Dolofenac Forte

COMPOSICIÓN: Cada TABLETA contiene: Paracetamol 500 mg
Diclofenaco sódico 50 mg
Excipientes c.s.

ACCIÓN FARMACOLÓGICA: Los antiinflamatorios no esteroideos inhiben la actividad de la enzima ciclooxigenasa dando como resultado una disminución en la formación de precursores de prostaglandinas y tromboxanos a partir del ácido araquidónico. Aunque la resultante disminución de la síntesis y de la actividad de las prostaglandinas en varios tejidos puede ser responsable de muchos de los efectos terapéuticos (y adversos) de los antiinflamatorios no esteroideos, otras acciones pueden también contribuir significativamente a los efectos terapéuticos de estos medicamentos.
Su acción en la artritis reumatoidea y en la artritis gotosa es antiinflamatoria y analgésica y no es producida por estimulación del eje pituitario-adrenal, por lo cual no afecta el curso progresivo de la enfermedad. Su acción analgésica podría deberse a una reducción de la actividad de las prostaglandinas periféricas, y posible inhibición de la síntesis o acción de otras sustancias que sensibilicen a los receptores del dolor. Su acción antidismenorreica se debe a la inhibición de la síntesis y actividad de las prostaglandinas uterinas. En el tratamiento de la cefalea vascular, el efecto es analgésico, además de prevenir ciertos tipos de cefalea que se cree son causadas por dilatación o constricción de los vasos cerebrales, inducidos por prostaglandinas. Posee acción inhibidora de las plaquetas, reversible después de un día de suspendido el tratamiento. DOLOFENAC® FORTE posee actividad uricosúrica. La toxicidad renal (disminuye la función y la perfusión renal, y aumenta la retención de sodio y fluidos) asociada con los antiinflamatorios no esteroideos puede ser debida a la inhibición de las prostaglandinas renales las cuales están directamente involucradas en el mantenimiento de la hemodinámica renal y del balance de agua y sodio.
El mecanismo de acción del paracetamol no ha sido totalmente determinado. Puede actuar predominantemente por inhibición de la síntesis de prostaglandinas en el sistema nervioso central, y en menor grado por bloqueo periférico de la generación del impulso doloroso. La acción periférica puede ser también debida a inhibición de la síntesis de prostaglandinas o inhibición de la síntesis o acciones de otras sustancias que sensibilizan los receptores del dolor frente a estimulación química o mecánica.

INDICACIONES: Tratamiento de las enfermedades reumáticas tales como: Artritis reumatoide; osteoartritis; espondilitis anquilosante; tratamiento del dolor leve o moderado especialmente cuando la acción antiinflamatoria es deseada, por ejemplo después de cirugía dental, obstétrica u ortopédica; alivio del dolor musculoesquelético debido a lesiones de los tejidos blandos durante ejercicios atléticos; alivio de los dolores óseos por metástasis de cáncer, teniendo cuidado con los pacientes en tratamiento con drogas quimioterápicas, debido a potencial toxicidad renal o gastrointestinal y la acción antiagregante plaquetaria del medicamento; tratamiento y profilaxis de la artritis gotosa; tratamiento agudo de la enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio; tratamiento de la dismenorrea; tratamiento de la cefalea de origen vascular.

