| La información farmacológica contenida en esta revisión está concebida como un suplemento y no como un substituto del conocimiento, experiencia, habilidades y juicio del médico para el tratamiento de su paciente. La ausencia de información o advertencias para un fármaco específico o para una combinación de fármacos no debe ser interpretada como indicativa de que el fármaco o su combinación es segura, apropiada o efectiva para todo paciente. INTRODUCCIÓN Esta vacuna bivalente contiene componentes antigénicos utilizados para la elaboración de la vacuna inactivada contra hepatitis A y de la vacuna recombinante contra hepatitis B. Se trata de una suspensión estéril de virus inactivados de hepatitis A (cepa HM175) propagados en células MRC-5, y combinados con antígeno de superficie del virus de hepatitis B purificado. El antígeno de superficie purificado de hepatitis B (HbsAg) se obtiene de células de Saccharomyces cerevisiae cultivadas mediante ingeniería genética, que portan el gen del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B, en un medio sintético que contiene sales inorgánicas, aminoácidos, dextrosa y vitaminas. Las preparaciones de cada antígeno se adsorben por separado en sales de aluminio y luego se unen durante la formulación.(1) Una dosis de 1,0 mL de vacuna contiene no menos de 720 unidades ELISA de virus inactivado de hepatitis A y 20 µg de proteína recombinante de HbsAg. Una dosis de vacuna contiene, además, 0,45 mg de aluminio en forma de fosfato de aluminio e hidróxido de aluminio como adyuvantes y aminoácidos. El producto terminado contiene no más del 5% de proteína de yema.(1) CLASIFICACIÓN Pertenece a las vacunas. FARMACOCINÉTICA(1) No hay datos disponibles al respecto. FARMACODINAMIA(1) Se conoce que varios tipos de virus de hepatitis (A, B, C, D, E) causan una infección sistémica que produce cambios mayores a nivel hepático. A continuación se describen algunas características de la hepatitis A y B. Hepatitis A El virus de la hepatitis A (HAV) pertenece a la familia picornavirus. Se ha descrito solo un serotipo de HAV. La hepatitis A es una enfermedad muy contagiosa, que se transmite con más frecuencia de persona a persona vía el ciclo fecal-oral. Se ha demostrado que la infección se disemina (1) por agua o comida contaminadas; (2) por individuos infectados que manejan los alimentos; (3) después del deterioro de las condiciones sanitarias usuales o después de inundaciones o desastres naturales; (4) por la ingestión de crustáceos crudos o mal cocidos (ostras, almejas, mejillones) provenientes de aguas contaminadas; (5) durante viajes a zonas con pobres condiciones higiénicas; (6) entre los niños y adultos que viven en instituciones; (7) en centros de cuidado diario; (8) por transmisión parenteral, tanto por transfusiones sanguíneas como por compartir agujas con personas infectadas. El periodo de incubación para la hepatitis A es de 28 días en promedio (rango de 15 a 50 días). El curso de la infección por hepatitis A es extremadamente variable, fluctuando desde infección asintomática hasta hepatitis ictérica. Sin embargo, la mayoría de los adultos (76% a 97%) se vuelven asintomáticos. Los síntomas van desde leves y transitorios hasta severos y prolongados e incluyen fiebre, náusea, vómito y diarrea en la fase prodrómica, seguida de ictericia en hasta el 88% de los adultos, así como también de hepatomegalia y evidencia bioquímica de daño hepatocelular. La recuperación es generalmente completa y a continuación hay un periodo de protección contra la infección por HAV. Sin embargo, la enfermedad es prolongada, y se han descrito recidivas de la enfermedad clínica y diseminación viral. Hasta el 22% de los pacientes que contraen hepatitis A son hospitalizados y aproximadamente 100 pacientes mueren anualmente en los EE.UU. por complicaciones de la hepatitis A. La diseminación crónica de HAV en las heces no se ha demostrado, pero las recidivas de hepatitis A pueden ocurrir hasta en el 20% de los pacientes y la diseminación fecal de HAV recurre en este tiempo. Aproximadamente el 70% de los pacientes pediátricos menores de 6 años son asintomáticos, y representan el reservorio de la infección entre los adultos. La presencia de anticuerpos contra HAV, como puede detectarse en los ensayos estandarizados (HAVAB), indica la presencia de anticuerpos protectores contra la enfermedad por hepatitis A. La infección natural