LEVOTIROXINA

Para que sirve , efectos secundarios y adversos


Prospecto e indicaciones




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Información adicional

  • Tenga especial cuidado durante el embarazo.
  • No usar LEVOTIROXINA con lactantes.
  • Revise siempre que no sea alérgico a ninguno de los componentes de LEVOTIROXINA
  • Recuerda consultar siempre con su médico, la información que ofrecemos es orientativa y no sustituye en ningún caso la de su médico u otro profesional de la salud.


FARMACOLOGIA
     LEVOTIROXINA

 

La información farmacológica contenida en esta revisión está concebida como un suplemento y no como un substituto del conocimiento, experiencia, habilidades y juicio del médico para el tratamiento de su paciente.



La ausencia de información o advertencias para un fármaco específico o para una combinación de fármacos no debe ser interpretada como indicativa de que el fármaco o su combinación es segura, apropiada o efectiva para todo paciente.


INTRODUCCIÓN

Las tabletas de levotiroxina contienen sal sódica de tetrayodotironina (levotiroxina [T4] sódica). La T4 sintética es idéntica a la producida por la glándula tiroides humana.(1)

CLASIFICACIÓN

Levotiroxina es una hormona reguladora de la función tiroidea. Se trata de un levoisómero sintético de T4.(1)

FARMACOCINÉTICA

Pocos estudios clínicos han evaluado la farmacocinética de la hormona tiroidea. En los animales, los sitios de absorción con mayor actividad parecen ser el yeyuno proximal y medio. T4 no absorbe desde el estómago y es muy poco lo que se absorbe a nivel de duodeno. Aparentemente, en los animales no hay absorción en el colon distal. Varios estudios en humanos han confirmado la importancia de un yeyuno e íleo intactos para la absorción de T4 y han demostrado alguna absorción desde el duodeno. La absorción varía de 48% a 80% de la dosis administrada. La extensión de la absorción se incrementa en el estado de ayuno y disminuye en los síndromes de malabsorción, tales como esprue. La absorción también disminuye con la edad. El grado de absorción de T4 es dependiente también de la formulación del producto así como del carácter del contenido intestinal, incluyendo proteínas plasmáticas y factores solubles de la dieta, los que se ligan a la hormona tiroidea y ésta se vuelve inviable para la difusión.(1,3)

La menor absorción resulta de la administración de fórmulas infantiles de soya, sulfato ferroso, sulfonato poliestireno sódico, sucralfato de hidróxido de aluminio o secuestrantes de los ácidos biliares. La absorción de T4 después la administración intramuscular es variable.(1)

La distribución de las hormonas tiroideas en los tejidos corporales humanos y fluidos no se ha elucidado completamente. Más del 99% de las hormonas circulantes está ligada a las proteínas séricas, incluyendo a la globulina ligadora de tiroxina (TBG), prealbúmina ligadora de tiroxina (TBPA) y albúmina (TBA). T4 se liga en mayor extensión y firmeza a las proteínas séricas que T3. Solo la hormona tiroidea libre es metabólicamente activa. La mayor afinidad de TBG y TBPA para T4 explica parcialmente los elevados niveles séricos, el aclaramiento metabólico más lento y la vida media de eliminación más prolongada de esta hormona. Las hormonas tiroideas no atraviesan fácilmente la barrera placentaria.(3)

Ciertos fármacos y condiciones fisiológicas pueden alterar la unión de las hormonas tiroideas a las proteínas séricas y/o las concentraciones de las proteínas séricas disponibles para la unión de la hormona tiroidea. Estos efectos deben considerarse cuando se interpretan los resultados de las pruebas de función tiroidea.(1)

T4 se elimina lentamente del cuerpo, con una vida media de 6-7 días. T3 tiene una vida media de 1-2 días. El hígado es el principal lugar de degradación para ambas hormonas. T4 y T3 se conjugan con ácidos glucurónico y sulfúrico y se excretan en la bilis. Existe una circulación enterohepática de las hormonas tiroideas, mientras se liberan por hidrólisis en el intestino y se reabsorben. Una porción del material conjugado alcanza sin cambios el colon, se hidroliza allí y se elimina como componentes en las heces. En el hombre, aproximadamente 20% a 40% de T4 es eliminado en las heces. Alrededor del 70% de T4 secretada diariamente es deyodonada a cantidades iguales de T3 y rT3. La deyodinación subsecuente de T3 y rT3 produce formas múltiples de diyodotironina. También se han identificado varios metabolitos menores de T4. Aunque algunos de estos metabolitos tienen actividad biológica, su contribución total al efecto terapéutico de T4 es mínima. Las hormonas tiroideas se eliminan primariamente por vía renal. La excreción urinaria de T4 disminuye con la edad.(1,3)

