| La información farmacológica contenida en esta revisión está concebida como un suplemento y no como un substituto del conocimiento, experiencia, habilidades y juicio del médico para el tratamiento de su paciente. La ausencia de información o advertencias para un fármaco específico o para una combinación de fármacos no debe ser interpretada como indicativa de que el fármaco o su combinación es segura, apropiada o efectiva para todo paciente.
INTRODUCCIÓN
La tobramicina junto con la gentamicina y amikacina es uno de lo aminoglucósidos más utilizados en la actualidad. Los aminoglucósidos son un grupo de antibióticos bactericidas obtenidos de varias especies de Streptomyces, utilizados fundamentalmente contra bacterias entéricas Gram negativas. La tobramicina casi siempre se utiliza junto con una penicilina antipseudomónica, aztreonam o ceftazidima. (1,2)
El espectro antibacteriano de la tobramicina es similar al de la gentamicina, por lo que ambas son intercambiables clínicamente, aunque la tobramicina es más costosa. La tobramicina es ligeramente menos activa contra Serratia y ligeramente más activa contra Pseudomona que la gentamicina; Enterococcus faecalis es susceptible a ambas, pero Enterococcus fascium es altamente resistente a tobramicina. La tobramicina es ineficaz contra micobacterias, además existe cierto grado de resistencia cruzada entre ellas. (1,2)
Estas pequeñas diferencias entre los espectros de acción de ambas, hacen necesarias las pruebas de susceptibilidad de laboratorio por separado. (1)
CLASIFICACIÓN
Es un antibiótico aminoglucósido.
FARMACOCINÉTICA
La tobramicina se absorbe rápidamente después de la inyección y las concentraciones plasmáticas máximas se logran en 30 a 90 minutos. Por vía se obtienen concentraciones pico similares luego de una hora de iniciada la infusión. Los niveles terapéuticos séricos son de cuatro a seis μg/ml. El sulfato de tobramicina se absorbe pobremente desde el tracto gastrointestinal. En pacientes con función renal normal, exceptuando los neonatos, el sulfato de tobramicina administrado cada ocho horas no se acumula en el suero; en los individuos con función renal disminuida y en los neonatos, se suelen observar concentraciones plasmáticas mayores y más duraderas. (3)
El fármaco casi no se liga a las proteínas del plasma y se distribuye en diversos tejidos y fluidos corporales, siendo su volumen de distribución de 0,33 +/- 0,08 L/kg. Las concentraciones en el líquido cefalorraquídeo de individuos normales son por lo general bajas, aunque dependen mucho de la cuantía de la dosis, de la tasa de penetración y del grado de inflamación meníngea. El fármaco se detecta en esputo, fluido de abscesos, líquido peritoneal, sinovial y cruza la barrera placentaria. En bilis y heces se logran niveles mínimos; en la corteza renal las concentraciones son varias veces más altas que las plasmáticas. (2,3)
Luego de la administración parenteral, la tobramicina casi no se biotransforma y se elimina exclusivamente por filtración glomerular; el aclaramiento renal es similar al de la creatinina endógena y el probenecid no afecta su transporte tubular. Cuando la función renal está disminuida, la tobramicina tiende a acumularse, siendo posible que se alcancen niveles tóxicos, por lo que la dosis debe ser ajustada al grado de la misma. La vida media es de 2,2 +/- 0,1 horas en individuos normales. (2,3)
FARMACODINAMIA
Los aminoglucósidos son inhibidores irreversibles de la síntesis proteica bacteriana. El fármaco debe ingresar al interior celular a través de las porinas de membrana y de otros mecanismos de transporte. Una vez en el citoplasma de la célula bacteriana, se une a las subunidades ribosómicas 30-S, inhibiendo la síntesis de proteínas.