provee de inmunidad para toda la vida, inclusive si no pueden detectarse anticuerpos contra hepatitis A. Actualmente, los estudios demuestran que la duración de la protección alcanzada por la vacuna bivalente contra hepatitis A dura al menos 4 años. Hepatitis B El virus de la hepatitis B (HBV) pertenece a una familia de virus hepatotrópicos relacionados genéticamente con el ADN. El periodo de incubación de la hepatitis B fluctúa entre 30 y 180 días. El modo de transmisión de la hepatitis B es: por contacto (secreciones orgánicas contaminadas, que incluyen semen, secreciones vaginales, sangre, saliva); por vía percutánea (usualmente a través de lesiones accidentales con agujas o por compartir agujas con personas infectadas); o por transmisión vertical (madre-neonato). La infección por HBV ocurre a nivel mundial con prevalencias muy variables. Casi todas las comunidades tienen un reservorio humano de personas infectadas persistentemente. En los EE.UU., el abuso de las drogas parenterales, la actividad sexual sin protección, las infecciones adquiridas a nivel ocupacional o los viajeros que regresan de países con una prevalencia elevada son los principales mecanismos de transmisión de HBV. La infección clínica con hepatitis B ocurre en formas importantes: Hepatitis asintomática y hepatitis sintomática. La infección asintomática con HBV puede ser subclínica o inaparente. En la infección subclínica, los pacientes tienen valores anormales de las enzimas hepáticas en ausencia de ictericia, en tanto que la infección asintomática inaparente se identifica solo por pruebas serológicas. Uno en cuatro adultos que tiene enfermedad sintomática presenta ictericia (hepatitis anictérica / ictérica). La infección por HBV puede tener serias consecuencias, incluyendo necrosis hepática masiva aguda, hepatitis crónica activa y cirrosis hepática. Tanto como el 90% de los infantes y 6% al 10% de los adultos que están infectados en los EE.UU. se vuelven portadores de HBV. Se estima que en todo el mundo 200 a 300 millones de personas son portadores crónicos de HBV. Aproximadamente 50 000 casos de hepatitis se reportan cada año, y casi la mitad de ellos son por hepatitis B. Los casos no reportados son 10 veces más. El contacto cercano (contacto sexual o por convivencia) o la exposición a sangre de individuos infectados se asocia con un mayor riesgo de infección. Aquellos pacientes que se vuelven portadores crónicos pueden infectar a otros y están en mayor riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular primario. Entre estos factores, la infección con HBV es por sí sola el factor más importante para desarrollar este carcinoma. Reducción del riesgo de carcinoma hepatocelular Se ha demostrado una clara vinculación entre la infección crónica por HBV y la ocurrencia de carcinoma hepatocelular. En un estudio, en Taiwán, la institución de la inmunización universal en los niños contra HBV ha demostrado que disminuye la incidencia del carcinoma hepatocelular entre los niños. En un estudio coreano, realizado en varones adultos, la vacunación contra HBV ha demostrado que disminuye la incidencia de, y el riesgo de, carcinoma hepatocelular en adultos. No existe un tratamiento definitivo para la infección aguda de HBV. Sin embargo, aquellos que desarrollan anticuerpos para HbsAg después de la infección activa están protegidos contra una infección subsecuente. Se reconocen que los títulos de anticuerpos ≥ 10 mIU/mL contra HBsAg representan protección contra HBV. Se define como seroconversión a una titulación de anticuerpos de ≥ 1 mIU/mL. Respuesta inmunológica a vacunas administradas simultáneamente No existen estudios acerca de la administración concomitante de esta vacuna bivalente con otras vacunas. INDICACIONES(1) Esta vacuna está indicada para la inmunización activa de personas mayores de 18 años contra la enfermedad causada por el virus de la hepatitis A y la infección causada por todos los subtipos conocidos de virus de hepatitis B. Así como con cualquier vacuna, la inmunización con la vacuna bivalente no protege al 100% de los inmunizados. Puesto que la hepatitis D (causada por un virus delta) no ocurre en ausencia de infección por HBV, se puede esperar que también se pueda prevenir su presentación con la administración de la vacuna bivalente. La vacuna bivalente no previene la hepatitis causada por otros agentes, tales como virus de la hepatitis C, virus de la hepatitis E u otros patógenos que pudieran infectar el hígado. Se recomienda la inmunización para todos los individuos mayores de 18 años de edad que están, o estarán, en riesgo de exposición tanto a virus de la hepatitis A como de la hepatitis B, incluyendo, pero no limitado, a: -
