La información farmacológica contenida en esta revisión está concebida como un suplemento y no como un
substituto del conocimiento, experiencia, habilidades y juicio del médico para el tratamiento de su
paciente. La ausencia de información o advertencias para un fármaco específico o para una
combinación de fármacos no debe ser interpretada como indicativa de que el fármaco o su combinación
es segura, apropiada o efectiva para todo paciente. INTRODUCCIÓNBCG Tice, una vacuna BCG para administración
intravesical o uso percutáneo, es una preparación viva, atenuada de una cepa del Bacilo de Calmette
y Guerin (BCG) cultivada del Mycobacterium bovis. La cepa Tice fue desarrollada en la Universidad de
Illinois a partir de una cepa originada en el Instituto Pasteur.(1) ClasificaciÓnPertenece a los fármacos antineoplásicos y a los modificadores de la respuesta
biológica. Es una vacuna.(1) FarmacocinÉtica(2)La vacuna BCG induce sensibilidad a
la tuberculina en más del 90% de los individuos vacunados. La protección obtenida, de acuerdo a
varios estudios realizados, fluctúa entre el 0% y el 80%. Sin embargo, hay una pobre correlación
entre tasas de conversión de la prueba cutánea de tuberculina o el tamaño de la induración y la
inmunidad protectora. La protección, aunque es prolongada, no ha demostrado ser permanente. En
algunos estudios se observó que la protección es insignificante. El nivel de protección contra
meningitis o tuberculosis miliar en niños es del 64% al 86% en los estudios clínicos realizados, y
del 75% al 83% en los estudios caso-control. FarmacodinamiaUSO INTRAVESIVAL EN EL CARCINOMA IN SITU DE VEJIGA(1) La vacuna BCG induce una reacción
granulomatosa en el sitio de la administración. La vacuna BCG intravesical se ha
utilizado como terapia para y profilaxis contra los tumores recientes en los pacientes con carcinoma
in situ de vejiga. Se
desconoce el mecanismo de acción preciso. Se ha utilizado una variedad de regímenes diferentes con
Tice y otras subcepas de BCG. Varios estudios realizados reportan las respuestas obtenidas con esta vacuna. La
respuesta clínica ha sido definida como sigue: Respuesta histológica completa: con una resolución completa del carcinoma in
situ documentada con biopsia, o, si no es posible obtener la biopsia, con cistoscopía
negativa. - Respuesta clínica completa sin citología: los pacientes en esta categoría presentan aparentemente
una desaparición completa del tumor, que no se confirma mediante las pruebas de citología urinarias.
Se documenta con una cistoscopía negativa.
- Falla en la progresión: los pacientes en esta
categoría tienen pruebas de citología urinaria positivas, aunque la biopsia o la cistoscopía
fueron negativas. Esta categoría también incluye a los pacientes que aún presentan evidencia de
lesiones malignas, o una nueva progresión a un estado mayor o grado mayor, la aparición de nuevas
lesiones, o reaparición de viejas lesiones.
INMUNIZACIÓN PERCUTÁNEA CONTRA TUBERCULOSIS(1) La inmunización con la vacuna BCG disminuye el riesgo
de las complicaciones serias de la tuberculosis primaria en niños. Los estimativos de la eficacia,
de acuerdo a los estudios observacionales en las áreas donde se realiza la vacunación al nacimiento,
muestran que la incidencia de la meningitis tuberculosa y la tuberculosis miliar es del 52% al 100%
menor y que la incidencia de la tuberculosis pulmonar es del 2% al 80% menor en los niños vacunados
menores de 15 años que en los controles que no han recibido la vacuna. Sin embargo, los estimativos
de la eficacia de la vacuna se distorsionan porque: la vacuna no se administra aleatoriamente en los
estudios observacionales; existen diferencias entre las cepas de BCG, métodos y rutas de
administración; y, hay diferencias en las características de las poblaciones y entornos en los que
se han estudiado las vacunas. La vacuna induce la inmunidad mediada por células contra la tuberculosis. Sin
embargo, el mecanismo de acción es aún desconocido.(2) La vacuna BCG induce la formación
de anticuerpos que ligan al Mycobacterium leprae y por tanto tiene eficacia en la protección contra
la lepra.(2) Indicaciones(1)- Carcinoma de vejiga: la instilación intravesical de vacuna BCG está indicada
para el tratamiento del carcinoma in situ de vejiga bajo las
siguientes situaciones: 1. Tratamiento primario en ausencia de cáncer invasivo asociado sin
tumores papilares o con tumores papilares después de una RTU (resección transuretral).
