|
La
información farmacológica contenida en esta revisión
está concebida como un suplemento y no como un substituto
del conocimiento, experiencia, habilidades y juicio del médico
para el tratamiento de su paciente.
La ausencia de información
o advertencias para un fármaco específico o para una
combinación de fármacos no debe ser interpretada como
indicativa de que el fármaco o su combinación es segura,
apropiada o efectiva para todo paciente.
INTRODUCCIÓN
La
tobramicina junto con la gentamicina y amikacina es uno de lo
aminoglucósidos más utilizados en la actualidad. Los aminoglucósidos son un grupo de antibióticos
bactericidas obtenidos de varias especies de Streptomyces, utilizados fundamentalmente contra bacterias entéricas
Gram negativas. La tobramicina
casi siempre se utiliza junto con una penicilina antipseudomónica,
aztreonam o ceftazidima. (1,2)
El
espectro antibacteriano de la tobramicina es similar al de la
gentamicina, por lo que ambas son intercambiables clínicamente,
aunque la tobramicina es más costosa. La tobramicina es ligeramente
menos activa contra Serratia
y ligeramente más activa contra Pseudomona
que la gentamicina; Enterococcus
faecalis es susceptible a ambas, pero Enterococcus
fascium es altamente
resistente a tobramicina. La
tobramicina es ineficaz contra micobacterias,
además existe cierto grado de resistencia cruzada entre
ellas. (1,2)
Estas
pequeñas diferencias entre los espectros de acción de ambas, hacen
necesarias las pruebas de susceptibilidad de laboratorio por separado.
(1)
CLASIFICACIÓN
Es
un antibiótico aminoglucósido.
FARMACOCINÉTICA
La
tobramicina se absorbe rápidamente después de la inyección IM y las concentraciones plasmáticas máximas se logran
en 30 a 90 minutos. Por
vía IV se obtienen concentraciones pico similares luego de
una hora de iniciada la infusión.
Los niveles terapéuticos séricos son de cuatro a seis μg/ml. El sulfato de tobramicina se absorbe pobremente
desde el tracto gastrointestinal.
En pacientes con función renal normal, exceptuando los
neonatos, el sulfato de tobramicina administrado cada ocho horas
no se acumula en el suero; en los individuos con función renal
disminuida y en los neonatos, se suelen observar concentraciones
plasmáticas mayores y más duraderas. (3)
El
fármaco casi no se liga a las proteínas del plasma y se distribuye
en diversos tejidos y fluidos corporales, siendo su volumen de
distribución de 0,33 +/- 0,08 L/kg.
Las concentraciones en el líquido cefalorraquídeo de individuos
normales son por lo general bajas, aunque dependen mucho de la
cuantía de la dosis, de la tasa de penetración y del grado de
inflamación meníngea. El fármaco se detecta en esputo, fluido de abscesos,
líquido peritoneal, sinovial y cruza la barrera placentaria. En bilis y heces se logran niveles mínimos;
en la corteza renal las concentraciones son varias veces más altas
que las plasmáticas. (2,3)
Luego
de la administración parenteral, la tobramicina casi no se biotransforma
y se elimina exclusivamente por filtración glomerular; el aclaramiento
renal es similar al de la creatinina endógena y el probenecid
no afecta su transporte tubular.
Cuando la función renal está disminuida, la tobramicina
tiende a acumularse, siendo posible que se alcancen niveles tóxicos,
por lo que la dosis debe ser ajustada al grado de la misma.
La vida media es de 2,2 +/- 0,1 horas en individuos normales.
(2,3)
FARMACODINAMIA
Los
aminoglucósidos son inhibidores irreversibles de la síntesis proteica
bacteriana. El fármaco debe ingresar al interior celular a través de las porinas
de membrana y de otros mecanismos de transporte. Una vez en el citoplasma de la célula bacteriana,
se une a las subunidades ribosómicas 30-S, inhibiendo la síntesis
de proteínas.