FARMACODINAMIA

La síntesis y secreción de las principales hormonas tiroideas, L-tiroxina (T4) y L-triyodotironina (T3), se regulan mediante mecanismos de retroalimentación complejos del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides. La glándula tiroides es estimulada para secretar hormonas tiroideas a través de la acción de la tirotropina (hormona estimulante de la tiroides, TSH), producida en la hipófisis anterior. La secreción de TSH está controlada, a su vez, por la hormona liberadora de tirotropina (TRH), producida en el hipotálamo, hormonas tiroideas circulantes y, posiblemente, otros mecanismos. Las hormonas tiroideas circulantes en la sangre actúan como inhibidores de retroalimentación de la secreción de TSH y TRH. Por tanto, cuando las concentraciones séricas de T3 y T4 aumentan, la secreción de TSH y TRH incrementa. La administración de hormonas tiroideas exógenas a los individuos eutiroideos resulta en la supresión de la secreción endógena de hormona tiroidea.(3)

No están aún claros los mecanismos por los cuales las hormonas tiroideas ejercen sus acciones fisiológicas. T3 y T4 son transportadas al interior de las células mediante mecanismos pasivos y activos. T3 en el citoplasma celular y T3 generada a partir de T4 dentro de la célula se difunde en el núcleo ligándose a las proteínas de los receptores tiroideos, que parecen estar unidos primariamente al ADN. La unión a los receptores lleva a la activación o represión de la transcripción del ADN, alterando, por tanto, las cantidades de ARNm y las proteínas resultantes. Los cambios en las concentraciones de las proteínas son responsables de los cambios metabólicos observados en órganos y tejidos.(1,3)

Las hormonas tiroideas regulan múltiples procesos metabólicos y juegan un rol esencial en el crecimiento normal y desarrollo, además de asegurar la maduración normal del sistema nervioso central y el sistema óseo. Los efectos anabólicos de las proteínas por parte de las hormonas tiroideas son esenciales para el crecimiento normal y desarrollo. Mejoran el consumo de oxígeno de la mayoría de los tejidos corporales e incrementan la tasa de metabolismo basal, la termogénesis y el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas. Por tanto, ejercen una influencia profunda en cada sistema orgánico y son de particular importancia en el desarrollo del sistema nervioso central. Las hormonas tiroideas también parecen tener efectos directos sobre los tejidos, tales como el incremento de la contractilidad miocárdica y disminución de la resistencia vascular periférica.(1,3)

Los efectos fisiológicos de las hormonas tiroideas se producen primariamente por T3, derivándose una gran porción de ésta de la deyodinación de T4 en los tejidos periféricos. Alrededor del 70%-90% de la T3 periférica es producida por la monodeyodinación de T4 en la posición 5´ (anillo exterior). La monodeyodinación periférica de T4 en la posición 5 (anillo interno) resulta en la formación de triyodotironina reversa (rT3), que es calorigénicamente inactiva.(1)

INDICACIONES(1,3)

  • Carcinoma tiroideo
  • Bocio
  • Hipotiroidismo
  • Coma por mixedema

Levotiroxina está indicada como terapia de reemplazo o suplementaria en pacientes de cualquier edad o estado (incluyendo embarazo) con hipotiroidismo de cualquier etiología excepto hipotiroidismo temporal durante la fase de recuperación de tiroiditis subaguda. Las indicaciones específicas incluyen: hipotiroidismo primario resultante de disfunción tiroidea, atrofia primaria o ausencia total o parcial de glándula tiroidea, o por efectos de cirugía, radiación o fármacos, con o sin la presencia de bocio, incluyendo hipotiroidismo subclínico; hipotiroidismo secundario (pituitario); hipotiroidismo terciario (hipotalámico). La inyección puede utilizarse por vía intravenosa cuando se requiere repleción rápida, pudiendo utilizarse esta vía y la intramuscular cuando no es posible administrar por vía oral.

También se indica como supresor de la TSH pituitaria en el tratamiento o prevención de varios tipos de bocio eutiroideos, incluyendo nódulos tiroideos, tiroiditis linfocítica subaguda o crónica (de Hashimoto), bocio multinodular y, junto con la cirugía y la terapia con yodo radioactivo, en el manejo del carcinoma folicular o papilar bien diferenciado dependiente de tirotropina de la tiroides.

SITUACIONES ESPECIALES

Categoría A para su uso en el embarazo.(1)

Los estudios realizados en mujeres embarazadas no han demostrado que levotiroxina sódica incremente el riesgo de alteraciones fetales si se administra durante el embarazo. Si se utiliza levotiroxina durante el embarazo, la posibilidad de daño fetal es remota. Puesto que los estudios no pueden establecer la posibilidad de lesión, se debe administrar levotiroxina durante el embarazo solo si es claramente necesario.

Las hormonas tiroideas cruzan la barrera placentaria en forma relativamente extensa. Los niveles de T4 en la sangre del cordón umbilical de fetos atiroideos representan aproximadamente la tercera parte de los niveles maternos. No obstante, la transferencia materno fetal de T4 no previene el hipotiroidismo in utero.

El hipotiroidismo durante el embarazo está asociado una tasa elevada de complicaciones, incluyendo abortos espontáneos y preeclampsia, y se ha reportado que tienen un efecto adverso sobre el desarrollo fetal e infantil. Basados en los conocimientos actuales, la levotiroxina, por tanto, no debe ser descontinuada durante el embarazo y debe tratarse el hipotiroidismo diagnosticado durante el mismo. Los estudios han demostrado que durante el embarazo las concentraciones de T4 disminuyen y las concentraciones de TSH se incrementan hasta valores superiores a los rangos normales. Los valores postparto son similares a los valores previos a la concepción. Las elevaciones de TSH ocurren tempranamente, a las cuatro semanas de gestación.