2. Tratamiento secundario en ausencia de cáncer invasivo asociado, en pacientes que no han
respondido a la quimioterapia intravesical con otros agentes.
3. Tratamiento primario o secundario en ausencia de cáncer invasivo en pacientes con
contraindicaciones médicas para cirugía radical.
La vacuna BCG no está
indicada para el tratamiento de tumores papilares aislados.
- Inmunización contra la tuberculosis :
INFANTES Y NIÑOS CON PRUEBA CUTÁNEA NEGATIVA DE PPD: [ BCG. «>]
Se recomienda la vacunación con BCG para los
infantes y niños con pruebas cutáneas negativas que están: 1. Con un elevado riesgo de
contacto cercano o íntimo y exposición prolongada a pacientes sin tratamiento persistente o
pacientes con tratamientos inefectivos, a quienes no ha sido factible remover de la fuente de
exposición y que no pueden someterse a terapias preventivas a largo plazo.
2. Individuos que están expuestos a personas con tuberculosis, quienes poseen bacilos resistentes
a isoniazida y rifampicina.
GRUPOS CON UNA TASA EXCESIVA DE NUEVAS INFECCIONES: La vacuna BCG se recomienda a
los infantes y niños con pruebas de tuberculina negativas que están dentro de grupos en los que
la tasa de nuevas infecciones excede al 1% por año, y para quienes se han intentado tanto la
vigilancia como los programas de tratamiento, pero que no han sido operativamente posibles.
Estos grupos incluyen personas sin una acceso regular al cuidado de salud, aquellos para quienes
el cuidado de la salud es cultural o socialmente inaceptable, o grupos que han demostrado falta
de habilidad para usar efectivamente el sistema de salud existente.
El IPAC no recomienda más el uso de la vacuna BCG en los
trabajadores de la salud en riesgo de exposición repetida a la tuberculosis, pero recomienda
que estos individuos sean observados con pruebas cutáneas de tuberculina y reciban
profilaxis con isoniazida si existe conversión de la prueba cutánea de tuberculina.
Para los viajeros internacionales, el CDC recomienda que se considere la vacunación con BCG solo para
los viajeros con reacciones insignificantes a la prueba cutánea de tuberculina, quienes
estarán en un entorno de alto riesgo por periodos prolongados de tiempo, sin acceso a la
vigilancia con la prueba cutánea de tuberculina.
[]
Situaciones especiales(1)Categoría C para su uso en el embarazo. No se han realizado estudios con respecto a
la reproducción en animales y la vacuna BCG. Se desconoce si la
vacuna BCG puede
causar daño fetal o alterar la capacidad reproductiva. Se debe advertir a las mujeres que no pueden
embarazarse durante la terapia con vacuna BCG. Se desconoce si la vacuna BCG es excretada por la
leche humana. Debido a las reacciones severas que esta vacuna puede ocasionar en los infantes
lactantes, se debe decidir entre la suspensión de la lactancia o postergar el tratamiento. No se han establecido la seguridad y efectividad del uso de la vacuna BCG como terapia para el
carcinoma in situ vesical en pacientes pediátricos. Contraindicaciones(1)USO INTRAVESICAL EN EL CARCINOMA IN SITU DE VEJIGA La vacuna BCG no debe
administrarse a los pacientes inmunosuprimidos o personas con deficiencias inmunológicas congénitas
o adquiridas, debidas tanto a cualquier enfermedad concurrente (por ejemplo, SIDA, leucemia, linfoma) como a la terapia para el cáncer (por
ejemplo, fármacos citotóxicos, radiación). Debe evitarse la vacuna BCG en los portadores
asintomáticos con una serología positiva para HIV y en los pacientes que reciben esteroides en las terapias
inmunosupresoras, porque existe la posibilidad de que la vacuna establezca una infección
sistémica. Se debe posponer el tratamiento hasta que se resuelva cualquier enfermedad febril concurrente,
infecciones del tracto urinario o hematuria macroscópica.