CONTRAINDICACIONES: Las siguientes contraindicaciones han sido seleccionadas en base a su potencial significancia clínica, y no son necesariamente inclusivas: Excepto bajo especiales circunstancias esta medicación no debe ser usada cuando existan los siguientes problemas médicos: Reacciones alérgicas severas tales como anafilaxias o angioedemas inducidos por otros antiinflamatorios no esteroideos, historia de pólipos nasales asociados con broncoespasmos inducidos por ácido acetilsalicílico, historia de discrasia sanguínea o depresión de la médula ósea.
El riesgo-beneficio deberá ser considerado cuando existan los siguientes problemas médicos: Reacciones alérgicas como rinitis, urticaria o exantema de la piel inducidos por ácido acetilsalicílico u otros antiinflamatorios no esteroideos; anemia; asma (puede exacerbarse); condiciones que predisponen a la retención de líquidos tales como función cardiaca comprometida, insuficiencia cardiaca congestiva, edema preexistente; hipertensión; insuficiencia renal; alcoholismo activo; enfermedad inflamatoria o ulcerativa del tracto alto o bajo gastrointestinal incluyendo la enfermedad de Crohn, diverticulitis, úlcera péptica y colitis ulcerativa; tabaquismo; diabetes mellitus; depleción del volumen extracelular; sepsis; hemofilia u otros problemas de sangrado incluyendo desórdenes de la coagulación y de la función plaquetaria; insuficiencia renal; estomatitis; lupus eritematoso sistémico; porfiria hepática; paciente geriátrico; pacientes con historia de disuria, cistitis, hematuria, nefritis o síndrome nefrótico durante un tratamiento previo con antiinflamatorios no esteroideos; enfermedad hepática; hepatitis viral; fenilcetonuria; sensibilidad al paracetamol o al ácido acetilsalicílico.
ADVERTENCIAS: Antes del uso de esta medicación, tener en cuenta las condiciones que afecten su uso, especialmente sensibilidad al paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos.
El contenido de sodio del diclofenaco sódico debe ser considerado en pacientes en restricción de sodio.
Pacientes que no responden a un antiinflamatoiro no esteroideo pueden responder a otro. La respuesta en pacientes con artritis reumatoide generalmente tarda de 1 a 2 semanas.
Se recomienda una reducción en la dosis inicial en pacientes geriátricos. La dosis deberá incrementarse según sea requerida y tolerada.
Puede requerirse reducir la dosis para evitar el acumulo del diclofenaco o sus metabolitos en pacientes con insuficiencia renal.
El uso a largo plazo, en dosis cercanas o mayores a las máximas recomendadas deberá considerarse sólo si el beneficio clínico supera el riesgo de toxicidad gastrointestinal u otros efectos adversos serios. DOLOFENAC FORTE® contiene paracetamol; no se recomienda su uso a dosis mayores que las indicadas por el médico. No es recomendable su uso por más de 7 días. Puede causar daño hepático y renal.
No exceder la dosis límite de 4 g/día de paracetamol; no usar por más de 3 días para el tratamiento de la fiebre sin consultar a su médico.
El diclofenaco deberá tomarse de preferencia con alimentos o antiácidos para reducir la irritación gástrica, especialmente con el uso crónico. Las formas orales deberán tomarse con un vaso lleno de agua, y el paciente deberá permanecer de pie por 15 a 30 minutos, para reducir el riesgo de que la tableta quede atorada en el esófago y produzca irritación.
En el tratamiento de la dismenorrea, el máximo efecto se alcanza iniciando la terapia tan rápido como sea posible tras el inicio de la menstruación. La profilaxis no ha demostrado beneficio.
En el tratamiento de la artritis, se ha encontrado alivio sintomático adicional cuando se utilizan corticoides o compuestos de oro junto con el diclofenaco. El uso de antiinflamatorios no esteroideos permite reducir la dosis de corticoides.
Deben tenerse en cuenta otros problemas médicos, especialmente alcoholismo activo, enfermedad hepática o hepatitis viral.