Viajeros hacia zonas de endemicidad elevada / intermedia para HAV y HBV, con un mayor riesgo de contraer hepatitis B debido a factores de comportamiento u ocupacionales. TABLA 1 Endemicidad de Hepatitis A y B por Región | Región Geográfica | HAV | HBV | | África | Elevada | Elevada (en su mayoría) | | Caribe | Elevada | Intermedia | | América Central | Elevada | Intermedia | | América del Sur (temperada) | Elevada | Intermedia | | América del Sur (tropical) | Elevada | Elevada | | Asia del Sur y Suroeste | Elevada | Elevada | | Medio Oriente | Elevada | Elevada | | Europa Oriental | Intermedia | Intermedia | | Europa del Sur | Intermedia | Intermedia | | Antigua Unión Soviética | Intermedia | Intermedia | * Japón: Endemicidad de HAV baja y de HBV intermedia
† Israel: Endemicidad intermedia de HBV | SITUACIONES ESPECIALES(1) Categoría C para su uso en el embarazo. No se han realizado estudios de reproducción en animales, en relación con esta vacuna. También se desconoce si la vacuna bivalente puede causar daño fetal cuando se administra a una mujer embarazada o si puede interferir en la capacidad reproductiva. Se administrará la vacuna a una mujer embarazado solo si es necesario. El personal de salud debe registrar a toda mujer embarazada que reciba la vacuna bivalente. Se desconoce si esta vacuna se excreta por la leche humana. Debido a que muchos fármacos se excretan por la leche humana, se debe observar a la paciente que da de lactar y recibe esta vacuna. No se han realizado estudios en relación con el potencial carcinogénico, mutagénico o potencial para alterar la fertilidad y la vacuna bivalente. No se ha establecido la seguridad y efectividad de esta vacuna en pacientes menores de 18 años. Los estudios clínicos con la vacuna bivalente no incluyen un número adecuado de sujetos mayores de 65 años de edad, como para determinar si tienen una respuesta diferente a la de sujetos más jóvenes. CONTRAINDICACIONES(1) Se contraindica en individuos con hipersensibilidad conocida a cualquier componente de esta vacuna o que han demostrado signos de hipersensibilidad después de la administración de la vacuna bivalente o monovalente contra hepatitis A o hepatitis B. EFECTOS SECUNDARIOS(1) De acuerdo a los estudios clínicos realizados, la vacuna bivalente ha sido bien tolerada en términos generales. Los eventos adversos reportados con más frecuencia incluyen dolor superficial, eritema y edema en el sitio de la inyección. Otros eventos reportados incluyen cefalea, fatiga, diarrea, náusea, fiebre, vómito. Las reacciones adversas de la vacuna bivalente fueron similares a las observadas después de la inmunización con las vacunas monovalentes, inclusive la frecuencia de presentación de los efectos secundarios es similar. La mayoría de los eventos reportados se consideraron como leves por parte de los pacientes, y fueron autolimitantes. No duran más de 48 horas. De acuerdo a varios reportes de seguimiento hasta de 30 días después de la vacunación, se han reportado los siguientes efectos secundarios: INCIDENCIA DE 1% AL 10%: (1) Reacciones locales en el sitio de la inyección: induración.
Sistema respiratorio: infecciones del tracto respiratorio superior. Reacciones locales en el sitio de la inyección: prurito, equimosis.
Reacciones sistémicas: diaforesis, astenia, rubor facial, síntomas similares a los gripales.
Sistema cardiovascular: síncope.
Sistema gastrointestinal: dolor abdominal, anorexia, vómito.
Sistema musculoesquelético: artralgia, mialgia, dolor dorsolumbar.
Sistema nervioso: migraña, parestesias, vértigo, somnolencia, insomnio, irritabilidad, agitación, mareo.
Sistema respiratorio: alteraciones del tracto respiratorio.
Piel y faneras: rash, urticaria, petequias, eritema. POTENCIALES EFECTOS ADVERSOS: los siguientes efectos adversos se han reportado con las vacunas monovalentes contra hepatitis A y hepatitis B:(1) INCIDENCIA < 1%: Sistémicos: sensación de hormigueo.
Sistema cardiovascular: hipotensión.
Gastrointestinal: estreñimiento, disgeusia.
Hemático / Linfático: linfadenopatía.
Sistema musculoesquelético: elevación de la creatinfosfocinasa.