Las mujeres embarazadas en tratamiento con levotiroxina deben someterse a mediciones periódicas de TSH. Debe corregirse la TSH elevada mediante un incremento en la dosis de levotiroxina. Después del embarazo, la dosis puede disminuir a la dosis óptima previa a la concepción. Seis a ocho semanas después del parto se debe hacer una medición de TSH.

Levotiroxina se excreta en mínimas cantidades a través de la leche humana. Las hormonas tiroideas no se asocian con reacciones adversas serias y carecen de potencial tumorigénico conocido. En tanto que se debe tener precaución cuando se administra levotiroxina a la mujer que da de lactar, se requieren dosis de reemplazo adecuadas para mantener la lactancia normal.

Aunque no se han realizado estudios en animales para determinar el potencial mutagénico o carcinogénico de las hormonas tiroideas, la T4 sintética es idéntica a la producida por la glándula tiroides humana. No se ha confirmado una asociación reportada entre terapia tiroidea prolongada y cáncer de mama, y los pacientes que reciben levotiroxina sódica por indicaciones establecidas no deben descontinuar la terapia.(1)

USO PEDIÁTRICO PARA HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO(2)

La rápida restauración de las concentraciones séricas normales de T4 es esencial para prevenir los efectos deletéreos de la deficiencia neonatal de la hormona tiroidea sobre la inteligencia, así como también sobre el crecimiento y desarrollo general del niño. La terapia con levotiroxina debe iniciarse inmediatamente después del diagnóstico, y suele continuar a lo largo de toda la vida. La meta de la terapia es mantener la T4 sérica total o FT4 en la mitad superior del rango normal y la TSH en el rango normal.

Una dosis inicial de 10-15 µg/kg/día (edades de 0 a 3 meses) incrementará, generalmente, las concentraciones séricas de T4 a la mitad superior del rango normal en menos de 3 semanas. La evaluación clínica del crecimiento y desarrollo y el estatus tiroideo se deben monitorizar con frecuencia. En la mayoría de los casos, la dosis de levotiroxina por peso corporal disminuirá gradualmente a medida que el paciente crece a través de la infancia y niñez. El uso prolongado de grandes dosis en infantes se asocia con problemas posteriores de comportamiento.

Las pruebas de función tiroidea (T4 sérica total o FT4 y TSH) se deben monitorizar de cerca y utilizar para determinar la idoneidad de la terapia con levotiroxina. La normalización de los niveles séricos de T4 va usualmente seguida de una disminución rápida de los niveles de TSH. No obstante, la normalización de TSH permanece inferior a la normalización de los niveles de T4 por 2 a 3 meses o más. La elevación relativa de la TSH sérica es más marcada durante los primeros meses de terapia, pero puede persistir en algún grado durante el resto de la vida. En pocos pacientes la TSH permanece relativamente elevada a pesar de presentar eutiroidismo clínico y niveles normales, de acuerdo a la edad, de T4 o FT4. El incremento de la dosis de levotiroxina para suprimir TSH hasta un rango normal resulta en un sobretratamiento, con un nivel elevado de T4 sérica y características clínicas de hipertiroidismo, incluyendo irritabilidad, incremento del apetito, diarrea e insomnio. Otro riesgo del sobretratamiento prolongado en los infantes es la craneosinostosis prematura.

Se debe realizar una evaluación de la permanencia del hipotiroidismo cuando se sospecha de hipotiroidismo transitorio. Se debe interrumpir la terapia con levotiroxina por 30 días después de los 3 años de edad y se deben realizar mediciones de T4 y TSH. Si la T4 está baja y el nivel de TSH está elevado, se confirma la existencia de hipotiroidismo permanente y se debe reinstituir la terapia. Si T4 y TSH permanecen en un rango normal, se puede realizar un diagnóstico presuntivo de hipotiroidismo transitorio. En esta instancia, se debe garantizar un monitoreo clínico continuo y reevaluación periódica de la función tiroidea.

HIPOTIROIDISMO ADQUIRIDO(2)

La dosis inicial de levotiroxina varía con el sexo y el peso corporal, y se debe ajustar para mantener la T4 sérica total y T4 libre en la mitad superior del rango normal. En general, en ausencia de consideraciones clínicas específicas, los niños deben comenzar con una dosis completa de reemplazo. Los niños con enfermedad cardiaca subyacente deben iniciar la terapia con dosis bajas, con una titulación ascendente cuidadosa. Los niños con hipotiroidismo severo, de larga data, también deben iniciar el tratamiento con una dosis inicial baja y proseguir con una titulación ascendente con el fin de evitar el cierre prematuro de las epífisis. La dosis recomendada por peso corporal disminuye con la edad.

