endometriosis
1 INTRODUCCIÓN Endometriosis, trastorno en el que la capa que tapiza el interior del útero, el tejido endometrial, se halla presente en una localización anormal en el organismo, esto es, fuera del útero. La matriz (útero) está formada por una capa muscular externa muy dura y una capa mucosa interna, un revestimiento blando, el endometrio. Este último tejido se descama de forma regular y es expulsado fuera del organismo durante la menstruación bajo la influencia hormonal de los ovarios. En circunstancias normales el tejido endometrial tapiza el útero y no se localiza en ninguna otra parte del organismo. 2 SÍNTOMAS En la endometriosis, el tejido endometrial se puede encontrar en diversas localizaciones atípicas del organismo, aunque lo más frecuente es en o alrededor de los ovarios, la vagina, la pelvis, en cicatrices abdominales y en el intestino grueso y delgado. En raras ocasiones se ha descrito una endometriosis en zonas más alejadas como los pulmones y las extremidades superiores. Las técnicas modernas de exploración, en particular la laparoscopia, han descubierto que en contra de lo que antes se creía, no afecta a las mujeres sólo en la década de los treinta o cuarenta años, sino a cualquier edad durante el periodo en el que puede ocurrir la reproducción. La endometriosis puede regresar de forma espontánea y el problema desaparece en el momento en el que se inicia la menopausia, aunque los casos más graves precisan cirugía. La endometriosis puede dar lugar a muchos problemas, entre los que el más importante es la esterilidad. También puede causar dismenorrea intensa (dolor durante la menstruación); dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales); dolor pélvico, y trastornos intestinales si se afecta el intestino. El dolor al paso de las heces puede significar que el tejido endometrial está afectando la pared del recto, mientras que el dolor al orinar (disuria) que está afectando la vejiga. La endometriosis produce muchas alteraciones debido a que el tejido ectópico está bajo la influencia de las hormonas ováricas de la misma forma en que lo está el tejido endometrial normal. En otras palabras, el tejido experimenta durante la menstruación los mismos cambios cíclicos —los cuales dan origen al sangrado periódico. Esta hemorragia produce dolor y conduce también al desarrollo de nódulos o quistes, que de forma característica están llenos de sangre marronácea y detritos, y que se denominan ‘quistes achocolatados’. Éstos se localizan con más frecuencia en los ovarios y pueden ser la causa del dolor y de un aumento del tamaño de los ovarios. Si la endometriosis es extensa, el sangrado que se produce durante el periodo menstrual conduce al desarrollo de tejido fibroso denso alrededor de las trompas de Falopio, de los ovarios, y de otras estructuras pélvicas. La fibrosis se produce debido a que la sangre es reconocida por el organismo como un cuerpo extraño y nocivo y el sistema inmune actúa con rapidez en un intento de minimizar la lesión potencial. Este crecimiento de tejido fibroso puede interferir con la función normal de los órganos y estructuras que afecta. La esterilidad puede ser consecuencia de la obstrucción por adherencias fibrosas de las trompas de Falopio, lo que impide el paso normal de un huevo (óvulo) desde los ovarios hasta el endometrio uterino —debido probablemente a que interfiere con la movilidad normal de las trompas de Falopio, que es esencial para el transporte adecuado del óvulo. La esterilidad es la principal causa de consulta al médico en cerca del 30 al 40% de las mujeres con endometriosis; puede no existir una historia de dolor abdominal o cualquier otro signo de endometriosis hasta que la paciente es investigada por su infertilidad. En algunos casos los ovarios resultan muy dañados a consecuencia de este trastorno, lo que también contribuye al desarrollo de la esterilidad. Las adherencias fibrosas mencionadas con anterioridad son responsables en gran parte del dolor asociado a esta afección debido a que la fibrosis distiende y ejerce presión sobre los ligamentos pélvicos y otras estructuras. En los casos en los que la endometriosis afecta a cicatrices abdominales o al ombligo, la paciente suele tener un nódulo hipersensible en el lugar de la cicatriz que puede incluso sangrar durante la menstruación. Una zona frecuente de asentamiento de la endometriosis es la cicatriz de una cesárea, aunque no se conoce bien el porqué de esta localización. Cuando se afecta el intestino, el sangrado repetido del tejido endometrial puede, como en cualquier otra localización, originar adherencias fibrosas. Éstas a su vez conducen a alteraciones más graves, como la obstrucción intestinal por bandas de tejido fibroso, que en caso de no ser tratadas suponen un trastorno grave que amenaza la vida. 3 DIAGNÓSTICO La endometriosis se suele diagnosticar basándose en una combinación de tres elementos principales: los síntomas, la historia clínica previa del paciente