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VIRUS INFLUENZA Y EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE SINTOMÁTICOS ...

Además de la fiebre se informaron como síntomas más frecuentes el dolor de cabeza (90,1%) y dolor de huesos (81,9%). En 89 pacientes (51,1%) se pudo obtener muestras de sueros ...

Enviado* el 01/01/2011 21:28
Rev peru med exp salud publica 21(1), 2004 12 Cabezas S. y col. INTRODUCCIÓN Piura, Tumbes, Lambayeque y La Libertad son depar- tamentos situados en la costa septentrional, al extremo noroccidental del Perú. Su clima varía de semitropical a tropical húmedo con temperaturas que fluctúan entre 20 y 31 °C. Las lluvias son estacionales y se presentan de noviembre a marzo, además cuando se presenta el VIRUS INFLUENZA Y EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE SINTOMÁTICOS FEBRILES EN LA COSTA NORTE DEL PERÚ (MAYO, 2001) Yvonne Torres de Yon1, Julio Mayca P2, Fernando Llanos-Zavalaga3, José Velásquez H2, Silvia Capristano V1 RESUMEN Objetivo: Identificar el virus influenza y otros agentes etiológicos relacionados con la presentación de síndrome febril en los departamentos de Piura, Tumbes, Lambayeque y La Libertad, en mayo de 2001. Material y Métodos: Estudio descrip- tivo, transversal. Incluye pacientes febriles que acudieron a los puestos de salud centinelas y que presentaban fiebre mayor de 38°C y gota gruesa negativa. Se obtuvieron dos muestras de sangre con un intervalo de 15-45 días. Se registró la sintomatología asociada a fiebre, y se determinó la presencia de anticuerpos mediante pruebas serológicas para dengue,     influenza, sarampión y rubéola, además de pruebas para aislamiento y tipificación viral. Resultados: Se registraron 174 pacientes, 58,6% de ellos mujeres, siendo el grupo etáreo más frecuente de menores de 16 años (32,2%). Además de la fiebre se informaron como síntomas más frecuentes el dolor de cabeza (90,1%) y dolor de huesos (81,9%). En 89 pacientes (51,1%) se pudo obtener muestras de sueros pareados, los cuales fueron incluidos en el estudio serológico; 62 pacientes (69,6%) presentaron serología positiva para dengue, 53 (59,5%) para influenza y sólo uno (1,1%) para rubéola. Conclusiones: El diagnóstico diferencial de pacientes sintomáticos febriles en los departamentos de la costa norte del Perú, luego de descartarse malaria, debe incluir además entre otras etiologías al virus influenza. Un diagnóstico diferencial adecuado permitirá un tratamiento precoz y efectivo. Se hace necesario implementar la vigilancia epidemiológica para mejorar el diagnóstico diferencial en sintomáticos febriles, que incluya a influenza. Palabras clave: Fiebre/etiología; Influenza; Diagnóstico Diferencial; Vigilancia Epidemiológica (fuente: BIREME). ABSTRACT Objective: To identify influenza virus and other etiologic agents related to febrile syndrome in the population of Tum- bes, Piura, Lambayeque, and La Libertad, in May 2001. Material and Methods: Descriptive cross sectional study. We include febrile patients that went to sentinel sites presenting with fever above 38°C and a negative thick smear for malaria. We obtained two blood samples with a 15-45 day interval. We recorded associated symptoms and we used serological assays in order to look for antibodies against dengue, influenza, measles and rubella. We also used viral isolation and typing assays. Results: 174 patients had their samples assessed, 58,6% women and the most frequent age-group was 16 years or less (32,2%). Most frequently associated symptoms were: headache (90,1%) and skeletal pain (81,9%). In 89 patients (51,1%) serological paired samples were obtained. 62 patients (69,6%) had positive serology results for dengue, 53 (59,5%) for influenza and one patient (1,1%) for rubella. Conclusions: The differential diagnosis for febrile syndrome in the population of the Peruvian Northern Coast, after ruling out malaria, should also include also other conditions and influenza. An adequate differential diagnosis will allow the patient to have effective and opportune treatment. It is necessary to implement a febrile syndrome surveillance program in order to improve dengue and influenza diagnosis. Key words: Fever/etiology;  Influenza; Diagnosis Differential; Epidemiologic Surveillance (source: BIREME). 