Los
mecanismos de resistencia bacteriana incluyen la producción de
enzimas inactivantes, inhibición del ingreso del antibiótico al
interior celular y mutaciones que alteran la proteína receptora
del fármaco en la subunidad ribosómica 30-S. (1)
El
espectro antibacteriano es el siguiente: (3)
-
Aerobios Gram positivos: Staphylococcus
aureus
-
Aerobios Gram negativos: especies de Citrobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella spp, Morganella
morganii, Pseudomona aeuruginosa, Proteus mirabilis, Proteus
vulgaris, Providencia, Serratia
-
La combinación de penicilina y tobramicina es
efectiva contra algunas cepas de Enterococcus faecalis.
-
Bacteriemia, osteomielitis y neumonía por especies
de Pseudomona.
-
Septicemia en el neonato, niño, y adulto causada
por P. aeruginosa, E. coli,
y Klebsiella spp.
-
Infecciones del tracto respiratorio inferior causadas
por P. Aeruginosa, Klebsiella spp, Enterobacter
spp, Serratia spp,
E. coli,
y S. aureus (cepas productoras o no de penicilinasa)
-
Infecciones
serias del sistema nervioso central (meningitis) causadas por
organismo susceptibles.
-
Infecciones
intra-abdominales incluyendo peritonitis
por E. coli,
Klebsiella spp, y Enterobacter
spp.
-
Infecciones del tracto urinario recurrentes o
complicadas, por P. aeruginosa, Proteus spp (indol-positivo
y negativo), E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter
spp, Serratia spp,
S. aureus,
Providencia spp, y Citrobacter
spp.
-
Infecciones de piel, estructuras cutáneas y huesos
causadas por P. aeruginosa, Proteus spp, E. coli,
Klebsiella spp, Enterobacter
spp, y S.
aureus.
-
Como agente tópico la tobramicina se usa en infecciones
externas del ojo y sus anexos causados por bacterias susceptibles
-
En
aerosol inhalable, el fármaco está indicado para el manejo de
la infección por P. aeruginosa en pacientes con fibrosis cística.
SITUACIONES
ESPECIALES
Pertenece
a la Categoría D del embarazo. Los aminoglucósidos administrados durante este,
pueden causar daño fetal (sordera) irreversible. (2,3) En madres que dan de lactar es aconsejable
suspender la lactancia o bien el antibiótico. (3)
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad
a los aminoglucósidos. (2,3)
EFECTOS
SECUNDARIOS
Los
principales efectos secundarios son los siguientes: (2,3)
-
Efectos locales: dolor en el sitio de inyección.
-
Reacciones de hipersensibilidad: fiebre, rash, dermatitis exfoliativa, urticaria.
-
Efectos neurológicos: daño de las ramas auditiva y vestibular del
VIII par craneal, vértigo, tinnitus, cefalea, confusión.
-
Efectos sobre los órganos de los sentidos:
ototoxicidad (sordera) (1,2)
-
Efectos gastrointestinales: náusea, vómito, diarrea.
-
Efectos
renales: nefrotoxicidad, aumentos en el BUN y creatinina, cilindruria, oliguria,
proteinuria. (1,2)
-
Efectos hepáticos: incremento de enzimas séricas hepáticas y de
bilirrubina.
-
Efectos hematológicos: anemia, granulocitopenia,
trombocitopenia.
PRECAUCIONES
Es
necesario tomar las siguientes precauciones: (3)
-
Se debe realizar exámenes de sangre y orina durante
el tratamiento; es importante monitorear el calcio, magnesio
y sodio séricos.
-
Se
debe evitar concentraciones séricas > 12 μg/mL.
-
Los aminoglucósidos pueden potenciar el bloqueo
neuromuscular que se utiliza en la anestesia general; deben
usarse con precaución en sujetos con enfermedad neuromuscular
o parkinsonismo.
-
La nefrotoxicidad se puede incrementar si se administra
conjuntamente cefalosporinas.
-
Carcinogénesis, mutagénesis, trastornos de la
fertilidad: la tobramicina
no ha demostrado ser mutágeno in
vitro. No hay evidencia de trastornos de la fertilidad
en animales.
-
Es
necesario ajustar la dosis en la insuficiencia renal (ver posología).
