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La
información farmacológica contenida en esta revisión
está concebida como un suplemento y no como un substituto
del conocimiento, experiencia, habilidades y juicio del médico
para el tratamiento de su paciente.
La ausencia de información
o advertencias para un fármaco específico o para una
combinación de fármacos no debe ser interpretada como
indicativa de que el fármaco o su combinación es segura,
apropiada o efectiva para todo paciente.
INTRODUCCIÓN
BCG Tice, una vacuna
BCG para administración intravesical o uso percutáneo,
es una preparación viva, atenuada de una cepa del Bacilo
de Calmette y Guerin (BCG) cultivada del Mycobacterium bovis.
La cepa Tice fue desarrollada en la Universidad de Illinois a
partir de una cepa originada en el Instituto Pasteur.(1)
CLASIFICACIÓN
Pertenece a los
fármacos antineoplásicos y a los modificadores de
la respuesta biológica. Es una vacuna.(1)
FARMACOCINÉTICA(2)
La vacuna BCG induce
sensibilidad a la tuberculina en más del 90% de los
individuos vacunados. La protección obtenida, de acuerdo
a varios estudios realizados, fluctúa entre el 0% y el
80%. Sin embargo, hay una pobre correlación entre tasas
de conversión de la prueba cutánea de tuberculina
o el tamaño de la induración y la inmunidad protectora.
La protección, aunque es prolongada, no ha demostrado ser
permanente. En algunos estudios se observó que la protección
es insignificante. El nivel de protección contra meningitis
o tuberculosis miliar en niños es del 64% al 86% en los
estudios clínicos realizados, y del 75% al 83% en los estudios
caso-control.
FARMACODINAMIA
USO INTRAVESIVAL
EN EL CARCINOMA IN SITU DE VEJIGA(1)
La vacuna BCG induce
una reacción granulomatosa en el sitio de la administración.
La vacuna BCG intravesical se ha utilizado como terapia para y
profilaxis contra los tumores recientes en los pacientes con carcinoma
in situ de vejiga. Se desconoce el mecanismo de acción
preciso. Se ha utilizado una variedad de regímenes diferentes
con Tice y otras subcepas de BCG.
Varios estudios
realizados reportan las respuestas obtenidas con esta vacuna.
La respuesta clínica ha sido definida como sigue:
-
Respuesta
histológica completa: con una resolución completa
del carcinoma in situ documentada con biopsia, o, si
no es posible obtener la biopsia, con cistoscopía negativa.
- Respuesta clínica completa
sin citología: los pacientes en esta categoría presentan
aparentemente una desaparición completa del tumor, que
no se confirma mediante las pruebas de citología urinarias.
Se documenta con una cistoscopía negativa.
- Falla en la progresión:
los pacientes en esta categoría tienen pruebas de citología
urinaria positivas, aunque la biopsia o la cistoscopía
fueron negativas. Esta categoría también incluye
a los pacientes que aún presentan evidencia de lesiones
malignas, o una nueva progresión a un estado mayor o grado
mayor, la aparición de nuevas lesiones, o reaparición
de viejas lesiones.
INMUNIZACIÓN
PERCUTÁNEA CONTRA TUBERCULOSIS(1)
La inmunización
con la vacuna BCG disminuye el riesgo de las complicaciones serias
de la tuberculosis primaria en niños. Los estimativos de
la eficacia, de acuerdo a los estudios observacionales en las
áreas donde se realiza la vacunación al nacimiento,
muestran que la incidencia de la meningitis tuberculosa y la tuberculosis
miliar es del 52% al 100% menor y que la incidencia de la tuberculosis
pulmonar es del 2% al 80% menor en los niños vacunados
menores de 15 años que en los controles que no han recibido
la vacuna. Sin embargo, los estimativos de la eficacia de la vacuna
se distorsionan porque: la vacuna no se administra aleatoriamente
en los estudios observacionales; existen diferencias entre las
cepas de BCG, métodos y rutas de administración;
y, hay diferencias en las características de las poblaciones
y entornos en los que se han estudiado las vacunas.
La vacuna induce
la inmunidad mediada por células contra la tuberculosis.