Los mecanismos de resistencia bacteriana incluyen la producción de enzimas inactivantes, inhibición del ingreso del antibiótico al interior celular y mutaciones que alteran la proteína receptora del fármaco en la subunidad ribosómica 30-S. (1)
El espectro antibacteriano es el siguiente: (3)
-
Aerobios Gram positivos: Staphylococcus aureus -
Aerobios Gram negativos: especies de Citrobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella spp, Morganella morganii, Pseudomona aeuruginosa, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Providencia, Serratia -
La combinación de penicilina y tobramicina es efectiva contra algunas cepas de Enterococcus faecalis.
INDICACIONES
La tobramicina está indicada en: (3)
-
Bacteriemia, osteomielitis y neumonía por especies de Pseudomona. -
Septicemia en el neonato, niño, y adulto causada por P. aeruginosa, E. coli, y Klebsiella spp. -
Infecciones del tracto respiratorio inferior causadas por P. Aeruginosa, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Serratia spp, E. coli, y S. aureus (cepas productoras o no de penicilinasa) -
Infecciones serias del sistema nervioso central (meningitis) causadas por organismo susceptibles. -
Infecciones intra-abdominales incluyendo peritonitis por E. coli, Klebsiella spp, y Enterobacter spp. -
Infecciones del tracto urinario recurrentes o complicadas, por P. aeruginosa, Proteus spp (indol-positivo y negativo), E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Serratia spp, S. aureus, Providencia spp, y Citrobacter spp. -
Infecciones de piel, estructuras cutáneas y huesos causadas por P. aeruginosa, Proteus spp, E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, y S. aureus. -
Como agente tópico la tobramicina se usa en infecciones externas del ojo y sus anexos causados por bacterias susceptibles -
En aerosol inhalable, el fármaco está indicado para el manejo de la infección por P. aeruginosa en pacientes con fibrosis cística. SITUACIONES ESPECIALES
Pertenece a la Categoría D del embarazo. Los aminoglucósidos administrados durante este, pueden causar daño fetal (sordera) irreversible. (2,3) En madres que dan de lactar es aconsejable suspender la lactancia o bien el antibiótico. (3)
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad a los aminoglucósidos. (2,3)
EFECTOS SECUNDARIOS
Los principales efectos secundarios son los siguientes: (2,3)
-
Efectos locales: dolor en el sitio de inyección. -
Reacciones de hipersensibilidad: fiebre, rash, dermatitis exfoliativa, urticaria. -
Efectos neurológicos: daño de las ramas auditiva y vestibular del VIII par craneal, vértigo, tinnitus, cefalea, confusión. -
Efectos sobre los órganos de los sentidos: ototoxicidad (sordera) (1,2) -
Efectos gastrointestinales: náusea, vómito, diarrea. -
Efectos renales: nefrotoxicidad, aumentos en el BUN y creatinina, cilindruria, oliguria, proteinuria. (1,2) -
Efectos hepáticos: incremento de enzimas séricas hepáticas y de bilirrubina. -
Efectos hematológicos: anemia, granulocitopenia, trombocitopenia.