-
El monitoreo de concentraciones sanguíneas en
la insuficiencia renal es importante para establecer la dosis
apropiada. (1)
-
La nefrotoxicidad se potencia cuando se usa con
otros nefrotóxicos (cefalosporinas, vancomicina, polimixina
B). (2,3)
-
La furosemida y ácido etacrínico IV aumentan la ototoxicidad de la tobramicina. (3)
SOBREDOSIS,
TOXICIDAD Y TRATAMIENTO
Los
efectos de una dosis excesiva de tobramicina son la ototoxicidad
y nefrotoxicidad incrementadas, bloqueo neuromuscular, apnea.
Se debe manejar con oxígeno, apoyo ventilatorio, hidratación
adecuada para mantener un gasto urinario de 3 a 5 mL/kg/hora y
monitoreo frecuente de la creatinina plasmática.
En los pacientes con disfunción renal puede ser necesaria
la diálisis para eliminar el fármaco. (4)
CONSERVACIÓN
Los
preparados para inyección IV deben conservarse entre 15 a 30°C. Los preparados oftálmicos requieren temperaturas
entre 8 °C y 27 °C; las soluciones para inhalación se mantendrán entre
2 °C y 8 °C. (3,4)
POSOLOGÍA
El
sulfato de tobramicina puede administrarse por las vías IM o IV, siendo la dosis recomendada igual para ambas
rutas 5 a 6 mg/kg/día, divididos en tres dosis iguales cada ocho
horas. (1) La administración IV en adultos requiere que
se diluyan las ampollas en 50 a 100 mL de solución salina al 0,9
% o dextrosa al 5 % y que se administren en un periodo de 20 a
60 minutos. En los niños el volumen de diluyente debe ser
proporcionadamente menor. La
administración de aminoglucósidos en dosis única diaria ha ganado
mucha aceptación.
Adultos
-
Infecciones serias: 3 mg/kg/día IM o IV divididas cada ocho horas.
-
Infecciones que amenazan la vida: 5 mg/kg/día dividida en tres o cuatro dosis. La dosis debe ser reducida a 3 mg/kg/día cuando
las condiciones clínicas mejoren.
Prematuros
o recién nacidos a término menores de una semana de edad
Las
preparaciones oftálmicas se usan de forma tópica tres veces al
día.
COMERCIALES
|
TOBRAMICINA
|
|
FDA:
Aprobada
antes de 1982
|
|
IESS: Sí pertenece
|
|
MSP: No pertenece
|
Nombre
Comercial |
Presentación
|
Componente(s)
|
Concentración
|
Casa
Farmacéutica |
|
Poentobral
|
Gel Oftálmico
|
TOBRAMICINA
|
5
g
|
Poen
|
| Solución Oftálmica |
5 mL |
|
Tobrex
|
Solución Oftálmica
|
TOBRAMICINA
|
0.3%
/ 5 mL |
Alcon-Ecuador
|
| Ungüento Oftálmico |
0.3%
/ 3.5 g |
|
Poentobral Plus
|
Solución Oftálmica |
DEXAMETASONA
TOBRAMICINA
|
5 mL |
Poen
|
|
Tobradex
|
Suspensión Oftálmica
|
TOBRAMICINA
DEXAMETASONA
|
5 mL
|
Alcon-Ecuador
|
| Ungüento Oftálmico |
TOBRAMICINA
DEXAMETASONA |
3.5 g |
|
Tobramisona
|
Colirio |
TOBRAMICINA
DEXAMETASONA
|
5 mL |
Wasser Chemical
|
BIBLIOGRAFÍA
- Chambers H, Hadley W, Jawetz E. Aminoglucósidos y espectinomicina.
En: Katzung B, ed. Farmacología Básica y Clínica. 7 ed. México
DF: Editorial El Manual Moderno; 1999. pp. 867-76.
- Chambers H, Sande M. Fármacos antimicrobianos: aminoglucósidos. En:
Hardman J, Limbird L, Molinoff P, Ruddon R, Goodman A, eds.
Goodman & Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica.
9 ed. México DF: McGraw-Hill Interamericana; 1996. pp. 1173-91.
- MDConsult Drug Information. Tobramycin sulfate, tobramycin [web en
línea] 2001 [visitado el 13 de marzo de 2002]. Disponible en
Internet desde: http://home.mdconsult.com/das/drug/view/13510857/1/2355/top?sid=62954337
- Nebcin vials [monografía en CD-ROM]. Lilly. PDR Electronic Lybrary®.
Medical Economics 2001.
|
|