PRECAUCIONES: Pacientes sensibles a alguno de los antiinflamatorios no esteroideos pueden ser sensibles a otro. Los antiinflamatorios no esteroideos pueden inducir broncoconstricción o anafilaxia en asmáticos sensibles al ácido acetilsalicílico, especialmente aquellos con pólipos nasales inducidos por ácido acetilsalicílico, asma y otra reacción alérgica. Estos pacientes pueden desensibilizarse administrándoles inicialmente una dosis pequeña de ácido acetilsalicílico, e incrementándola gradualmente. La técnica deberá ser conducida por un médico con experiencia en ella. La desensibilización a la ácido acetilsalicílico también desensibiliza al paciente frente a otros antiinflamatorios no esteroideos; sin embargo si no se administra el fármaco diariamente, la sensibilidad reaparece en pocos días.
Con relación a la carcinogénesis, no ha sido demostrado potencial oncogénico en un estudio de 2 años con relación al cáncer en ratones machos dando una dosis de hasta 0,3 mg por kg de peso corporal (0,9 mg/m2 de superficie) por día o en ratones hembras dando hasta 1 mg por kg de peso corporal (3 mg/m2) por día. Con relación a la tumorigenicidad no ha sido demostrado en estudio en ratas que recibieron hasta 2 mg por kg de peso por día. Con relación a los efectos mutagenéticos no ha sido demostrado in vitro usando el test de células mamarias o bacterias, o in vivo, incluyendo estudios cromosomales de epitelio germinal en ratones y en estudios de aberración cromosomal en hámsteres chinos.
Con relación a la fertilidad, el diclofenaco no demostró problemas en este aspecto en estudios de reproducción de ratas que recibieron hasta 4 mg por kg de peso corporal por día. Estudios con diclofenaco durante el primer trimestre de embarazo en humanos no han sido realizados. Estudios de toxicidad crónica en animales han mostrado que altas dosis de paracetamol causan atrofia testicular e inhibición de la espermatogénesis; la relevancia de estos hallazgos en humanos no es conocida.
Diclofenaco cruza la barrera placentaria en ratas y ratones. Estudios en ratas que recibieron dosis de 2 a 4 mg por kg por día demostraron que el diclofenaco es embriotóxico. En estudios en conejos recibiendo 5 a 10 mg por kg por día el diclofenaco causó bajo peso fetal, anomalías esqueléticas, y embriotoxicidad con la dosis más alta. Categoría B para el embarazo según la FDA. No se han documentado problemas relacionados a la gestación y consumo de paracetamol, aunque se sabe que éste cruza la barrera placentaria.
En relación a la alimentación con leche materna el diclofenaco se distribuye bien en esta secreción y en un estudio a largo plazo usando 150 mg por día, produjo una concentración de 100 nanogramos por gramo en la leche materna. Un infante de 4 a 5 kilos consumiendo un litro por día podrá tener una ingesta de aproximadamente 0,03 mg por kg por día.
Desde el punto de vista pediátrico no hay información disponible de los efectos de esta medicación en relación a la edad. Su seguridad y eficacia y la dosis apropiada no han sido bien establecidas.
Desde el punto de vista geriátrico el incremento de riesgo de problemas gastrointestinales y toxicidad durante la terapia no ha sido establecido. Sin embargo ulceraciones y/o sangrado digestivo pueden ser una rápida y seria consecuencia del tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos, asimismo, los pacientes ancianos están frecuentemente relacionados a problemas de insuficiencia renal o de toxicidad hepática, por lo que se recomienda una reducción de la dosis para prevenir el acumulo de esta medicación.
Desde el punto de vista odontológico, los antiinflamatorios no esteroideos como el diclofenaco pueden causar dolencias como irritación, ulceración de la mucosa oral y sangrado gingival por lo que se debe recomendar a los pacientes realizar la higiene oral teniendo cautela con el uso de cepillos dentales, hilo dental y mondadientes.
En los pacientes que serán sometidos a tratamiento quirúrgico se debe tener presente que el uso de diclofenaco puede inhibir la agregación plaquetaria prolongándose el tiempo de sangrado; el cual puede incrementarse intra y posoperatoriamente. El riesgo puede ser bajo con la dosis usual de diclofenaco. La recuperación de la función plaquetaria puede ocurrir dentro del primer día en el que se ha discontinuado la medicación.
Usar con precaución en pacientes intolerantes a la lactosa .