PRECAUCIONES
Es necesario tomar las siguientes precauciones: (3)
-
Se debe realizar exámenes de sangre y orina durante el tratamiento; es importante monitorear el calcio, magnesio y sodio séricos. -
Se debe evitar concentraciones séricas > 12 μg/mL. -
Los aminoglucósidos pueden potenciar el bloqueo neuromuscular que se utiliza en la anestesia general; deben usarse con precaución en sujetos con enfermedad neuromuscular o parkinsonismo. -
La nefrotoxicidad se puede incrementar si se administra conjuntamente cefalosporinas. -
Carcinogénesis, mutagénesis, trastornos de la fertilidad: la tobramicina no ha demostrado ser mutágeno in vitro. No hay evidencia de trastornos de la fertilidad en animales. -
Es necesario ajustar la dosis en la insuficiencia renal (ver posología). -
El monitoreo de concentraciones sanguíneas en la insuficiencia renal es importante para establecer la dosis apropiada. (1) -
La nefrotoxicidad se potencia cuando se usa con otros nefrotóxicos (cefalosporinas, vancomicina, polimixina B). (2,3) -
La furosemida y ácido etacrínico aumentan la ototoxicidad de la tobramicina. (3)
SOBREDOSIS, TOXICIDAD Y TRATAMIENTO
Los efectos de una dosis excesiva de tobramicina son la ototoxicidad y nefrotoxicidad incrementadas, bloqueo neuromuscular, apnea. Se debe manejar con oxígeno, apoyo ventilatorio, hidratación adecuada para mantener un gasto urinario de 3 a 5 mL/kg/hora y monitoreo frecuente de la creatinina plasmática. En los pacientes con disfunción renal puede ser necesaria la diálisis para eliminar el fármaco. (4)
CONSERVACIÓN
Los preparados para inyección deben conservarse entre 15 a 30°C. Los preparados oftálmicos requieren temperaturas entre 8 °C y 27 °C; las soluciones para inhalación se mantendrán entre 2 °C y 8 °C. (3,4)
POSOLOGÍA
El sulfato de tobramicina puede administrarse por las vías o IV, siendo la dosis recomendada igual para ambas rutas 5 a 6 mg/kg/día, divididos en tres dosis iguales cada ocho horas. (1) La administración IV en adultos requiere que se diluyan las ampollas en 50 a 100 mL de solución salina al 0,9 % o dextrosa al 5 % y que se administren en un periodo de 20 a 60 minutos. En los niños el volumen de diluyente debe ser proporcionadamente menor. La administración de aminoglucósidos en dosis única diaria ha ganado mucha aceptación.
Adultos -
Infecciones serias: 3 mg/kg/día IM o IV divididas cada ocho horas. -
Infecciones que amenazan la vida: 5 mg/kg/día dividida en tres o cuatro dosis. La dosis debe ser reducida a 3 mg/kg/día cuando las condiciones clínicas mejoren.
Prematuros o recién nacidos a término menores de una semana de edad
Las preparaciones oftálmicas se usan de forma tópica tres veces al día.
COMERCIALES
| TOBRAMICINA
| | FDA: Aprobada antes de 1982 | | IESS: Sí pertenece | | MSP: No pertenece | Nombre
Comercial | Presentación | Componente(s) | Concentración | Casa
Farmacéutica | | Poentobral | Gel Oftálmico | TOBRAMICINA | 5 g | Poen | | Solución Oftálmica | 5 mL | | Tobrex | Solución Oftálmica | TOBRAMICINA | 0.3% / 5 mL | Alcon-Ecuador | | Ungüento Oftálmico | 0.3% / 3.5 g | | Poentobral Plus | Solución Oftálmica | DEXAMETASONA
TOBRAMICINA | 5 mL | Poen | | Tobradex | Suspensión Oftálmica | TOBRAMICINA
DEXAMETASONA | 5 mL | Alcon-Ecuador | | Ungüento Oftálmico | TOBRAMICINA
DEXAMETASONA | 3.5 g | | Tobramisona | Colirio | TOBRAMICINA
DEXAMETASONA | 5 mL | Wasser Chemical |
BIBLIOGRAFÍA
- Chambers H, Hadley W, Jawetz E. Aminoglucósidos y espectinomicina. En: Katzung B, ed. Farmacología Básica y Clínica. 7 ed. México DF: Editorial El Manual Moderno; 1999. pp. 867-76.
- Chambers H, Sande M. Fármacos antimicrobianos: aminoglucósidos. En: Hardman J, Limbird L, Molinoff P, Ruddon R, Goodman A, eds. Goodman & Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 9 ed. México DF: McGraw-Hill Interamericana; 1996. pp. 1173-91.
- MDConsult Drug Information. Tobramycin sulfate, tobramycin [web en línea] 2001 [visitado el 13 de marzo de 2002]. Disponible en Internet desde: http://home.mdconsult.com/das/drug/view/13510857/1/2355/top?sid=62954337
- Nebcin vials [monografía en CD-ROM]. Lilly. PDR Electronic Lybrary®. Medical Economics 2001.
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