Los niños tratados reanudan el crecimiento con un rango superior al normal (periodo de crecimiento compensatorio temporal). En algunos casos el crecimiento compensatorio es adecuado para normalizar el crecimiento; sin embargo, en los niños con hipotiroidismo severo y prolongando, la estatura en la edad adulta es menor. El reemplazo excesivo de tiroxina inicia una maduración ósea acelerada, la cual resulta en un progreso óseo desproporcionado en cuanto a la edad esquelética y una menor estatura en la vida adulta.

La evaluación de la permanencia del hipotiroidismo se debe realizar cuando se sospecha de hipotiroidismo transitorio. La terapia con levotiroxina se debe interrumpir por 30 días y luego se deben medir los niveles de T4 y TSH. Si T4 está disminuida y el nivel de TSH está elevado, se confirma el hipotiroidismo permanente, y se debe reinstituir la terapia. Si T4 y TSH permanecen dentro del rango normal, se puede hacer el diagnóstico presuntivo de hipotiroidismo transitorio. En esta instancia, se debe garantizar una monitorización clínica continua y la reevaluación periódica de la función tiroidea.

USO GERIÁTRICO(2)

Por el incremento en la prevalencia de enfermedad cardiovascular entre los pacientes ancianos, la terapia con levotiroxina debe iniciarse progresivamente desde dosis muy bajas.

CONTRAINDICACIONES

Levotiroxina está contraindicada en pacientes con tirotoxicosis de cualquier etiología o en una aparente hipersensibilidad a las hormonas tiroideas o a cualquiera de los constituyentes inactivos del producto. No existen casos bien documentados de alergia verdadera o reacciones idiosincráticas a la hormona tiroidea.(1)

Levotiroxina también está contraindicada en los pacientes con insuficiencia adrenal no corregida, puesto que las hormonas tiroideas incrementan la demanda de los tejidos por hormonas adrenocorticales y, por tanto, se precipitaría una crisis adrenal aguda.(1)

Son raras las reacciones adversas diferentes a aquellas indicativas de tirotoxicosis como resultado de la sobredosis terapéutica, tanto al inicio como durante los periodos de mantenimiento. La craneosinostosis se ha asociado con hipertiroidismo yatrogénico en infantes que reciben terapia de reemplazo de hormona tiroidea. Las dosis inadecuadas de levotiroxina producen o fracasan en la resolución de síntomas de hipotiroidismo. También ocurren reacciones de hipersensibilidad a los excipientes del producto, tales como rash y urticaria. La pérdida parcial de cabello ocurre durante los meses iniciales de terapia, pero suele ser transitoria. Se desconoce la incidencia de la pérdida continua de cabello. Se ha reportado pseudotumor cerebri en pacientes pediátricos que reciben terapia de reemplazo de hormona tiroidea.(1)

Las hormonas tiroideas, solas o junto con otros agentes terapéuticos, no deben utilizarse para el tratamiento de la obesidad. En los pacientes eutiroideos, las dosis dentro de los rangos de los requerimientos hormonales diarios son inefectivas para la reducción de peso. Las dosis mayores producen serias manifestaciones de toxicidad que pueden, inclusive, poner en riesgo la vida del paciente, particularmente cuando se utilizan en asociación con aminas simpatomiméticas, tales como las utilizadas por sus efectos anorexiantes.(1)

No está justificado el uso de levotiroxina en el tratamiento de la obesidad, sola o en combinación con otros fármacos. El uso de levotiroxina tampoco está justificado en el tratamiento de infertilidad masculina o femenina, salvo que esta condición esté asociada con hipotiroidismo.(1)

En pacientes con bocio difuso no tóxico o enfermedad tiroidea nodular, especialmente ancianos o aquellos con enfermedad cardiovascular subyacente, la terapia con levotiroxina está contraindicada si el nivel sérico de TSH está ya suprimido debido al riesgo de precipitar tirotoxicosis. Si el nivel sérico de TSH no está suprimido, se debe usar levotiroxina con precaución en conjunto con un monitoreo cuidadoso de la función tiroidea, para detectar la evidencia de hipertiroidismo. Además se debe realizar un monitoreo clínico en busca de signos y síntomas cardiovasculares adversos asociados a hipertiroidismo.

GENERALES(1)

Levotiroxina tiene un índice terapéutico limitado. Independientemente de la indicación para su uso, es necesario realizar una titulación cuidadosa de la dosis para evitar las consecuencias de un subtratamiento o sobretratamiento. Estas consecuencias incluyen, entre otras, efectos sobre el crecimiento y desarrollo, función cardiovascular, metabolismo óseo, función reproductiva, función cognitiva, estado emocional, función gastrointestinal y sobre el metabolismo de glucosa y lípidos. Muchos fármacos interactúan con levotiroxina, por lo que se deben hacer reajustes en la dosis para mantener la respuesta terapéutica.