Deben transcurrir de siete a catorce días antes de administrar BCG luego de realizar una
biopsia, RTU o cateterización traumática. Una prueba positiva de Mantoux contraindica la administración de BCG solo si existe
evidencia de una infección tuberculosa activa. En ausencia de datos seguros, no debe administrarse vacuna BCG a las mujeres
embarazadas o que estén dando de lactar. INMUNIZACIÓN PERCUTÁNEA CONTRA TUBERCULOSIS La vacuna BCG para
prevenir la tuberculosis no debe administrarse a las personas con respuestas inmunes incompetentes,
tanto si son congénitas, producidas por alguna enfermedad como si son inducidas por fármacos o
terapias (por ejemplo, fármacos citotóxicos y radiación utilizados en el tratamiento del cáncer). El
uso concurrente de esteroides requiere precaución porque existe la posibilidad de que la vacuna
establezca una infección sistémica. Si es necesario, se puede tratar la infección con fármacos
antifímicos. Efectos secundariosINMUNIZACIÓN PERCUTÁNEA CONTRA TUBERCULOSIS(1) Reacción normal: La intensidad y duración de la reacción local depende de la profundidad de la
penetración del disco de punturas múltiples y las variaciones individuales con respecto a las
reacciones tisulares del paciente. Las lesiones dérmicas iniciales generalmente aparecen dentro de
los 10 a 14 días posteriores y consisten en pequeñas pápulas rojas en el sitio de la punción. Las
pápulas alcanzan un diámetro máximo (aproximadamente 3 mm) después de 4 a 6 semanas, después de lo
cual comienzan a sanar y disminuir lentamente. A los seis meses no suele haber signos visibles de la vacunación, pero puede observarse un débil
patrón de las puntas del disco. En las personas que tienen tendencia a formar queloides, puede
observarse una débil evidencia de la vacunación. La vacuna se recomienda solamente para aquellos que son tuberculino-negativos en una prueba reciente
con 5 unidades de tuberculina (5TU). De otro modo, la vacunación en personas altamente sensitivas a
antígenos micobacterianos puede presentar reacciones de hipersensibilidad, que incluyen fiebre,
anorexia, mialgia y neuralgia, la cual puede durar unos pocos días. Después de la vacunación, generalmente no es posible distinguir claramente entre una reacción de
tuberculina causada por una sensibilidad postvacunación persistente y una causada por una
suprainfección virulenta. Debe tenerse precaución al atribuir una prueba cutánea positiva a la
vacunación con BCG. Debe investigarse si se observa una elevación sostenida de la prueba de tuberculina desde la última
prueba realizada (excepto en el periodo de postvacunación inmediata). En niños jóvenes, se ha observado ocasionalmente una linfadenopatía que se resuelve espontáneamente.
