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Uso de paroxetina a demanda en eyaculación precoz

Uso de paroxetina a demanda en eyaculación precoz Pedro Rivera G, Rodrigo González I, Felipe González I*, Oscar Storme C** Unidad de Urología.

Enviado* el 01/01/2011 01:26
Uso de paroxetina a demanda en eyaculación precoz Pedro Rivera G, Rodrigo González I, Felipe González I*, Oscar Storme C** Unidad de Urología. Departamento Especialidades. Facultad de Medicina. *Universidad de Chile. **Universidad de La Frontera. Temuco. Chile. Actas Urol Esp 2005; 29 (4): 387-391 387 ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS ABRIL 2005 ORIGINAL RESUMEN USO DE PAROXETINA A DEMANDA EN EYACULACIÓN PRECOZ Introducción: Se han descrito variadas definiciones de Eyaculación precoz (EP), lo que ha determinado dis- tintas prevalencias y tasas de éxito para las diferentes terapias con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Nuestro objetivo fue evaluar la eficacia de paroxetina como tratamiento de la eyaculación precoz admi- nistrada sólo ante la necesidad (4-6 horas previa al coito) comparada al esquema de dosis diaria. Pacientes y método: Se diseñó un estudio prospectivo tipo crossover conformado por 14 pacientes. EP fue defi- nida como la ocurida antes de completar un minuto a la penetración vaginal. Un grupo A de 7 pacientes recibió paroxetina 20 mg /d por tres semanas seguido por paroxetina 20 mg 4-6 horas antes del encuentro sexual por tres semanas. El grupo B de los otros 7 pacientes recibió el mismo esquema anterior reemplazando paroxetina por placebo externamente idéntico. Posterior a tres semanas de suspensión de terapia, se realizó el crossover. Se com- pararon las frecuencias coitales y tiempo de latencia eyaculatoria con el test de t student. Resultados: El tiempo de latencia eyaculatoria (TLE) pretratamiento fue de 0.4 minutos. En el grupo A el TLE promedio fue de 4.3 minutos en el tratamiento con paroxetina diaria; 5.8 minutos cuando recibieron paroxetina a demanada; 0.9 con placebo diario y 0.6 con placebo a demanda (p<0,001). Para el grupo B el TLE durante la administración de placebo diario fue de 0.8 minutos y con placebo a demanda fue de 1.1 minutos. Al recibir paro- xetina diariamente el TLE fue de 3.3 y durante la fase de paroxetina a demanda se incrementó a 6.1 minutos (p< 0,001). Reacciones adversas: trastornos gastrointestinales en 3 pacientes, disminución de la líbido (que no afectó frecuencia coital) en 2 y anorexia en 1. Conclusiones: El tratamiento de la eyaculación precoz con paroxetina en dosis diaria y en esquema a demanda aparecen como opciones similarmente eficaces. Palabras clave: Eyaculación precoz. Paroxetina. ABSTRACT USE OF PAROXETINE ON-DEMAND IN PREMATURE EJACULATION Introduction: It has been described varied definitions of premature ejaculation (PE), which has determined different       prevalences and rates of success for the different therapies with selective serotonin re-uptake inhibitors. Our goal was evaluate the effectiveness of paroxetine like treatment of premature ejaculation administered on- demand (4-6 hours previous to intercourse) compared to the scheme of daily dose. Patients and method: A prospective study type crossover was designed with 14 patients. Grupo A: 7 patient received paroxetine 20 mg /d by three weeks followed by paroxetine 20 mg 4-6 hours before the intercourse by three weeks. Group B: the other 7 patients received the same scheme but replacing by placebo. Later to three weeks of therapy suspension, crossover was made. Results: The intravaginal ejaculatory latency time (IELT) pre-treatment was 0,4 minutes. In the group A the IELT average was of 4,3 minutes in the treatment with daily paroxetine; 5,8 minutes when they received paroxe- tine on-demanad; 0.9 with daily placebo and 0,6 with placebo on-demand (p < 0.001). For group B the IELT during the daily placebo was 0,8 minutes and with placebo on-demand it was of 1,1 . When they received daily paroxe- tine the IELT was 3,3 minutes and during the phase of paroxetine on-demand it was increased to 6,1 (p<0.001). Conclusions: The treatment of premature ejaculation with paroxetine in daily dose and scheme on-demand appears similar like effective options. Keywords: Premature ejaculation. Paroxetine.