Sin embargo, el mecanismo de acción es aún desconocido.(2)
La vacuna BCG
induce la formación de anticuerpos que ligan al Mycobacterium
leprae y por tanto tiene eficacia en la protección
contra la lepra.(2)
INDICACIONES(1)
- Carcinoma de vejiga: la instilación
intravesical de vacuna BCG está indicada para el tratamiento
del carcinoma in situ de vejiga bajo las siguientes situaciones:
1. Tratamiento primario en ausencia de cáncer invasivo
asociado sin tumores papilares o con tumores papilares después
de una RTU (resección transuretral).
2. Tratamiento secundario en ausencia de cáncer invasivo
asociado, en pacientes que no han respondido a la quimioterapia
intravesical con otros agentes.
3. Tratamiento primario o secundario en ausencia de cáncer
invasivo en pacientes con contraindicaciones médicas
para cirugía radical.
La vacuna BCG no está indicada para el tratamiento de
tumores papilares aislados.
- Inmunización contra la
tuberculosis:
INFANTES Y NIÑOS CON PRUEBA CUTÁNEA NEGATIVA DE
PPD:
[]
Se recomienda la vacunación con BCG para los infantes
y niños con pruebas cutáneas negativas que están:
1. Con un elevado riesgo de contacto cercano o íntimo
y exposición prolongada a pacientes sin tratamiento persistente
o pacientes con tratamientos inefectivos, a quienes no ha sido
factible remover de la fuente de exposición y que no
pueden someterse a terapias preventivas a largo plazo.
2. Individuos que están expuestos a personas con tuberculosis,
quienes poseen bacilos resistentes a isoniazida y rifampicina.
GRUPOS
CON UNA TASA EXCESIVA DE NUEVAS INFECCIONES:
La vacuna BCG se recomienda a los infantes y niños con
pruebas de tuberculina negativas que están dentro de
grupos en los que la tasa de nuevas infecciones excede al 1%
por año, y para quienes se han intentado tanto la vigilancia
como los programas de tratamiento, pero que no han sido operativamente
posibles. Estos grupos incluyen personas sin una acceso regular
al cuidado de salud, aquellos para quienes el cuidado de la
salud es cultural o socialmente inaceptable, o grupos que han
demostrado falta de habilidad para usar efectivamente el sistema
de salud existente.
El IPAC
no recomienda más el uso de la vacuna BCG en los trabajadores
de la salud en riesgo de exposición repetida a la tuberculosis,
pero recomienda que estos individuos sean observados con pruebas
cutáneas de tuberculina y reciban profilaxis con isoniazida
si existe conversión de la prueba cutánea de tuberculina.
Para los viajeros internacionales, el CDC
recomienda que se considere la vacunación con BCG solo
para los viajeros con reacciones insignificantes a la prueba
cutánea de tuberculina, quienes estarán en un
entorno de alto riesgo por periodos prolongados de tiempo, sin
acceso a la vigilancia con la prueba cutánea de tuberculina.
[]
SITUACIONES
ESPECIALES(1)
Categoría C para su uso en el embarazo.
No se han realizado
estudios con respecto a la reproducción en animales y la
vacuna BCG. Se desconoce si la vacuna BCG puede causar daño
fetal o alterar la capacidad reproductiva. Se debe advertir a
las mujeres que no pueden embarazarse durante la terapia con vacuna
BCG.
Se desconoce
si la vacuna BCG es excretada por la leche humana. Debido a las
reacciones severas que esta vacuna puede ocasionar en los infantes
lactantes, se debe decidir entre la suspensión de la lactancia
o postergar el tratamiento.
No se han establecido
la seguridad y efectividad del uso de la vacuna BCG como terapia
para el carcinoma in situ vesical en pacientes pediátricos.
CONTRAINDICACIONES(1)
USO INTRAVESICAL EN EL CARCINOMA
IN SITU DE VEJIGA
La vacuna BCG no debe administrarse
a los pacientes inmunosuprimidos o personas con deficiencias inmunológicas
congénitas o adquiridas, debidas tanto a cualquier enfermedad
concurrente (por ejemplo, SIDA,
leucemia, linfoma) como a la terapia para el cáncer (por
ejemplo, fármacos citotóxicos, radiación).