Son raros los casos en los que esta nodulación cree una fístula seguida de un corto periodo de
drenaje. El tratamiento usual es mantener limpia el área donde está el drenaje y permitir que
cicatrice espontáneamente sin intervención médica. Otros eventos raros son: osteomielitis, reacciones lúpicas, infección diseminada por BCG, muerte. Se
reportado osteomielitis con una
tasa de 1 por cada 1 000 000 vacunados. La infección diseminada por BCG y el fallecimiento
son muy raros (alrededor de 1 por 5 000 000 vacunados) y ocurren casi exclusivamente en niños con
alteraciones de las respuestas inmunitarias. USO INTRAVESICAL EN EL CARCINOMA IN SITU DE VEJIGA(1) Las reacciones adversas se localizan generalmente en la vejiga, pero no se acompañan de reacciones
sistémicas. En un 60% de los casos se reportan síntomas de irritabilidad vesical relacionados con la
respuesta inflamatoria inducida por la vacuna BCG intravesical. Los
síntomas se presentan a la 3-4 horas después de la instilación y duran hasta 24 a 72 horas. Los
efectos urinarios secundarios se observan usualmente después del tercer tratamiento y tienden a
incrementarse en cuanto a la severidad después de cada administración. No se han observado
complicaciones urinarias a largo plazo en estos pacientes. Los efectos vesicales irritativos asociados con la vacuna BCG pueden manejarse
sintomáticamente con piridio, bromuro de propantelina o clorhidrato de oxibutinin, y con paracetamol
o ibuprofeno. Los efectos adversos sistémicos tales como malestar, fiebre, escalofríos, reflejan
reacciones de hipersensibilidad, y pueden tratarse con antihistamínicos. El síndrome similar a la
gripe de 1 a 2 días de duración, que acompaña generalmente a la administración intravesical de BCG,
debe manejarse con un tratamiento sintomático estándar. Los síntomas que persisten más de 2 días
sugieren infección, y debe considerarse la administración de una terapia con isoniazida. Pueden ocurrir infecciones localizadas (por ejemplo, prostatitis, epididimitis) así como la infección
sistémica durante la administración intravesical de BCG. Se debe consultar un
especialista en enfermedades infecciosas para tratar una infección sistémica, y el paciente debe
recibir inmediatamente terapia antifímica. Se han reportado al menos dos muertes como resultado de una infección sistémica con BCG y sepsis. Se han
reportado dos casos de adenoma nefrogénico
asociado con la terapia intravesical con BCG. En general, los
efectos adversos de la terapia con BCG en el carcinoma
vesical son de corta duración y morbilidad moderada. – Disuria
– Frecuencia urinaria incrementada
– Hematuria
– Cistitis
– Urgencia urinaria
– Nicturia
– Calambres/dolor
– Incontinencia urinaria
– Sedimento urinario
– Inflamación genital/absceso
– Infección del tracto urinario
– Uretritis
– Piuria
– Epididimitis/prostatitis
– Obstrucción urinaria
– Contracción vesical
– Orquitis
– Síndrome similar a la gripe
– Fiebre
– Malestar general/fatiga
– Temblor/escalofríos
– Náusea/vómito
– Artritis/mialgia
– Cefalea/mareo
– Anorexia/pérdida de peso
– Alergia
– Dolor abdominal
– Anemia
– Diarrea
– Neumonitis
– Síntomas gastrointestinales inespecíficos
– Neurológicos
– Rash
– Sepsis por BCG
– Coagulopatía
– Leucopenia
– Trombocitopenia
– Granuloma hepático
– Hepatitis Precauciones(1)ESPECÍFICOS CARCINOMA IN SITU DE VEJIGA - La vacuna BCG es para el
tratamiento del carcinoma in situ de vejiga, no es una vacuna para prevención.
- No existen
datos sobre la efectividad de la instilación intravesical de BCG en el tratamiento del
cáncer invasor de vejiga.
- El uso de
la vacuna BCG causa
sensibilidad a la tuberculina. Puesto que esta prueba representa una ayuda valiosa para el
diagnóstico de la tuberculosis, es útil determinar la reactividad a la tuberculina mediante una
prueba cutánea de PPD antes de iniciar el tratamiento.
- Las instilaciones intravesicales
deben posponerse ante la presencia de fiebre, sospecha de infección, o durante el tratamiento con
antibióticos, puesto que la terapia antimicrobiana interfiere con la efectividad de la
vacuna.
- La instilación de la vacuna BCG sobre la mucosa
promueve la infección sistémica por BCG. Se han reportado
fallecimientos como resultado de una infección sistémica por BCG y sepsis. Se debe
monitorizar a los pacientes en presencia de síntomas y signos de toxicidad después de cada
tratamiento intravesical. Los episodios febriles con síntomas similares a los de la gripe que se
prolongan por más de 48 horas, fiebre ≥ 103º, manifestaciones sistémicas progresivas en intensidad
con las instilaciones repetidas, o anormalidades persistentes de las pruebas de función hepática,
sugieren infección sistémica por BCG y requieren terapia
antifímica.