REACCIONES ADVERSAS: Reacciones de hipersensibilidad con esta medicación pueden ser similares a aquellas reportadas para la ácido acetilsalicílico como rinosinusitis, asma o angioedema y urticaria. La anafilaxia ocurre raramente con este agente. De manera general han sido reportados algunos efectos de sensibilidad para los agentes antiinflamatorios no esteroideos como rash de la piel u otras manifestaciones cutáneas; fiebre, escalofríos, hepatotoxicidad, toxicidad renal (incluyendo insuficiencia renal), leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia, inflamación de las glándulas o de nódulos linfáticos y artralgias.
Aquellas que requieren atención médica: ? Incidencia frecuente: Retención de fluidos o edema.
? Incidencia poco frecuente: Angina pectoris, arritmia cardiaca, prurito, exantema, distensión abdominal, ulceración gastrointestinal incluyendo úlcera esofágica, gástrica o péptica, ulceración gastrointestinal múltiple, y perforación de lesiones sigmoideas pre-existentes como divertículos o carcinoma manifestados por dolor severo, cólico o pirosis, heces negras o sanguinolentas, vómito con sangre o porráceo, náusea continua o severa, reflujo o indigestión, zumbido de oídos.
? Incidencia rara: Epistaxis no explicada, exacerbación de falla cardiaca congestiva, aumento de presión arterial, convulsiones, amnesia, meningitis aséptica, depresión, reacción psicótica, neuropatía periférica, dermatitis alérgica (bulosa o urticariforme), eritema multiforme, síndrome de Stevens-Jhonson, exacerbación de colitis, sangrado gastrointestinal, sangrado ginecológico, hematuria, cistitis, polaquiuria, proteinuria, agranulocitosis, anemia, anemia aplásica, equimosis, anemia hemolítica, neutropenia, trombocitopenia con o sin púrpura, hepatitis o ictericia, reacción anafiláctica o anafilactoide, angioedema, reacción alérgica broncoespástica, edema laríngeo, ambliopía tóxica, cambios en la visión, escotomas, edema de labios y/o lengua, cambios o disminución auditiva, pancreatitis, nefritis intersticial, piuria estéril, síndrome nefrótico, oliguria o anuria, falla renal, problemas para respirar, cólico renal.
Nota: La insuficiencia de la función renal inducida por paracetamol puede ser suficientemente severa para dar como resultado uremia, especialmente con el uso prolongado de altas dosis en pacientes con insuficiencia renal preexistente. Aunque una asociación causal no ha sido establecida, un estudio retrospectivo ha sugerido que el uso de dosis diarias de paracetamol durante un tiempo prolongado puede estar asociado con el incremento del riesgo de insuficiencia renal crónica (nefropatía analgésica) en individuos sin insuficiencia de la función renal preexistente.
Aquellas que requieren atención sólo si son continuas o preocupantes: ? Incidencia frecuente: Cefalea leve a moderada, disconfort abdominal, estreñimiento, diarrea, indigestión, náusea.
? Incidencia poco frecuente: Mareos, flatulencia.
? Incidencia rara: Taquicardia, bochornos, aumento de sudoración, nerviosismo, irritabilidad, somnolencia, fasciculaciones, problemas para dormir, debilidad inusual, fotosensibilidad cutánea, gusto amargo, pérdida de apetito, vómitos, malestar general, irritación bucal, pérdida de peso no explicada.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Las siguientes interacciones han sido seleccionadas en base a su potencial significancia clínica y no son necesariamente inclusivas: Nota: Combinaciones que contengan alguna de las siguientes medicaciones, dependiendo de la cantidad presente, pueden interactuar con DOLOFENAC® FORTE.