Debe evitarse la vacuna BCG en los portadores asintomáticos
con una serología positiva para HIV
y en los pacientes que reciben esteroides en las terapias inmunosupresoras,
porque existe la posibilidad de que la vacuna establezca una infección
sistémica.
Se debe posponer el tratamiento
hasta que se resuelva cualquier enfermedad febril concurrente,
infecciones del tracto urinario o hematuria macroscópica.
Deben transcurrir de siete a catorce días antes de administrar
BCG luego de realizar una biopsia, RTU o cateterización
traumática.
Una prueba positiva de Mantoux contraindica
la administración de BCG solo si existe evidencia de una
infección tuberculosa activa.
En ausencia de datos seguros, no
debe administrarse vacuna BCG a las mujeres embarazadas o que
estén dando de lactar.
INMUNIZACIÓN PERCUTÁNEA
CONTRA TUBERCULOSIS
La vacuna BCG para prevenir la tuberculosis
no debe administrarse a las personas con respuestas inmunes incompetentes,
tanto si son congénitas, producidas por alguna enfermedad
como si son inducidas por fármacos o terapias (por ejemplo,
fármacos citotóxicos y radiación utilizados
en el tratamiento del cáncer). El uso concurrente de esteroides
requiere precaución porque existe la posibilidad de que
la vacuna establezca una infección sistémica. Si
es necesario, se puede tratar la infección con fármacos
antifímicos.
EFECTOS
SECUNDARIOS
INMUNIZACIÓN PERCUTÁNEA
CONTRA TUBERCULOSIS(1)
Reacción normal: La
intensidad y duración de la reacción local depende
de la profundidad de la penetración del disco de punturas
múltiples y las variaciones individuales con respecto a
las reacciones tisulares del paciente. Las lesiones dérmicas
iniciales generalmente aparecen dentro de los 10 a 14 días
posteriores y consisten en pequeñas pápulas rojas
en el sitio de la punción. Las pápulas alcanzan
un diámetro máximo (aproximadamente 3 mm) después
de 4 a 6 semanas, después de lo cual comienzan a sanar
y disminuir lentamente.
A los seis meses no suele haber
signos visibles de la vacunación, pero puede observarse
un débil patrón de las puntas del disco. En las
personas que tienen tendencia a formar queloides, puede observarse
una débil evidencia de la vacunación.
La vacuna se recomienda solamente
para aquellos que son tuberculino-negativos en una prueba reciente
con 5 unidades de tuberculina (5TU). De otro modo, la vacunación
en personas altamente sensitivas a antígenos micobacterianos
puede presentar reacciones de hipersensibilidad, que incluyen
fiebre, anorexia, mialgia y neuralgia, la cual puede durar unos
pocos días.
Después de la vacunación,
generalmente no es posible distinguir claramente entre una reacción
de tuberculina causada por una sensibilidad postvacunación
persistente y una causada por una suprainfección virulenta.
Debe tenerse precaución al atribuir una prueba cutánea
positiva a la vacunación con BCG. Debe investigarse si
se observa una elevación sostenida de la prueba de tuberculina
desde la última prueba realizada (excepto en el periodo
de postvacunación inmediata).
En niños jóvenes,
se ha observado ocasionalmente una linfadenopatía que se
resuelve espontáneamente. Son raros los casos en los que
esta nodulación cree una fístula seguida de un corto
periodo de drenaje. El tratamiento usual es mantener limpia el
área donde está el drenaje y permitir que cicatrice
espontáneamente sin intervención médica.
Otros eventos raros son: osteomielitis,
reacciones lúpicas, infección diseminada por BCG,
muerte. Se reportado osteomielitis con una tasa de 1 por cada
1 000 000 vacunados. La infección diseminada por BCG y
el fallecimiento son muy raros (alrededor de 1 por 5 000 000 vacunados)
y ocurren casi exclusivamente en niños con alteraciones
de las respuestas inmunitarias.