Sistema nervioso: episodios hipertónicos, fotofobia. Después de la inmunización con las vacunas monovalentes contra la hepatitis A y hepatitis B se han reportado:(1) PRECAUCIONES Se han reportado pocos casos de anafilaxia / reacciones anafilactoideas después del uso clínico rutinario de la vacuna contra hepatitis A.(1) Hepatitis A y B tienen periodos de incubación relativamente prolongados. La vacuna no previene la infección con hepatitis A o B en los individuos portadores de una infección por hepatitis A o B no reconocida al momento de la vacunación. Adicionalmente, la inmunización no previene la infección en los individuos que no alcanzan títulos protectores de anticuerpos.(1) GENERALES(1) Así como con otras vacunas, aunque una enfermedad aguda moderada o severa es una razón suficiente para posponer la vacunación, las enfermedades menores, tales como infecciones leves del tracto respiratorio superior con o sin fiebre de bajo grado, no son contraindicación para la inmunización. Esclerosis múltiple: los resultados de dos estudios clínicos indican que no existe una asociación entre la vacunación contra la hepatitis B y el desarrollo de esclerosis múltiple, y que la inmunización con la vacuna contra la hepatitis B no parece incrementar el riesgo a corto plazo de recurrencia de la esclerosis múltiple. Se debe administrar la vacuna con precaución en las personas que reciben tratamiento anticoagulante, aquellos con trombocitopenia o cualquier alteración de la coagulación, puesto que puede haber sangrado después de la administración intramuscular de la vacuna en estos sujetos. Así como con otras vacunas, si se administra a personas con inmunosupresión o personas que reciben terapia inmunosupresora, no se obtendrá la respuesta inmunológica esperada. Antes de la administración de cualquier vacuna, el médico debe tomar todas las precauciones razonables para prevenir una alergia u otros eventos adversos, incluyendo la comprensión de lo que respecta al uso de la vacuna, y la naturaleza de los efectos colaterales y las reacciones adversas que siguen a su utilización. Antes de la inmunización con cualquier vacuna, se debe revisar la historia del paciente. El médico debe revisar la historia de inmunizaciones del paciente, en busca de una posible sensibilidad a la vacuna, reacciones adversas previas relacionadas con la vacunación y la presentación de cualquier evento adverso relacionado, signos y/o síntomas, para determinar la existencia de cualquier contraindicación para la inmunización con la vacuna bivalente y permitir un asesoramiento de los beneficios y riesgos de la vacuna. Tal como con otras vacunas parenterales, se debe tener a la mano epinefrina y otros agentes para controlar las reacciones alérgicas inmediatas que puedan presentar en caso de una reacción anafiláctica aguda. INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE(1) Se debe informar a los pacientes sobre los beneficios y riesgos de la inmunización con la vacuna bivalente, y sobre la importancia de completar las series de inmunizaciones. Tal como con otras vacunas, es importante averiguar al paciente si ha tenido cualquier síntoma o signo previo en relación con esta vacuna, o si ha reportado eventos adversos. INTERACCIONES No existen datos al respecto. SOBREDOSIS, TOXICIDAD Y TRATAMIENTO No existen datos al respecto. CONSERVACIÓN Mantener entre 2 - 8°C (36 - 46°F). No congelar ni diluir. Se debe descartar si el producto no está congelado.(1) POSOLOGÍA(1) La vacuna bivalente se administra por vía intramuscular, en la región deltoidea. Los individuos que presentan alteraciones de la coagulación, y que tienen un mayor riesgo de hemorragia después de una inyección intramuscular, la ACIP recomienda que cuando se indica cualquier vacuna intramuscular para tales pacientes, "... se debe administrar intramuscularmente si, en opinión del médico familiarizado con el riesgo de sangrado del paciente, la vacuna puede se administrada con una seguridad razonable por esta ruta. Si el paciente terapia antihemofílica u otras terapias similares, la vacunación intramuscular puede programarse poco tiempo después de que se administre dicha terapia. Se puede utilizar una aguja fina (calibre 23 o menor) para la inmunización y se debe ejercer una presión firme en el sitio de inyección (sin frotar) por al menos dos minutos. Se debe instruir al paciente en cuanto al riesgo de hematoma en el lugar de la inyección." Cuando se requiere administrar concomitantemente otras vacunas o inmunoglobulinas, éstas deben administrarse en jeringuillas diferentes y en sitios distintos de inyección. La inmunización primaria para los adultos consiste en 3 dosis, administradas en un esquema de 0,1 y 6 meses. Cada mL de la vacuna contiene 720 EL.U. de virus inactivado de hepatitis A y 20 µg de antígeno de superficie de hepatitis B. COMERCIALES Nombre
Comercial | Presentación | Componente(s) | Concentración | Casa
Farmacéutica | | Twinrix Adulto | Vial | | 1 mL | GlaxoSmithKline | | Twinrix Junior | Vial | | 0,5 mL | GlaxoSmithKline |
BIBLIOGRAFÍA - MDConsult. Drug Information. Hepatitis A Inactivated; Hepatitis B (Recombinant) Vaccine [web en línea] 2003 [visitado el 20 de Diciembre de 2003]. Disponible en Internet desde: http://home.mdconsult.com/das/drug/view/34060404-2/1/3521/top?sid=233560639
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