Además de las interacciones listadas, se debe considerar la posibilidad de efectos múltiples o adicionales que afecten la coagulación sanguínea o aumenten el riesgo de sangrado si es que DOLOFENAC® FORTE se utiliza junto con alguna medicación que tenga potencial significativo para causar hipoprotrombinemia, trombocitopenia o ulceración y hemorragia gástrica.
Con el alcohol, glucocorticoides, uso crónico de corticotropina, y suplementos de potasio, pueden incrementarse los riesgos de efectos adversos gastrointestinales que incluyen úlcera o hemorragia digestiva, aunque el uso de Dolofenac® Forte con glucocorticoides o corticotropina en el tratamiento de la artritis puede ser de beneficio terapéutico ya que permite la reducción de la dosis de corticoide. El uso concomitante con cumarina y derivados, heparina, agentes trombolíticos tales como alteplasa, anistreplasa, estreptoquinasa y uroquinasa puede inhibir la agregación plaquetaria e inducir a la posibilidad de úlcera y sangrado gastrointestinal. Con los agentes antidiabéticos orales o insulina puede incrementarse el efecto hipoglicemiante debido a que están involucradas las prostaglandinas en los mecanismos regulatorios del metabolismo de la glucosa y por el posible desplazamiento de los antidiabéticos orales de las proteínas del suero, el diclofenaco además ha reportado reducir los efectos de los antidiabéticos orales, induciendo hiperglicemia. Con antihipertensivos o diuréticos, especialmente triamtireno, el diclofenaco puede reducir el efecto diurético, natriurético y antihipertensivo. El uso concurrente de diclofenaco con un diurético puede aumentar el riesgo de falla renal debido a una reducción en el flujo sanguíneo renal por inhibición de la síntesis renal de prostaglandinas. Con la ácido acetilsalicílico o con el uso concomitante de dos o más antiinflamatorios no esteroideos puede aumentar el riesgo de sangrado en el tracto gastrointestinal o fuera de él, además de poder alterar el perfil farmacocinético de alguno de ellos. El efecto leucopénico y/o trombocitopénico de los agentes depresores de la médula ósea pueden incrementarse con el uso concurrente o la terapia reciente con antiinflamatorios no esteroideos. Con cefamandol, cefoperazona, cefotetán, plicamicina y ácido valproico puede ocurrir hipoprotrombinemia e inhibición de la agregación plaquetaria, incrementándose el riesgo de sangrado. Con la colchicina, el diclofenaco puede incrementar los riesgos de úlcera o hemorragia gastrointestinal. Con ciclosporina, compuestos de oro o medicación nefrotóxica puede incrementarse la concentración plasmática de ciclosporina, y el riesgo de efectos adversos renales. Con glucósidos digitálicos, el diclofenaco puede provocar un incremento de la concentración de la digoxina en el suero. El uso concomitante con litio puede incrementar la concentración de este elemento en el suero sanguíneo. El uso concomitante con metrotexato puede disminuir la fijación a proteínas o la eliminación renal del metrotexato, resultando en concentraciones plasmáticas elevadas y prolongadas, que pueden condicionar aumento en el riesgo de toxicidad. El uso con medicamentos fotosensitizadores puede potenciar este efecto. El uso con inhibidores de la agregación plaquetaria puede aumentar el riesgo de sangrado. El probenecid puede disminuir la excreción renal del diclofenaco y otros antiinflamatorios no esteroideos. El paracetamol del DOLOFENAC® FORTE puede además interactuar con inductores de enzimas hepáticas y medicación hepatotóxica.