USO INTRAVESICAL EN EL CARCINOMA
IN SITU DE VEJIGA(1)
Las reacciones adversas se localizan
generalmente en la vejiga, pero no se acompañan de reacciones
sistémicas. En un 60% de los casos se reportan síntomas
de irritabilidad vesical relacionados con la respuesta inflamatoria
inducida por la vacuna BCG intravesical. Los síntomas se
presentan a la 3-4 horas después de la instilación
y duran hasta 24 a 72 horas. Los efectos urinarios secundarios
se observan usualmente después del tercer tratamiento y
tienden a incrementarse en cuanto a la severidad después
de cada administración. No se han observado complicaciones
urinarias a largo plazo en estos pacientes.
Los efectos vesicales irritativos
asociados con la vacuna BCG pueden manejarse sintomáticamente
con piridio, bromuro de propantelina o clorhidrato de oxibutinin,
y con paracetamol
o ibuprofeno.
Los efectos adversos sistémicos tales como malestar, fiebre,
escalofríos, reflejan reacciones de hipersensibilidad,
y pueden tratarse con antihistamínicos. El síndrome
similar a la gripe de 1 a 2 días de duración, que
acompaña generalmente a la administración intravesical
de BCG, debe manejarse con un tratamiento sintomático estándar.
Los síntomas que persisten más de 2 días
sugieren infección, y debe considerarse la administración
de una terapia con isoniazida.
Pueden ocurrir infecciones localizadas
(por ejemplo, prostatitis, epididimitis) así como la infección
sistémica durante la administración intravesical
de BCG. Se debe consultar un especialista en enfermedades infecciosas
para tratar una infección sistémica, y el paciente
debe recibir inmediatamente terapia antifímica.
Se han reportado al menos dos muertes
como resultado de una infección sistémica con BCG
y sepsis. Se han reportado dos casos de adenoma
nefrogénico asociado con la terapia intravesical con
BCG. En general, los efectos adversos de la terapia con BCG en
el carcinoma vesical son de corta duración y morbilidad
moderada.
- Disuria
- Frecuencia urinaria incrementada
- Hematuria
- Cistitis
- Urgencia urinaria
- Nicturia
- Calambres/dolor
- Incontinencia urinaria
- Sedimento urinario
- Inflamación genital/absceso
- Infección del tracto urinario
- Uretritis
- Piuria
- Epididimitis/prostatitis
- Obstrucción urinaria
- Contracción vesical
- Orquitis
- Síndrome similar a la gripe
- Fiebre
- Malestar general/fatiga
- Temblor/escalofríos
- Náusea/vómito
- Artritis/mialgia
- Cefalea/mareo
- Anorexia/pérdida de peso
- Alergia
- Dolor abdominal
- Anemia
- Diarrea
- Neumonitis
- Síntomas gastrointestinales inespecíficos
- Neurológicos
- Rash
- Sepsis por BCG
- Coagulopatía
- Leucopenia
- Trombocitopenia
- Granuloma hepático
- Hepatitis
PRECAUCIONES(1)
ESPECÍFICOS
CARCINOMA IN SITU DE
VEJIGA
-
La vacuna BCG es para el tratamiento del carcinoma in situ
de vejiga, no es una vacuna para prevención.
- No existen datos sobre la efectividad
de la instilación intravesical de BCG en el tratamiento
del cáncer invasor de vejiga.
- El uso de la vacuna BCG causa
sensibilidad a la tuberculina. Puesto que esta prueba representa
una ayuda valiosa para el diagnóstico de la tuberculosis,
es útil determinar la reactividad a la tuberculina mediante
una prueba cutánea de PPD antes de iniciar el tratamiento.
- Las instilaciones intravesicales
deben posponerse ante la presencia de fiebre, sospecha de infección,
o durante el tratamiento con antibióticos, puesto que
la terapia antimicrobiana interfiere con la efectividad de la
vacuna.
- La instilación de la vacuna
BCG sobre la mucosa promueve la infección sistémica
por BCG. Se han reportado fallecimientos como resultado de una
infección sistémica por BCG y sepsis. Se debe
monitorizar a los pacientes en presencia de síntomas
y signos de toxicidad después de cada tratamiento intravesical.
Los episodios febriles con síntomas similares a los de
la gripe que se prolongan por más de 48 horas, fiebre
≥ 103º, manifestaciones sistémicas progresivas
en intensidad con las instilaciones repetidas, o anormalidades
persistentes de las pruebas de función hepática,
sugieren infección sistémica por BCG y requieren
terapia antifímica.