- La disminución de la capacidad vesical ha sido asociada con el incremento en el
riesgo de reacciones locales severas y debe ser considerada para decidir el uso de la terapia con la
vacuna BCG.
- Debe
administrarse con precaución para no traumatizar el tracto urinario o introducir contaminantes en el
sistema urinario.
- Se debe esperar entre 7 a 14 días para administrar la vacuna después de
realizar una biopsia, RTU o cateterización traumática.
- La vacuna se retiene en la vejiga por 2 horas antes
de ser evacuada. Debe utilizarse cloro durante 15 minutos para los recipientes e inodoros durante
las siguientes seis horas tras la instilación de la vacuna. Los pacientes deben ingerir más líquidos
con el fin de «lavar» la vejiga en las horas
posteriores a la instilación de la vacuna.
- Se debe advertir a los pacientes que la primera
micción se acompañará de una sensación urente. Además, deben conocer los efectos colaterales, tales
como fiebre, escalofríos, malestar con síntomas similares a los de la gripe o incremento de la
fatiga. El médico debe ser notificado inmediatamente si el paciente presenta efectos urinarios
severos, tales como sensación urente o dolor durante la micción, urgencia, polaquiuria, hematuria,
dolor articular, tos o rash cutáneo.
INMUNIZACIÓN PERCUTÁNEA CONTRA TUBERCULOSIS GENERALES - La vacuna BCG contiene bacterias vivas y debe administrarse con técnicas de asepsia.
- Se debe tener presente
siempre la posibilidad de reacciones alérgicas.
- No debe administrarse la vacuna BCG a los individuos con
enfermedad deficiente severa. La vacuna BCG debe administrarse con
precaución a las personas de los grupos con riesgo elevado para adquirir HIV.
Interacciones(1,2)Las combinaciones de fármacos que contengan inmunosupresores y/o depresores de la
médula ósea y/o radiación interfieren con el desarrollo de la respuesta inmunitaria y no deben ser
usados en combinación con la vacuna BCG. La terapia
antimicrobiana para otras infecciones interfiere con la efectividad de la terapia con la vacuna BCG. Los agentes antimicrobianos o inmunosupresores interfieren con el desarrollo de la
respuesta inmunológica y deben utilizarse solo bajo supervisión médica. Los fármacos antifímicos (isoniazida, rifampicina, estreptomicina) inhiben la
multiplicación de la BCG. La administración concomitante de corticosteroides puede incrementar el riesgo de
una infección sistémica. Vacunas de virus muertos o vivos: la vacunas con virus vivos deben administrarse 6
a 8 semanas después de la vacuna BCG. Las vacunas de virus
muertos se administran 7 días antes o 10 días después de recibir la BCG. Sobredosis, toxicidad y tratamientSe produce sobredosis si se instila más de una ampolla de vacuna BCG. El paciente debe
someterse a monitoreo estricto de los signos de una posible infección sistémica por BCG, y debe
tratarse inmediatamente con fármacos antifímicos. La sobredosis por administración percutánea de BCG no causa
complicaciones. Si la respuesta a la vacunación progresa, puede tratarse con fármacos antifímicos,
pero las complicaciones pueden incluir adenitis, lupus vulgaris, abscesos subcutáneos fríos,
lesiones oculares, y otros. ConservaciÓn(1)Mantener entre 2°C – 8°C (36°F – 46°F). Este producto contiene bacterias vivas y
debe protegerse de la luz.(1) PosologÍa(1)USO INTRAVESICAL PARA EL CARCINOMA IN SITU DE LA VEJIGA La dosificación intravesical consiste en una ampolla de vacuna BCG diluida en 50 mL de
solución preservante libre de sales. Esta mezcla debe realizarse con estrictas medidas de asepsia,
mezclando lentamente para evitar que las micobacterias se reagrupen. La preparación debe instilarse