Levotiroxina debe utilizarse con precaución en los pacientes portadores de alteraciones cardiovasculares, incluyendo angina, enfermedad arterial coronaria e hipertensión, y en los ancianos que tienen mayores probabilidades de tener una enfermedad cardiaca oculta. La administración concomitante de hormona tiroidea y agentes simpatomiméticos a pacientes con enfermedad arterial coronaria incrementa el riesgo de insuficiencia coronaria. En este grupo de pacientes, la terapia con levotiroxina debe iniciarse con dosis más bajas a las recomendadas para pacientes jóvenes o para los que no tienen enfermedad cardiaca. Si se presentan síntomas cardiacos o los mismos empeoran, se debe reducir la dosis de levotiroxina o suspender por una semana, para reiniciar con precaución con la dosis mínima óptima. El sobretratamiento con levotiroxina tiene efectos cardiovasculares adversos, tales como incremento de la frecuencia cardiaca, incremento del espesor de la pared cardiaca e incremento de la contractilidad cardiaca, y puede precipitar angina o arritmias. Los pacientes con enfermedad arterial coronaria que reciben levotiroxina deben monitorizarse durante los procedimientos quirúrgicos, puesto que existe la posibilidad de precipitar arritmias cardiacas. La administración concomitante de levotiroxina y agentes simpatomiméticos a los pacientes con enfermedad arterial coronaria puede precipitar una insuficiencia coronaria.

El uso de levotiroxina en los pacientes con diabetes mellitus, diabetes insípida o insuficiencia cortical adrenal concomitante puede agravar la intensidad de sus síntomas. Se requieren reajustes adecuados de las diferentes medidas terapéuticas dirigidas a estas enfermedades endocrinas concomitantes. El tratamiento del coma por mixedema requiere administración simultánea de glucocorticoides.

Síndrome autoinmune poliglandular: ocasionalmente, la tiroiditis autoinmune crónica se presenta en asociación con otros desórdenes autoinmunes, tales como insuficiencia adrenal, anemia perniciosa y diabetes mellitus insulino dependiente. Los pacientes con insuficiencia adrenal concomitante deben tratarse con glucocorticoides de reemplazo antes de iniciar el tratamiento con levotiroxina. Si no se realiza de esta manera puede precipitarse una crisis adrenal aguda cuando se inicia la terapia con hormona tiroidea, debido al incremento en el aclaramiento de glucocorticoides por parte de la hormona tiroidea.

T4 mejora la respuesta a la terapia anticoagulante. Se debe monitorizar con cuidado el tiempo de protrombina en los pacientes que reciben levotiroxina y anticoagulantes orales, y se debe reajustar al mismo tiempo la dosis de anticoagulante.

Se han reportado raros casos de convulsiones en asociación con el inicio de la terapia con levotiroxina sódica, y se relacionan con el efecto de la hormona tiroidea sobre el umbral de convulsión.

El litio bloquea la liberación de T4 y T3 mediada por TSH. La función tiroidea debe monitorizarse directamente durante el inicio, estabilización y mantenimiento de la terapia con litio. Si se presenta hipotiroidismo durante el tratamiento con litio, se requerirá una dosis más elevada de levotiroxina.

Efectos sobre la densidad mineral ósea: en las mujeres la terapia a largo plazo con levotiroxina se ha asociado con un incremento en la reabsorción ósea, disminuyendo, por tanto, la densidad mineral ósea, especialmente en las mujeres postmenopáusicas. El incremento de la reabsorción ósea está asociado con un incremento en los niveles séricos y excreción urinaria de calcio y fósforo, elevaciones en la fosfatasa alcalina ósea y supresión de los niveles séricos de la hormona paratiroidea. Por tanto, se recomienda que los pacientes que reciben levotiroxina reciban la dosis mínima necesaria para alcanzar la respuesta clínica y bioquímica deseada.

Pacientes con bocio difuso no tóxico o enfermedad tiroidea nodular: se debe tener precaución cuando se administra levotiroxina a los pacientes con bocio difuso no tóxico o enfermedad tiroidea nodular para prevenir la presentación de tirotoxicosis.

Asociación de alteraciones endocrinas (deficiencias hormonales hipotalámicas / pituitarias): en los pacientes con hipotiroidismo secundario o terciario, se deben considerar deficiencias hormonales hipotalámicas / pituitarias adicionales, y si se diagnostica alguna, ésta debe tratarse inmediatamente.

Otras alteraciones médicas asociadas: los infantes con hipotiroidismo congénito podrían tener un mayor riesgo de presentar otras anormalidades congénitas, con alteraciones cardiovasculares (estenosis pulmonar, defecto del septo atrial y/o defecto del septo ventricular).

INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE(2)

Se debe indicar al paciente que la terapia con levotiroxina es para toda la vida, excepto en los casos de hipotiroidismo temporal asociado con los procesos inflamatorios de la glándula tiroidea.

Así mismo, el paciente debe informar al médico si tiene alergia a cualquier alimento o medicina, si está embarazada o planifica estarlo, si está dando de lactar o está tomando o va a iniciar cualquier otro fármaco o producto terapéutico, o si tiene otros problemas médicos (especialmente aterioesclerosis, cardiopatías, hipertensión o antecedentes de problemas tiroideos, adrenales o pituitarios).

El paciente debe notificar a su médico si presenta cualquiera de los siguientes síntomas: incremento de la frecuencia cardiaca o frecuencia cardiaca irregular, dolor precordial, disnea, calambres en miembros inferiores, cefalea, nerviosismo, irritabilidad, insomnio, temblor, cambios en el apetito, pérdida o ganancia de peso, vómito, diarrea, diaforesis, intolerancia al calor, fiebre, cambios en los ciclos menstruales, urticaria, rash cutáneo o cualquier otro evento inusual.

