vacuna bivalente.
La vacuna bivalente no previene
la hepatitis causada por otros agentes, tales como virus
de la hepatitis C, virus de la hepatitis E u otros patógenos
que pudieran infectar el hígado.
Se recomienda la inmunización
para todos los individuos mayores de 18 años de edad
que están, o estarán, en riesgo de exposición
tanto a virus de la hepatitis A como de la hepatitis B, incluyendo,
pero no limitado, a:
TABLA
1 Endemicidad de Hepatitis A y B por Región |
Región
Geográfica |
HAV |
HBV |
| África |
Elevada |
Elevada
(en su mayoría) |
| Caribe |
Elevada |
Intermedia |
| América Central |
Elevada |
Intermedia |
| América del Sur (temperada) |
Elevada |
Intermedia |
| América del Sur (tropical) |
Elevada
|
Elevada
|
| Asia del Sur y Suroeste |
Elevada
|
Elevada
|
| Medio Oriente |
Elevada
|
Elevada
|
| Europa Oriental |
Intermedia
|
Intermedia
|
| Europa del Sur |
Intermedia
|
Intermedia
|
| Antigua Unión Soviética |
Intermedia
|
Intermedia
|
* Japón: Endemicidad
de HAV baja y de HBV intermedia
† Israel: Endemicidad
intermedia de HBV |
SITUACIONES
ESPECIALES(1)
Categoría C para su uso en el embarazo.
No se han
realizado estudios de reproducción en animales, en
relación con esta vacuna. También se desconoce
si la vacuna bivalente puede causar daño fetal cuando
se administra a una mujer embarazada o si puede interferir
en la capacidad reproductiva. Se administrará la vacuna
a una mujer embarazado solo si es necesario.
El personal
de salud debe registrar a toda mujer embarazada que reciba
la vacuna bivalente.
Se desconoce
si esta vacuna se excreta por la leche humana. Debido a que
muchos fármacos se excretan por la leche humana, se
debe observar a la paciente que da de lactar y recibe esta
vacuna.
No se han
realizado estudios en relación con el potencial carcinogénico,
mutagénico o potencial para alterar la fertilidad
y la vacuna bivalente.
No se ha establecido
la seguridad y efectividad de esta vacuna en pacientes menores
de 18 años.
Los estudios
clínicos con la vacuna bivalente no incluyen un número
adecuado de sujetos mayores de 65 años de edad, como
para determinar si tienen una respuesta diferente a la de
sujetos más jóvenes.
CONTRAINDICACIONES(1)
Se contraindica
en individuos con hipersensibilidad conocida a cualquier componente
de esta vacuna o que han demostrado signos de hipersensibilidad después
de la administración de la vacuna bivalente o monovalente contra
hepatitis A o hepatitis B.
EFECTOS
SECUNDARIOS(1)
De acuerdo a los estudios clínicos
realizados, la vacuna bivalente ha sido bien tolerada en términos
generales.
Los eventos adversos reportados
con más frecuencia incluyen dolor superficial, eritema
y edema en el sitio de la inyección.
Otros eventos reportados incluyen
cefalea, fatiga, diarrea, náusea, fiebre, vómito.
Las reacciones adversas de la vacuna
bivalente fueron similares a las observadas después
de la inmunización
con las vacunas monovalentes, inclusive la frecuencia de presentación
de los efectos secundarios es similar. La mayoría de
los eventos reportados se consideraron como leves por parte
de los pacientes,
y fueron autolimitantes. No duran más de 48 horas.
De acuerdo a varios reportes de
seguimiento hasta de 30 días después de la vacunación, se han
reportado los siguientes efectos secundarios:
INCIDENCIA DE 1% AL 10%: (1)
Reacciones locales
en el sitio de la inyección: induración.
Sistema respiratorio: infecciones del tracto respiratorio
superior.
Reacciones locales
en el sitio de la inyección: prurito,
equimosis.
Reacciones sistémicas: diaforesis, astenia, rubor facial,
síntomas similares a los gripales.
Sistema cardiovascular: síncope.
Sistema gastrointestinal: dolor abdominal, anorexia, vómito.
Sistema musculoesquelético: artralgia, mialgia, dolor dorsolumbar.
Sistema nervioso: migraña, parestesias, vértigo, somnolencia,
insomnio, irritabilidad, agitación, mareo.
Sistema respiratorio: alteraciones del tracto respiratorio.
Piel y faneras: rash, urticaria, petequias, eritema.
POTENCIALES EFECTOS ADVERSOS: los
siguientes efectos adversos se han reportado con las vacunas
monovalentes contra hepatitis A y hepatitis B:(1)
INCIDENCIA < 1%:
Sistémicos: sensación
de hormigueo.
Sistema cardiovascular: hipotensión.
Gastrointestinal: estreñimiento, disgeusia.
Hemático / Linfático: linfadenopatía.
Sistema musculoesquelético: elevación de la creatinfosfocinasa.
Sistema nervioso: episodios hipertónicos, fotofobia.