1 Laboratorio de Influenza y Otros Virus Respiratorios, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. 2 Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. 3 Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. fenómeno de El Niño, las precipitaciones pluviales se incrementan en forma notable, pudiendo ocasionar inun- daciones. Estas condiciones climáticas y la geografía local    favorecen el incremento de vectores y reservorios de enfermedades infecciosas en esta zona. En estos departamentos hay una alta prevalencia de casos febriles, algunos debidos a enfermedades trans-
Virus influenza y el diagnóstico diferencial de sintomáticos febriles Rev peru med exp salud publica 21(1), 2004 13 mitidas por vectores (malaria, dengue); sin embargo, los síntomas iniciales pueden asemejarse al de otras enfermedades, también prevalentes en estas áreas endémicas,         como influenza, rubéola, sarampión, rickettsiosis y leptospirosis, por lo que un diagnóstico diferencial rápido puede ser crucial y relevante para definir la terapia por usar1-2. Desde el año 2000 se vienen realizando campañas de vigilancia de febriles a nivel nacional. Un ejemplo es el estudio de vigilancia epidemiológica de síndrome febril, realizado ese año por el Ministerio de Salud (MINSA) en coordinación con otras instituciones de salud (Insti- tuto Nacional de Salud, Oficina General de Epidemiología, Proyecto VIGIA y Universidad Peruana Cayetano Heredia) en áreas de alto riesgo de transmisión     de enfermedades infecciosas3, donde se registra- ron 506 casos febriles, 232 de ellos ubicados en el De- partamento de Piura. A nivel internacional, estudios rea- lizados en Tailandia4 y Bangkok5-6, en pacientes con síndrome      febril, con estudios y análisis de laboratorio para búsqueda y descarte de malaria, revelaron que 35% (Tailandia) y 29-53% (Bangkok) de la población estu- diada presentaron evidencia serológica compatible con dengue, ninguno a malaria, a pesar de considerarse a dicha zona como endémica para esta enfermedad. Las características sociodemográficas de nuestra población        (flujo migratorio, crecimiento demográfico en provincias, desabastecimiento de agua, deficientes prácticas      de higiene sanitaria, resistencia de las personas a acciones de control y vigilancia) crean un escenario apropiado para este tipo de enfermedades.  En los últimos    años los brotes de dengue tienen gran importan- cia. Luego de la notificación de los primeros brotes en la Amazonia en 1990, se ha visto una clara expansión de focos epidémicos desde los departamentos del nor- te hacia el sur del Perú. Sin embargo, debemos tener en cuenta que en la zona también existen otras enfermedades que causan el síndrome      febril, como es la influenza. Cada año se obser- van informes a nivel mundial de la vigilancia epidemiológica del virus influenza, la cual demuestra que un gran número de personas sufren infección por este virus. En los Estados Unidos existe un promedio anual de más de 114 000 hospitalizaciones y 20 000 muertes debido a este virus, por lo que es considerado como una plaga dentro de su clase, al presentarse con cierta frecuencia y periodicidad, esto a pesar de las vacunas desarrolladas para su control7-8. Durante la vigilancia epidemiológica de la influenza del año 2001, realizada en todo el país, se pudieron aislar los virus de la influenza (A o B) en 64% de 1 053 mues- tras enviadas al Instituto Nacional de Salud (INS) con sospecha de la infección, las cuales procedían princi- palmente de la costa norte y selva; estos datos permi- tieron considerar a esta enfermedad dentro del diagnóstico        diferencial del síndrome febril en la región9. Ante el incremento de la notificación de sintomáticos febriles y la evidencia de un posible brote epidémico de dengue en la costa norte del país, se decidió estudiar la sintomatología y etiología más frecuente en estos pacientes. El objetivo del presente estudio es identificar los agen- tes etiológicos relacionados con la presencia del síndrome      febril en los departamentos de Piura, Tumbes, Lambayeque y La Libertad, en pacientes con gota grue- sa negativa. El conocimiento de este aspecto pretende mejorar las actividades de prevención, control y vigilan- cia epidemiológica. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio transversal descriptivo en el mes de mayo de 2001, en 11 puestos de salud centinelas de la zona norte del Perú (Tumbes, Piura, Lambayeque y la Libertad), se evaluaron los criterios clínicos y la confirmación          diagnóstica por laboratorio para dengue, influenza,         rubéola y sarampión, en pacientes que cum- plieron con la definición de caso sintomático febril, pre- viamente se descartó malaria. Ingresó al estudio todo paciente con temperatura mayor    o igual a 38 °C, con menos de 5 días de evolución en el que se descartó malaria por gota gruesa negativa, además de presentar 2 ó más de los siguientes crite- rios: cefalea, dolor muscular, dolor articular o dolor retroocular, que acudió al puesto centinela durante el período de captación de pacientes (durante 24 horas) y que haya tenido consentimiento verbal previo. Para la identificación de los puestos de salud centinelas, se to- maron como criterios la afluencia importante de pacien- tes (ubicación geográfica), la notificación de casos de dengue y el reporte de la presencia del vector. Se consideró como criterios de inclusión a los pacientes con cuadro febril no mayor de 5 días, sin foco evidente de infección, que residían en el área anteriormente determi- nada por seis meses como mínimo, y que no hayan reali- zado viajes en los últimos 15 días. Además, se cumplió con entregar dos muestras de sangre respectivas. Fue- ron excluidos aquellos pacientes que recibieron inmunización       para fiebre amarilla, influenza, sarampión o rubéola en los últimos 60 días, los pacientes que no dieron con- sentimiento para la obtención de muestra o quienes cur- saban con cuadro febril con foco evidente de infección.
Rev peru med exp salud publica 21(1), 2004 14 Torres de Yon y col. Para la obtención de datos se consideraron las variables     ámbito : puestos de salud centinela identificados por las direcciones de salud (DISA) de Tumbes, Piura (I y II), Lambayeque y La Libertad; periodicidad de obtención        de muestras: se obtuvieron muestras de hisopados nasofaríngeos y de sueros de fase aguda al momento de captación de los pacientes y los sueros de fase convaleciente se obtuvieron entre los 15 y 45 días posteriores al inicio de la enfermedad; y número de muestras: se tomaron muestras de todos los pacientes que llegaron a cada puesto centinela, en el horario indi- cado y que cumplieron con los criterios de inclusión. A cada uno de los pacientes se les tomó una muestra de sangre total (5 mL), una muestra de hisopado nasofaríngeo combinado y una muestra de orina (10 mL), las cuales se mantuvieron en nitrógeno líquido y se transportaron al laboratorio en un plazo no mayor a 48 horas. A las muestras se les realizó pruebas de la- boratorio (Tabla 1) considerando los principales diagnósticos:          dengue, influenza, sarampión y rubéola. Tabla 1. Análisis de laboratorio considerados Se consideraron estas pruebas por estar incluidas en los criterios diagnósticos de estas enfermedades (no se pudo aplicar la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Se utilizó como antígenos de influenza   para la técnica de inhibición de la hemaglutinación: A/H 1 N 1 (Nueva Caledonia), A/H 3 N 2 (Panamá), B/Beijing- Yamanashi y B/Beijing. Toda la información obtenida fue recolectada en la fi- cha clínico-epidemiológica elaborada para el presente estudio, considerando las variables mencionadas. Para el ingreso y reporte de la información se utilizó el pro- grama Public Health Laboratory System (PHLIS). Pos- teriormente, se realizó un análisis univariado de los datos    utilizando el programa SPSS v 9,0 para Windows. RESULT ADOS Durante el período de estudio se registraron 174 pa- cientes provenientes de los diversos puestos de salud centinelas, a los cuales se agruparon según la dirección     de salud (DISA) correspondiente (Tabla 2). Tabla 2. Distribución por direcciones de salud de los participantes incluidos en el estudio De los pacientes captados, 58,6% fueron mujeres, la edad promedio fue de 28,21±19,99 años (IC: 95%; 8,2- 48,2) y el grupo etáreo prevalente (menores de 16 años) representó 32,2% de la muestra (Tabla 3). Tabla 3. Características de la población de estudio Entre los síntomas y signos encontrados, los más fre- cuentes fueron: dolor de cabeza (cefalea) en 154 (90,1%) pacientes, dolor de huesos en 140 (81,8%), y dolor del cuerpo en 128 (74,8%). Los síntomas y signos menos frecuentes fueron hipotensión, informado sólo por 4 (2,3%) pacientes; adenopatía, sangrado gingival, e ictericia, informado por 3 (1,7%), además de ginecorragia y hematemesis, en 2 (1,1%) de ellos (Tabla 4). Diagnóstico Prueba de laboratorio Muestra MAC-ELISA Suero GAC-ELISA Suero Dengue Aislamiento y tipificación viral Suero Inhibición de la hemaglutinación Sueros pareados Influenza Aislamiento y tipificación viral Hisopado nasofaríngeo ELISA- IgM Suero ELISA- IgG Suero Sarampión Aislamiento y tipificación viral Orina ELISA- IgM Suero ELISA - IgG Suero Rubéola Aislamiento y tipificación viral Orina Características Frecuencia (%) Hombres Mujeres Edad (años) < de 16 16 - 30 31 - 45 46 - 60 61 - 75 > de  75 72 (41,4) 102 (58,6) 56 (32,2) 50 (28,7) 36 (20,6) 18 (10,3) 10 (5,7) 4 (2,3) Sexo Dirección de salud n Tumbes 50 Piura I 40 Piura II 37 Lambayeque 28 La Libertad 19 Total 174
Virus influenza y el diagnóstico diferencial de sintomáticos febriles Rev peru med exp salud publica 21(1), 2004 15 Tabla 4. Síntomas y signos encontrados en los pa- cientes del estudio Se analizaron serológicamente 89 muestras pareadas, equivalente a 51,1% del total de personas evaluadas, encontrándose que 69,6% de ellas presentaban serología positiva para dengue, mientras que 59,5% del total de muestras evaluadas presentaba serología po- sitiva para influenza (64,1% de ellas positivas para influenza        A). No se pudo realizar el análisis pareado del total de muestras hemáticas debido a que no se logró realizar la serología por muestra insuficiente, proble- mas en el traslado de la muestra o porque no se llegó a tomar la muestra pues el paciente no volvió, no se le ubicó o cambió de residencia, sin cumplir así con los criterios establecidos para confirmación de diagnóstico.    En el caso de rubéola, encontramos un caso positi- vo (1,1%), mientras que para sarampión, todas las mues- tras (100%) estudiadas resultaron negativas. Para el caso de diagnóstico de dengue (de las 89 mues- tras), la distribución fue la siguiente: 24/26 casos en la DISA Piura I, seguido de la DISA Piura II (15/18). El mayor número de casos de influenza fueron registra- dos en la DISA Piura II (16/18), seguido por la DISA Lambayeque (14/17). En el caso de la DISA La Liber- tad, solo se pudo tener una muestra pareada, conside- rada insuficiente para conocer la prevalencia de alguna enfermedad. La literatura nacional e internacional 10,12-14 muestra la importancia de considerar el diagnóstico diferencial en infecciones que ocasionan cuadros febriles en zonas endémicas. En los últimos 20 años, la transmisión y los casos de dengue han aumentado, así como se ha me- jorado el sistema de vigilancia y diagnóstico laboratorial de influenza y otros virus respiratorios (mejoría en la sensibilidad y especificidad de las pruebas realizadas, así como en la calidad diagnóstica), sobre todo en los países tropicales de América, debiéndose tener en cuen- ta que la sintomatología que acompaña a la fiebre pue- de ser bastante similar en los pacientes con dengue, influenza, sarampión o rubéola

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