- La disminución de la capacidad
vesical ha sido asociada con el incremento en el riesgo de reacciones
locales severas y debe ser considerada para decidir el uso de
la terapia con la vacuna BCG.
- Debe administrarse con precaución
para no traumatizar el tracto urinario o introducir contaminantes
en el sistema urinario.
- Se debe esperar entre 7 a 14
días para administrar la vacuna después de realizar
una biopsia, RTU o cateterización traumática.
- La vacuna se retiene en la vejiga
por 2 horas antes de ser evacuada. Debe utilizarse cloro durante
15 minutos para los recipientes e inodoros durante las siguientes
seis horas tras la instilación de la vacuna. Los pacientes
deben ingerir más líquidos con el fin de "lavar"
la vejiga en las horas posteriores a la instilación de
la vacuna.
- Se debe advertir a los pacientes
que la primera micción se acompañará de
una sensación urente. Además, deben conocer los
efectos colaterales, tales como fiebre, escalofríos,
malestar con síntomas similares a los de la gripe o incremento
de la fatiga. El médico debe ser notificado inmediatamente
si el paciente presenta efectos urinarios severos, tales como
sensación urente o dolor durante la micción, urgencia,
polaquiuria, hematuria, dolor articular, tos o rash cutáneo.
INMUNIZACIÓN PERCUTÁNEA
CONTRA TUBERCULOSIS
GENERALES
- La vacuna BCG contiene bacterias
vivas y debe administrarse con técnicas de asepsia.
- Se debe tener presente siempre
la posibilidad de reacciones alérgicas.
- No debe administrarse la vacuna
BCG a los individuos con enfermedad deficiente severa. La vacuna
BCG debe administrarse con precaución a las personas de
los grupos con riesgo elevado para adquirir HIV.
INTERACCIONES(1,2)
Las combinaciones
de fármacos que contengan inmunosupresores y/o depresores
de la médula ósea y/o radiación interfieren
con el desarrollo de la respuesta inmunitaria y no deben ser usados
en combinación con la vacuna BCG. La terapia antimicrobiana
para otras infecciones interfiere con la efectividad de la terapia
con la vacuna BCG.
Los agentes antimicrobianos
o inmunosupresores interfieren con el desarrollo de la respuesta
inmunológica y deben utilizarse solo bajo supervisión
médica.
Los fármacos
antifímicos (isoniazida, rifampicina,
estreptomicina) inhiben la multiplicación de la BCG.
La administración
concomitante de corticosteroides
puede incrementar el riesgo de una infección sistémica.
Vacunas de
virus muertos o vivos: la vacunas con virus vivos deben administrarse
6 a 8 semanas después de la vacuna BCG. Las vacunas de
virus muertos se administran 7 días antes o 10 días
después de recibir la BCG.
SOBREDOSIS,
TOXICIDAD Y TRATAMIENTO(1)
Se produce sobredosis
si se instila más de una ampolla de vacuna BCG. El paciente
debe someterse a monitoreo estricto de los signos de una posible
infección sistémica por BCG, y debe tratarse inmediatamente
con fármacos antifímicos.
La sobredosis por
administración percutánea de BCG no causa complicaciones.
Si la respuesta a la vacunación progresa, puede tratarse
con fármacos antifímicos, pero las complicaciones
pueden incluir adenitis, lupus vulgaris, abscesos subcutáneos
fríos, lesiones oculares, y otros.
CONSERVACIÓN(1)
Mantener entre 2°C
- 8°C (36°F - 46°F). Este producto contiene bacterias vivas y
debe protegerse de la luz.(1)
POSOLOGÍA(1)
USO INTRAVESICAL
PARA EL CARCINOMA IN SITU DE LA VEJIGA
La dosificación
intravesical consiste en una ampolla de vacuna BCG diluida en
50 mL de solución preservante libre de sales. Esta mezcla
debe realizarse con estrictas medidas de asepsia, mezclando lentamente
para evitar que las micobacterias se reagrupen. La preparación
debe instilarse inmediatamente y descartar los sobrantes máximo
después de dos horas.