y, a veces, la extirpación y el análisis de una muestra de los tejidos afectados (biopsia). La paciente suele referir un dolor pélvico o abdominal anormal que empeora durante la menstruación. Cuando la muestra de biopsia es analizada al microscopio por un patólogo, se detecta la presencia de tejido endometrial, lo que confirma el diagnóstico. Antes de que se realice la biopsia, se suelen llevar a cabo ecografías o TC (tomografía computerizada) del abdomen y de la pelvis para intentar determinar la extensión de la enfermedad. En la actualidad, la biopsia se suele efectuar mediante laparoscopia, un procedimiento relativamente sencillo en el que se utiliza un instrumento con luz que se introduce a través de una incisión practicada en la pared abdominal. 4 CAUSAS DE LA ENDOMETRIOSIS No se conocen bien las causas de la endometriosis y son objeto de debate entre los médicos especialistas. Se han propuesto diversas teorías, aunque ninguna ha alcanzado la aprobación general. 4.1 La teoría de la regurgitación Esta teoría propone que durante la menstruación normal parte de tejido endometrial puede fluir de forma retrógrada (es decir, en dirección incorrecta) hacia las trompas de Falopio e implantarse en la cavidad abdominal, donde puede formar una zona de endometriosis. Se ha observado que en algunas mujeres existe flujo endometrial retrógrado, aunque no se ha probado de manera concluyente que éste resulte en el desarrollo posterior de endometriosis. La teoría no explica cómo la endometriosis se desarrolla en localizaciones más distantes que carecen de contacto directo con la cavidad abdominal, como los pulmones. 4.2 Teoría metaplásica La metaplasia es un proceso por el que las células del organismo tienen la capacidad de cambiar de un tipo a otro. Se propone que las células que tapizan la cavidad abdominal pueden poseer la capacidad de trasformarse en células endometriales. Sin embargo, esta teoría no explica cómo se desarrolla la endometriosis fuera de esta cavidad, ya que sólo aquellas células presentes dentro del abdomen poseen esta capacidad de diferenciación. 4.3 Teoría de la diseminación vascular Según esta teoría, el tejido endometrial puede tener la capacidad de invadir los vasos sanguíneos y de esta manera introducirse en el sistemas vascular, o circulatorio, a través del cual se desplaza asentándose en cualquier órgano del cuerpo. Esto podría explicar cómo la endometriosis aparece en zonas distantes del útero; sin embargo, en términos biológicos este hecho es muy improbable, ya que la capacidad de las células de invadir los vasos sanguíneos sólo existe en las células tumorales, a cuyo tipo no pertenecen. Por lo general, la explicación más probable es que algunos o todos los factores descritos se combinen para producir una endometriosis, y que ninguna teoría por sí misma explica por completo el origen del trastorno. 5 TRATAMIENTO El tratamiento de la endometriosis varía según la gravedad de la misma y de la localización donde se ha desarrollado. En los casos menos severos puede producir sólo un ligero aumento del dolor menstrual y no precisar la intervención activa del médico. En los casos en los que se requiere su intervención, las opciones son o médica o quirúrgica. El tratamiento médico incluye diferentes tratamientos hormonales, como tipos de píldoras anticonceptivas, que pueden provocar que el tejido endometrial regrese o desaparezca. Una vez tratada, la enfermedad puede permanecer inactiva o reaparecer en cualquier momento durante el periodo reproductor de la mujer. La intervención quirúrgica se suele reservar para casos más extensos, o en aquellos en los que una zona aislada de endometriosis está originando problemas concretos, como en el recto. La cirugía supone la extirpación de la zona afectada, lo que da lugar a la curación, aunque no existen garantías de que la endometriosis no se reproduzca en otro lugar. En los casos más graves puede ser necesario llevar a cabo una histerectomía y tal vez también una ooforectomía (extirpación quirúrgica de los ovarios). En las pacientes estériles debido a la endometriosis, se deben examinar con atención las trompas de Falopio para ver si están obstruidas por la fibrosis. En el caso de que sea así, entonces es necesario recurrir a varias formas de reproducción asistida para ayudar a la paciente a quedarse embarazada. Una vez que la fibrosis se ha desarrollado en cualquier localización, ésta es más o menos irreversible y no regresa o desaparece sin tratamiento. Por desgracia, la endometriosis es un trastorno relativamente frecuente cuyas causas no son bien conocidas. Además de producir dolor y molestias, puede originar esterilidad y precisar cirugía. Sin embargo, la enfermedad tiende a ser autolimitada y no suele acarrear problemas después de que la paciente alcanza la menopausia. Existe un aumento pequeño del riesgo de desarrollar una enfermedad más grave como consecuencia de una endometriosis preexistente, y no está relacionada con el cáncer.