INCOMPATIBILIDADES: No se reportan.

TRATAMIENTO EN CASO DE SOBREDOSIS: Puede ser conveniente la ingesta de antiácidos para aliviar de alguna manera los efectos gastrointestinales. Instituir tratamiento sintomático y de soporte cuando sea necesario. La hemodiálisis podría ser necesaria para tratar cualquier falla renal ya que estudios han demostrado que el diclofenaco es dializable. Si se trata de severa hipotensión de origen plasmático, usar expansores del plasma. Para la hipoprotrombinemia usar vitamina K y para la prevención o reversión temprana de la insuficiencia renal usar dopamina y dobutamina endovenosamente como agente simpaticomimético.
El paracetamol es hepatotóxico, y su sobredosificación requiere de medidas de urgencia para evitar complicaciones: ? Para disminuir la absorción: Inducir el vómito o practicar lavado gástrico.
Puede ser recomendable la eliminación del carbón activado (si es empleado) por medio de lavado gástrico. Aunque el carbón activado es recomendado en casos de sobredosis con mezclas de drogas, éste puede interferir con la absorción de la acetilcisteína (antídoto usado para proteger de la hepatotoxicidad inducida por el paracetamol) administrada vía oral y disminuir su eficacia.
? Para mejorar la eliminación: La hemodiálisis o hemoperfusión para remover el paracetamol de la circulación puede ser beneficiosa si la administración de la acetilcisteína no es instituida dentro de las 24 horas siguientes a la ingestión de una sobredosis de paracetamol. Sin embargo, la eficacia de este tratamiento en la prevención de la hepatotoxicidad inducida por paracetamol no es conocida.
? Tratamiento específico: El uso de acetilcisteína debe ser instituido tan pronto como sea posible después de la ingestión de una sobredosis reportada sin esperar los resultados de la determinación del paracetamol en el plasma o de otros test de laboratorio. La acetilcisteína es más efectiva si el tratamiento es iniciado dentro de las 10 a 12 horas después de la ingestión de la sobredosis, sin embargo puede ser beneficioso si el tratamiento es iniciado dentro de las 24 horas.
? Monitoreo: Puede incluir la determinación de las concentraciones de paracetamol plasmático por lo menos 4 horas después de la ingestión de la sobredosis. Determinaciones realizadas antes de este período de tiempo no son confiables para diagnosticar hepatotoxicidad potencial. Concentraciones plasmáticas iniciales superiores a 150 mcg/mL (993 micromoles/L) a las 4 horas, 100 mcg/mL (662 micromoles/L) a las 6 horas, 70 mcg/mL (463,4 micromoles/L) a las 8 horas, 50 mcg/mL (331 micromoles/L) a las 10 horas, 20 mcg/mL (132,4 micromoles/L) a las 15 horas, 8 mcg/mL (53 micromoles/L) a las 20 horas, 3,5 mcg/mL (23,2 micromoles/L) a las 24 horas post ingestión indican posible hepatotoxicidad y la necesidad de completar el tratamiento con acetilcisteína. Si las determinaciones iniciales indican concentraciones plasmáticas inferiores a las señaladas en los períodos de tiempo indicados, el cese de la terapia con acetilcisteína puede ser considerada. Sin embargo, algunos médicos aconsejan que más de una determinación del pico de absorción y tiempo de vida media del paracetamol debe ser realizada antes de considerar la suspensión de la acetilcisteína.
Realizar pruebas de la función hepática [aspartato aminotransferasa sérica; (AST; SGOT), alanina aminotransferasa sérica (ALT; SGPT), tiempo de protrombina y bilirrubina] con intervalos de 24 horas y por lo menos 96 horas posingestión si la concentración de paracetamol en el plasma indica hepatotoxicidad potencial. Si no se detectan anormalidades dentro de las 96 horas, futuras determinaciones no son necesarias.
Monitorizar la función renal y cardiaca administrando la terapia requerida en forma apropiada.
Cuidados de soporte: Pueden incluir mantenimiento de líquidos y balance electrolítico corrigiendo la hipoglicemia, administrando vitamina K (si el tiempo promedio de protrombina excede de 1,5) y plasma fresco o concentrado de factores de coagulación (si el promedio del tiempo de protrombina excede de 3,0).
Pacientes quienes intencionalmente han ingerido sobredosis deberán ser referidos a consulta psiquiátrica.

DOSIS Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Dosis usual para adultos: Una tableta cada 8 horas de acuerdo a cada caso en particular. Luego disminuir la dosis a una tableta 2 veces al día. Tomar las tabletas media hora antes o dos horas después de los alimentos.
Administración oral.

CONDICIONES DE CONSERVACIÓN Y ALMACENAMIENTO: Almacenar y conservar a temperatura menor de 40 oC de preferencia entre 15 y 30 ºC en envase herméticamente cerrado. Proteger de la luz y el calor.

FORMAS DE PRESENTACIÓN
Cajas x 10, 20 y 50 tabletas.
Dispensador x 100, 200 y 250 tabletas. MEDIFARMA S. A.
Jr. Ecuador 787
Lima-Perú
Telf.: 332-6200