El paciente debe indicar a su médico o dentista que recibe levotiroxina antes de cualquier procedimiento.

Si la paciente se embaraza durante el tratamiento con levotiroxina, se debe incrementar la dosis.

Si el paciente es diabético, se debe ajustar la dosis de insulina o agente antidiabético oral al iniciar el tratamiento con levotiroxina. Se deben monitorizar los niveles de glucosa en sangre u orina.

Si el paciente recibe terapia anticoagulante, como warfarina, se debe cambiar la dosis después de iniciar levotiroxina. Además, se deben hacer exámenes periódicos de coagulación para determinar cualquier cambio en la dosis.

Puede ocurrir con una rara frecuencia pérdida parcial de cabello durante los primeros meses de tratamiento, pero generalmente es temporal.

El paciente no debe cambiar de un laboratorio a otro sin consultar con su médico, puesto que podrían existir pequeñas variaciones en las dosis, de acuerdo al fabricante del producto.

PRUEBAS DE LABORATORIO(1)

El tratamiento de pacientes con levotiroxina requiere evaluaciones periódicas de la titulación adecuada de la dosis, además de una evaluación clínica completa. La selección de las pruebas adecuadas para el diagnóstico y manejo depende de las variables del paciente, tales como los signos y síntomas que presenta, embarazo y prescripciones concomitantes. Se recomienda una combinación de prueba de TSH sensible y un estimativo de T4 libre (T4 libre, índice de T4 libre) para confirmar un diagnóstico de enfermedad tiroidea. Los rangos normales para estos parámetros son específicos para cada edad en recién nacidos e infantes.

La TSH sola o al inicio es útil para la evaluación de la enfermedad tiroidea y para monitorizar la terapia del hipotiroidismo primario, puesto que existe una correlación inversamente lineal entre TSH sérica y T4 libre. También son útiles las mediciones de T4 sérica total y T3, recaptación de T3 residual y T3 libre. Los anticuerpos microsomales antitiroideos son indicadores de una enfermedad tiroidea autoinmune. Una TSH sérica elevada en presencia de T4 normal indica hipotiroidismo subclínico. La resistencia intracelular a la hormona tiroidea es muy rara, y está sugerida por signos y síntomas clínicos de hipotiroidismo en presencia de niveles elevados de T4 sérica. La idoneidad de una terapia con levotiroxina para el hipotiroidismo de origen pituitario o hipotalámico se debe evaluar con mediciones de T4 libre, la misma que debe mantenerse en la mitad superior del rango normal. La medición de TSH no es un indicador confiable de respuesta a la terapia por esta condición. La idoneidad de la terapia con levotiroxina sódica para el hipotiroidismo congénito o adquirido en pacientes pediátricos debe evaluarse a través de las mediciones de T4 sérica total o T4 libre, las cuales deben mantenerse en la mitad superior del rango normal. En el hipotiroidismo congénito, la normalización de los niveles de TSH debe ser inferior a la normalización de los niveles séricos de T4 por 2 a 3 meses o más. En pocos pacientes la TSH sérica permanece relativamente elevada a pesar del eutiroidismo clínico y los niveles normales específicos para cada edad de T4 o T4 libre.

INTERACCIONES

La magnitud e importancia relativa de los efectos anotados posteriormente son específicas para cada paciente y varían por factores como edad, raza, enfermedad intercurrente, dosis de cualquier fármaco, otros fármacos concomitantes y tiempo de la administración del fármaco. Cualquier agente que altere la síntesis, secreción, distribución, efecto sobre órganos blanco, metabolismo o eliminación de la hormona tiroidea, altera también la dosis terapéutica óptima de levotiroxina.(1)

Absorción de levotiroxina: los siguientes agentes se unen y disminuyen la absorción de levotiroxina del tracto intestinal: hidróxido de aluminio, resina de colestiramina, hidrocloruro de colestipol, sulfato ferroso, sulfonato de poliestireno sódico, harina de soya (por ejemplo, fórmula infantil), sucralfato.

Unión a las proteínas séricas: los siguientes agentes inhiben la unión de levotiroxina a las proteínas séricas o alteran las concentraciones de las proteínas séricas transportadoras: andrógenos y hormonas anabólicas relacionadas, asparaginasa, clofibrato, estrógenos y compuestos que contienen estrógenos, 5-fluorouracilo, furosemida, glucocorticoides, ácido meclofenámico, ácido mefenámico, metadona, perfenazina, fenilbutazona, fenitoina, salicilatos, tamoxifeno.

Fisiología tiroidea: los siguientes agentes alteran los niveles de hormona tiroidea o TSH, generalmente por efectos sobre la síntesis, secreción, distribución, metabolismo, acción hormonal o eliminación de la hormona tiroidea, o alteración de la secreción de TSH: aminoglutetimida, ácido p-aminosalicílico, amiodarona, andrógenos y hormonas anabólicas relacionadas, complejos de aniones (tiocianato, perclorato, pertecnetato), drogas antitiroideas, agentes adrenérgicos β-bloqueadores, carbamazepina, hidrato de cloral, diazepam, dopamina y agonistas dopaminérgicos, etionamida, glucocorticoides, heparina, inductores enzimáticos hepáticos, insulina, agentes colestográficos yodados, compuestos que contienen yodo, levodopa, lovastatina, litio, 6-mercaptopurina, metoclopramida, mitotano, nitroprusida, fenobarbital, fenitoina, resorcinol, rifampicina, análogos de la somatostatina, sulfonamidas, sulfonilureas, diuréticos tiazidas.