TRATAMIENTO
Y ESQUEMA
La primera
dosis de vacuna BCG se debe administrar a los 7-14 días
después de la biopsia de vejiga o RTU. Los pacientes no
deben tomar o recibir líquidos al menos 4 horas antes del
tratamiento y deben vaciar totalmente la vejiga antes de la administración
de Tice BC. La vacuna BCG reconstituida se instila en la vejiga
a caída libre mediante un catéter. Se retiene la
vacuna en la vejiga durante dos horas antes de ser evacuada. Los
pacientes que no pueden retener esta suspensión por dos
horas pueden evacuar la vejiga la vejiga de acuerdo a sus necesidades.
Durante el tiempo que la vacuna está en la vejiga el paciente
debe cambiar de posición cada 15 minutos (sobre los costados
derecho e izquierdo, decúbito dorsal y ventral) para maximizar
la superficie de contacto de la vejiga y mejorar la exposición
al agente.
Un esquema
estándar de tratamiento consiste en una instilación
vesical por semana por seis semanas. Este esquema se repite una
vez si no se ha obtenido la remisión del tumor y si lo
garantizan las circunstancias clínicas del paciente. Posteriormente,
la administración intravesical de la vacuna BCG debe continuar
con intervalos de un mes por al menos 6 a 12 meses.
INMUNIZACIÓN
PERCUTÁNEA CONTRA TUBERCULOSIS
La vacuna debe
prepararse bajo estrictas normas de asepsia, asegurándose
de que la mezcla es homogénea antes de administrarla.
TRATAMIENTO
Y ESQUEMA
La vacuna debe
administrarse luego de explicar ampliamente todos los riesgos
y beneficios de la misma. Después de preparar la vacuna,
la dosis de inmunización de 0,2 a 0,3 mL se deja caer sobre
la piel limpia, administrándola percutáneamente
utilizando un disco estéril para punturas múltiples.
Este disco posee 36 puntos que protruyen en él. En este
método, se coloca una gota de la vacuna en el brazo y se
esparce con el borde del disco, el disco se coloca delicadamente
sobre la vacuna, mientras se sostiene con firmeza el brazo, tensando
la piel. Se ejerce presión de manera que las puntas del
disco se entierran en la piel, desplazando el disco hacia los
lados. Se retira el disco y se vuelve a oprimir, moviéndolo
nuevamente, así por varias ocasiones. Siempre se verificará
que al final del proceso las puntas estén enterradas en
la piel, de lo contrario se volverá a poner una gota de
la vacuna y se repetirá el proceso. Los discos deben utilizarse
una vez y desecharse luego de ser esterilizados en autoclave.
El sitio de la inoculación debe permanecer seco.
La vacuna reconstituida
debe mantenerse refrigerada y protegida de la luz hasta por dos
horas.
Se debe repetir
la vacunación en aquellos que mantienen pruebas negativas
de tuberculina 5TU después de 2 a 3 meses.
DOSIS PEDIÁTRICA
En los infantes
menores a un mes se administra la mitad de la dosis usual. Si
el infante mantiene negativa la prueba de tuberculina 5TU, y si
persisten las indicaciones para la vacunación, el niño
debe recibir una dosis completa después del primer año
de edad.
COMERCIALES
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VACUNA
BCG
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FDA: 1938
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|
IESS: Si pertenece
|
| MSP: Si pertenece
|
Nombre
Comercial |
Presentación
|
Componente(s)
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Concentración
|
Casa
Farmacéutica |
|
Immucyst
(BCG)
|
-
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BCG
INMUNOTERAPIA
|
-
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Aventis
Pasteur
|
|
Vacuna antituberculosa (BCG)
|
Frasco
|
CEPA COPENHAGUE GÉRMENES
|
10 dosis
|
Aventis Pasteur
|
BIBLIOGRAFÍA
- MDConsult. Drug Information. BCG
Vaccine [web en línea] 2003 [visitado el 07 de julio de 2003].
Disponible en Internet desde: http://home.mdconsult.com/das/drug/view/29718073/1/375/top?sid=192087310
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USP DI. Drug Information
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Inc. 1999. pp. 510-513.
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