Después de la inmunización con
las vacunas monovalentes contra la hepatitis A y hepatitis
B se han reportado:(1)
PRECAUCIONES
Se han reportado pocos casos de
anafilaxia / reacciones anafilactoideas después del
uso clínico rutinario de la vacuna contra hepatitis
A.(1)
Hepatitis A y B tienen periodos
de incubación relativamente prolongados. La vacuna no
previene la infección con hepatitis A o B en los individuos
portadores de una infección por hepatitis A o B no reconocida
al momento de la vacunación. Adicionalmente, la inmunización
no previene la infección en los individuos que no alcanzan
títulos protectores de anticuerpos.(1)
GENERALES(1)
Así como con otras vacunas, aunque
una enfermedad aguda moderada o severa es una razón
suficiente para posponer la vacunación, las enfermedades
menores, tales como infecciones leves del tracto respiratorio
superior con o sin fiebre de bajo grado, no son contraindicación
para la inmunización.
Esclerosis múltiple:
los resultados de dos estudios clínicos indican que no existe
una asociación entre la vacunación contra la
hepatitis B y el desarrollo de esclerosis múltiple,
y que la inmunización con la vacuna contra la hepatitis
B no parece incrementar el riesgo a corto plazo de recurrencia
de la esclerosis múltiple.
Se debe administrar la vacuna con
precaución en las personas que reciben tratamiento anticoagulante,
aquellos con trombocitopenia o cualquier alteración
de la coagulación, puesto que puede haber sangrado después
de la administración intramuscular de la vacuna en estos
sujetos.
Así como con otras vacunas, si
se administra a personas con inmunosupresión o personas
que reciben terapia inmunosupresora, no se obtendrá la
respuesta inmunológica esperada.
Antes de la administración
de cualquier vacuna, el médico debe tomar todas las
precauciones razonables para prevenir una alergia u otros eventos
adversos, incluyendo la comprensión de lo que respecta
al uso de la vacuna, y la naturaleza de los efectos colaterales
y las reacciones adversas que siguen a su utilización.
Antes de la inmunización
con cualquier vacuna, se debe revisar la historia del paciente.
El médico debe revisar la historia de inmunizaciones
del paciente, en busca de una posible sensibilidad a la vacuna,
reacciones adversas previas relacionadas con la vacunación
y la presentación de cualquier evento adverso relacionado,
signos y/o síntomas, para determinar la existencia de
cualquier contraindicación para la inmunización
con la vacuna bivalente y permitir un asesoramiento de los
beneficios y riesgos de la vacuna. Tal como con otras vacunas
parenterales, se debe tener a la mano epinefrina y otros agentes
para controlar las reacciones alérgicas inmediatas que
puedan presentar en caso de una reacción anafiláctica
aguda.
INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE(1)
Se debe informar a los pacientes
sobre los beneficios y riesgos de la inmunización con
la vacuna bivalente, y sobre la importancia de completar las
series de inmunizaciones. Tal como con otras vacunas, es importante
averiguar al paciente si ha tenido cualquier síntoma
o signo previo en relación con esta vacuna, o si ha
reportado eventos adversos.
INTERACCIONES
No existen datos
al respecto.
SOBREDOSIS,
TOXICIDAD Y TRATAMIENTO
No existen datos
al respecto.
CONSERVACIÓN
Mantener entre
2 - 8°C (36 - 46°F). No congelar ni diluir. Se debe descartar
si el producto no está congelado.(1)
POSOLOGÍA(1)
La vacuna bivalente se administra
por vía intramuscular, en la región deltoidea.
Los individuos que presentan alteraciones
de la coagulación, y que tienen un mayor riesgo de hemorragia
después de una inyección intramuscular, la ACIP recomienda
que cuando se indica cualquier vacuna intramuscular para tales
pacientes, "... se debe administrar intramuscularmente si,
en opinión del médico familiarizado con el riesgo de sangrado
del paciente, la vacuna puede se administrada con una seguridad
razonable por esta ruta. Si el paciente terapia antihemofílica
u otras terapias similares, la vacunación intramuscular puede
programarse poco tiempo después de que se administre dicha
terapia. Se puede utilizar una aguja fina (calibre 23 o menor)
para la inmunización y se debe ejercer una presión firme en
el sitio de inyección (sin frotar) por al menos dos minutos.
Se debe instruir al paciente en cuanto al riesgo de hematoma
en el lugar de la inyección."
Cuando se requiere administrar
concomitantemente otras vacunas o inmunoglobulinas, éstas deben
administrarse en jeringuillas diferentes y en sitios distintos
de inyección.
La inmunización
primaria para los adultos consiste en 3 dosis, administradas
en un esquema de 0,1 y 6 meses. Cada mL de la vacuna contiene
720 EL.U. de virus inactivado de hepatitis A y 20 µg
de antígeno de superficie de hepatitis B.
COMERCIALES
|
VACUNA
CONTRA HEPATITIS A Y HEPATITIS B
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|
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FDA: 2001
|
|
IESS: No pertenece
|
| MSP: No pertenece
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Nombre
Comercial |
Presentación
|
Componente(s)
|
Concentración
|
Casa
Farmacéutica |
|
Twinrix
Adulto
|
Vial
|
HEPATITIS
A ANTÍG.
HEPATITIS B ANTÍG HBsAg
|
1 mL
|
GlaxoSmithKline
|
|
Twinrix Junior
|
Vial
|
HEPATITIS
A ANTÍG.
HEPATITIS B ANTÍG HBsAg
|
0,5 mL
|
GlaxoSmithKline
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BIBLIOGRAFÍA
- MDConsult. Drug Information. Hepatitis
A Inactivated; Hepatitis B (Recombinant) Vaccine [web en
línea]
2003 [visitado el 20 de Diciembre de 2003]. Disponible en
Internet desde: http://home.mdconsult.com/das/drug/view/34060404-2/1/3521/top?sid=233560639
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