Transporte sérico de T4 y T3: hay fármacos que alteran el transporte de T4 y T3 séricas, pero no afectan a las concentraciones de éstas, por lo que el paciente permanece eutiroideo. Entre los fármacos que incrementan la concentración de la TBG sérica están clofibrato, anticonceptivos que contienen estrógeno, estrógenos orales, heroína / metadona, 5-fluorouracilo, mitotano, tamoxifeno. Los fármacos que disminuyen las concentraciones séricas de TBG son andrógenos / anabólicos esteroideos, asparaginasa, glucocorticoides, ácido nicotínico de liberación lenta. Hay fármacos que causan un desplazamiento del sitio de unión proteica, entre ellos están furosemida (> 80 mg IV), heparina, hidantoínas, AINE (fenamatos, fenilbutazona), salicilatos (> 2 g/día). La administración de estos agentes junto con levotiroxina puede causar un incremento temporal de FT4.

Adrenocorticoides: el aclaramiento metabólico de los adrenocorticoides disminuye en los pacientes hipotiroideos y se incrementa en los pacientes hipertiroideos, y, por tanto, cambia según el estatus tiroideo.

Amiodarona: la terapia con amiodarona por sí sola puede causar hipotiroidismo o hipertiroidismo.

Anticoagulantes orales: el efecto hipoprotrombinémico de los anticoagulantes se potencia, aparentemente por incremento del catabolismo de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K.

Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), tetracíclicos (maprotilina), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (sertralina): el uso concurrente de cualquiera de éstos con levotiroxina incrementa los efectos terapéuticos y tóxicos de ambos fármacos por un incremento de la sensibilidad del receptor a las catecolaminas.

Agentes antidiabéticos (insulina, sulfonilureas): los requerimientos para la insulina o agentes antidiabéticos orales se reducen en los pacientes hipotiroideos con diabetes mellitus y, en consecuencia, se incrementan con el inicio de la terapia de reemplazo de hormona tiroidea.

Agentes bloqueadores β adrenérgicos: las acciones de algunos agentes β-bloqueadores se alteran cuando los pacientes hipotiroideos se vuelven eutiroideos.

Agentes radiográficos: las hormonas tiroideas reducen la captación de I123, I131 y Tc99m.

Citoquinas (interferón α, interleucina): se ha reportado que las citoquinas inducen tanto hipertiroidismo como hipotiroidismo.

Glicósidos digitales: los efectos terapéuticos de los glicósidos digitales se reducen. Los niveles séricos de los digitales disminuyen en el hipertiroidismo o cuando un paciente hipotiroideo se vuelve eutiroideo.

Ketamina: se ha reportado una marcada hipertensión y taquicardia en asociación con la administración concomitante de levotiroxina sódica y ketamina.

Maprotilina: se incrementa el riesgo de arritmias cardiacas.

Yodo sódico (I123 y I131), Tc99m pertecnetato sódico: disminuye la recaptación de iones radiomarcados.

Simpatomiméticos: el uso concurrente incrementa los efectos de los simpatomiméticos o de la hormona tiroidea. Las hormonas tiroideas incrementan el riesgo de insuficiencia coronaria cuando los agentes simpatomiméticos se administran a pacientes con enfermedad arterial coronaria.

Somatrem / somatropina: el uso concurrente y excesivo de hormona tiroidea acelera el cierre epifiseal. El hipotiroidismo no tratado interfiere con la respuesta de crecimiento a somatrem o somatropina.

Teofilina: el aclaramiento de teofilina disminuye en los pacientes hipotiroideos y se normaliza cuando se alcanza un estado eutiroideo.

INTERACCIONES CON LOS ALIMENTOS(1)

El consumo de ciertos alimentos afecta la absorción de levotiroxina, por lo que se debe reajustar la dosis. La harina de soya (fórmulas infantiles), la harina de semillas de algodón, nueces y fibra dietética se aglutinan y disminuyen la absorción de levotiroxina desde el tracto gastrointestinal.

INTERACCIONES CON PRUEBAS DE LABORATORIO(1,2)

Ciertos fármacos o sustancias alteran los niveles séricos de TSH, T4 y T3, y, por tanto, influyen en la interpretación de las pruebas de laboratorio de la función tiroidea.