inmediatamente y descartar los sobrantes máximo después de dos horas. TRATAMIENTO Y ESQUEMA La primera dosis de vacuna BCG se debe administrar a
los 7-14 días después de la biopsia de vejiga o RTU. Los
pacientes no deben tomar o recibir líquidos al menos 4 horas antes del tratamiento y deben vaciar
totalmente la vejiga antes de la administración de Tice BC. La vacuna BCG reconstituida se
instila en la vejiga a
caída libre mediante un catéter. Se retiene la vacuna en la vejiga durante dos horas
antes de ser evacuada. Los pacientes que no pueden retener esta suspensión por dos horas pueden
evacuar la vejiga la vejiga de acuerdo a
sus necesidades. Durante el tiempo que la vacuna está en la vejiga el paciente debe
cambiar de posición cada 15 minutos (sobre los costados derecho e izquierdo, decúbito dorsal y
ventral) para maximizar la superficie de contacto de la vejiga y mejorar la
exposición al agente. Un esquema estándar de tratamiento consiste en una instilación vesical por semana
por seis semanas. Este esquema se repite una vez si no se ha obtenido la remisión del tumor y si lo
garantizan las circunstancias clínicas del paciente. Posteriormente, la administración intravesical
de la vacuna BCG debe
continuar con intervalos de un mes por al menos 6 a 12 meses. INMUNIZACIÓN PERCUTÁNEA CONTRA TUBERCULOSIS La vacuna debe prepararse bajo estrictas normas de asepsia, asegurándose de que la
mezcla es homogénea antes de administrarla. TRATAMIENTO Y ESQUEMA La vacuna debe administrarse luego de explicar ampliamente todos los riesgos y
beneficios de la misma. Después de preparar la vacuna, la dosis de inmunización de 0,2 a 0,3 mL se
deja caer sobre la piel limpia, administrándola percutáneamente utilizando un disco estéril para
punturas múltiples. Este disco posee 36 puntos que protruyen en él. En este método, se coloca una
gota de la vacuna en el brazo y se esparce con el borde del disco, el disco se coloca delicadamente
sobre la vacuna, mientras se sostiene con firmeza el brazo, tensando la piel. Se ejerce presión de
manera que las puntas del disco se entierran en la piel, desplazando el disco hacia los lados. Se
retira el disco y se vuelve a oprimir, moviéndolo nuevamente, así por varias ocasiones. Siempre se
verificará que al final del proceso las puntas estén enterradas en la piel, de lo contrario se
volverá a poner una gota de la vacuna y se repetirá el proceso. Los discos deben utilizarse una vez
y desecharse luego de ser esterilizados en autoclave. El sitio de la inoculación debe permanecer
seco. La vacuna reconstituida debe mantenerse refrigerada y protegida de la luz hasta por
dos horas. Se debe repetir la vacunación en aquellos que mantienen pruebas negativas de
tuberculina 5TU después de 2 a 3 meses. DOSIS PEDIÁTRICA En los infantes menores a un mes se administra la mitad de la dosis usual. Si el
infante mantiene negativa la prueba de tuberculina 5TU, y si persisten las indicaciones para la
vacunación, el niño debe recibir una dosis completa después del primer año de edad. ComercialesVACUNA BCG | FDA:1938 | IESS:Si pertenece | | MSP:Si pertenece |
Nombre
Comercial | Presentación | Componente(s) | Concentración | Casa
Farmacéutica | Immucyst (BCG) | – | BCG INMUNOTERAPIA | – | Aventis Pasteur | Vacuna antituberculosa
(BCG) | Frasco | CEPA COPENHAGUE
GÉRMENES | 10 dosis | Aventis Pasteur |
BibliografÍa- MDConsult. Drug Information.BCG Vaccine
[web en línea] 2003 [visitado el 07 de julio de 2003]. Disponible en Internet desde:
https://home.mdconsult.com/das/drug/view/29718073/1/375/top?sid=192087310
- USP DI. Drug Information
for the Health Care Professional. Vol I. Massachusetts. Micromedex, Inc. 1999. pp. 510-513.
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