Se deben considerar los cambios en la concentración de TBG cuando se interpretan los valores de T4 y T3. Los fármacos tales como estrógenos y anticonceptivos orales que contienen estrógenos incrementan las concentraciones de TBG. TBG también se incrementa durante el embarazo, hepatitis infecciosa y porfiria intermitente aguda. Las reducciones en las concentraciones de TBG suelen presentarse en nefrosis, hipoproteinemia severa, enfermedad hepática, acromegalia y después de terapia androgénica o corticosteroide. Se han descrito hiper e hipoglobulinemias ligadoras de tiroxina de tipo familiar. La incidencia de la deficiencia de TBG es de aproximadamente 1 en 9000. Ciertos fármacos, tales como salicilatos, inhiben a la proteína ligadora de T4. En estos casos, debe medirse la hormona libre (no ligada). Como alternativa, se debe medir indirectamente la tiroxina libre, como FT4I.

El yodo médico o dietético interfiere con todas las pruebas in vivo de la recaptación de yodoradioactivo, produciendo una baja recaptación, lo que no indicaría una verdadera disminución en la síntesis de la hormona.

La persistencia de la evidencia clínica y de laboratorio de hipotiroidismo, a pesar de una dosis de reemplazo adecuada, sugiere tanto un pobre acoplamiento de paciente, como alteraciones de la absorción, interacciones farmacológicas o disminución de la potencia del fármaco debida a un almacenamiento inadecuado.

SOBREDOSIS, TOXICIDAD Y TRATAMIENTO

SIGNOS Y SÍNTOMAS(1)

Las dosis excesivas de levotiroxina resultan en un estado hipermetabólico indistinguible de la tirotoxicosis de origen endógeno. Los signos y síntomas de tirotoxicosis incluyen pérdida de peso, incremento del apetito, palpitaciones, nerviosismo, diarrea, calambres abdominales, diaforesis, taquicardia, hipertensión, arritmias cardiacas, temblores, insomnio, intolerancia al calor, fiebre e irregularidades menstruales. Los síntomas no suelen ser siempre evidentes o no suelen aparecer hasta después de varios días de la ingestión de la sobredosis.

También puede haber confusión y desorientación. Se ha reportado la presentación de embolismo cerebral, shock, coma y muerte. Se reportó el caso de un niño que presentó una crisis convulsiva con una dosis de 18 mg de levotiroxina.

TRATAMIENTO(1)

Se debe reducir la dosis de levotiroxina o suspender la terapia temporalmente si aparecen signos y síntomas de sobredosis.

En el tratamiento de la sobredosis masiva aguda con levotiroxina, se debe instituir inmediatamente terapia sintomática y de soporte. El tratamiento tiene por objeto reducir la absorción gastrointestinal y contrarrestar los efectos centrales y periféricos, especialmente aquellos con actividad simpática incrementada. Se debe vaciar el estómago inmediatamente por emesis o lavado gástrico si no existe contraindicación (por ejemplo, por coma, convulsiones o pérdida del reflejo nauseoso). También se utilizan colestiramina o carbón activado para disminuir la absorción de levotiroxina sódica. Se debe administrar oxígeno y mantener la ventilación mientras sea necesario. Los antagonistas de los receptores β, tales como propranolol, son útiles porque contrarrestan muchos de los efectos de la actividad simpática incrementada. Se debe administrar propranolol por vía intravenosa a una dosis de 1-3 mg durante un periodo de 10 minutos, o por vía oral, 80-160 mg/día, especialmente cuando no existen contraindicaciones para su uso. Los glicósidos cardiacos se deben administrar si se desarrolla una insuficiencia cardiaca congestiva. Tan pronto como sea posible, se deben iniciar medidas para controlara fiebre, hipoglicemia o pérdida de líquidos. Se deben administrar glucocorticoides para inhibir la conversión de T4 a T3.

Puesto que T4 se une extensamente a las proteínas, la diálisis solo puede remover una pequeña cantidad del fármaco.

CONSERVACIÓN

Mantener a temperaturas inferiores a 30°C (86°F).(1)

POSOLOGÍA

La dosis e índice de administración de levotiroxina están determinados por la indicación, y en cada caso deben ser individualizados de acuerdo a la respuesta del paciente y los hallazgos de laboratorio.(1)

HIPOTIROIDISMO(1,3)

La meta de la terapia para el hipotiroidismo primario es alcanzar y mantener un estado eutiroideo clínico y bioquímico con la resolución subsecuente de los signos y síntomas hipotiroideos. La dosis inicial de levotiroxina, la frecuencia de la titulación de la dosis y la dosis completa de reemplazo óptimo se debe individualizar para cada paciente, y estará influenciada por factores tales como la edad, el peso, el estado cardiovascular, la presencia de otra enfermedad y la severidad y duración de los síntomas hipotiroideos.

La dosis usual completa de reemplazo de levotiroxina para adultos jóvenes y sanos es de aproximadamente 1,6 µg/kg/día administrados una vez al día. En los ancianos, la dosis completa de reemplazo se altera por disminuciones en el metabolismo de T4 y la absorción de levotiroxina. Los niños suelen requerir dosis más altas. Las mujeres que son mantenidas con levotiroxina durante el embarazo requieren mayores dosis.

La terapia suele iniciarse en adultos sanos jóvenes, con la dosis de reemplazo anticipada completa. Las evaluaciones clínicas y de laboratorio deben realizarse con intervalos de 6-8 semanas (2-3 semanas en pacientes severamente hipotiroideos), y la dosis se debe reajustar con incrementos de 12,5 a 25 µg hasta que la concentración


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