388 P. Rivera Garay, et al./Actas Urol Esp 2005; 29 (4): 387-391 L a Asociación Americana de Psiquiatría define la eyaculación precoz como "la eyaculación persistente o recurrente frente a estimulación sexual mínima antes, durante o después de una penetración de corta duración o antes de que la persona lo desee" 1. Esta definición está lejos de constituir un parámetro objetivo para determinar en forma cer- tera un diagnóstico clínico. De ahí que el afron- tamiento de este trastorno a tenido cambios ver- tiginosos con el advenimiento del desarrollo de la neurofisiología y neurofarmacología. Dentro de las sustancias más investigadas en esta área está la serotonina. El efecto inhibitorio de la seroto- nina en la líbido, eyaculación y orgasmo ha sido bien documentada. Este efecto ha sido asociado a la disminución en los niveles de dopamina en SNC inducida por serotonina2-5. Empíricamente, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) han demos- trado ser efectivos en el tratamiento de los pacientes portadores de eyaculación precoz (EP). Deveaugh-Geiss et al. en un estudio multicéntrico      reportaron disfunción eyaculatoria en el 42% de los 520 pacientes tratados con clomipra- mina 200mg diarios por 10 semanas6. En tanto, Patterson describió retardo o ausencia de eyaculación       en 45 de un total de 60 varones tratados por depresión con fluoxetina 20 mg diarios7. Kara et al, en un estudio doble ciego randomizado con placebo demostró un incremento de hasta 7 veces de la latencia eyaculatoria después de 1 semana de tratamiento con fluoxetina8. Cren- shaw reportó un incremento dosis dependiente en el control eyaculatorio de 46 varones tratados con fluoxetina manteniendo, un pequeño porcen- taje de ellos, la mejoría a los 6 meses después de la suspensión del tratamiento9. Waldinger et al. describió un significativo aumento del control eyaculatorio con el uso de paroxetina en un estudio doble ciego de 17 hombres con eyaculación     precoz10. En general, todos los estudios citados tienen como factor común la indicación del fármaco en forma diaria, homologándolo al uso terapéutico en depresión. El objetivo de este proyecto es determi- nar la efectividad de la paroxetina administrada 4 a 6 horas previo al contacto sexual en comparación     al esquema habitual de una dosis diaria. PACIENTES Y MÉTODO Para la obtención de este objetivo se diseño un estudio tipo cross-over controlado descriptivo prospectivo. Se seleccionó un grupo de 14 pacientes consultantes espontáneos en policlínico     de urología por historia sugerente de eyaculación       precoz que cumplieron la totalidad de los criterios de inclusión descritos en la Tabla 1. Se distribuyeron aleatoriamente en 2 grupos de 7 pacientes cada uno, incorporándose al siguiente protocolo de tratamiento con paroxetina y placebo     externamente idéntico a la droga (Fig. 1): Grupo A: Paroxetina 20 mg diarios en una toma matutina por 3 semanas; luego paroxetina 20 mg, 4 a 6 horas previas al contacto sexual por tres semanas; suspensión de medicación por 3 semanas (washout) para reiniciar la administración     de placebo 1 tableta diaria en una toma matutina por 3 semanas seguido de placebo sola- mente 4 a 6 horas previas al contacto sexual por tres semanas. Grupo B: Placebo 1 tableta diaria en una toma matutina por 3 semanas; luego placebo, 4 a 6 horas previas al contacto sexual por tres semanas; suspensión de medicación por 3 semanas (washout) para reiniciar la administración     de Paroxetina 20 mg diarios en una toma matutina por 3 semanas; luego paroxetina 20 Tabla 1 Criterios de Inclusión Criterios de Inclusión 21 - 40 años Heterosexualidad Pareja estable > 1 año Consulta primaria Ausencia de tratamientos Educación formal >12 años Trabajo estable Consentimiento informado de pareja Ausencia comorbilidad Latencia eyaculatoria <1 minuto* * Latencia eyaculatoria intravaginal definida como el tiempo desde el inicio de la penetración hasta la eyaculación       (Waldinger, M. D., Hengeveld, M. W., Zwinderman, A. H. and Olivier, B.: An empirical operationalization study of DSM-IV diagnostic criteria for premature ejaculation. Int J Psychiatr Clin Pract, 2: 287, 1998).
mg, 4 a 6 horas previas del contacto sexual por tres semanas. Los pacientes debieron completar una cartilla ad hoc consignando frecuencia coital, tiempo de latencia eyaculatoria intravaginal (TLE), calidad de líbido, erección y orgasmos. El mismo médico controló a los pacientes cada 2 semanas. No se llevó a cabo ningún tipo de consejería sexual. Para el análisis estadístico se ocupó el software     EPI Info 2000 aplicando test t student y análisis de varianzas ( p <0,05) RESULTADOS El promedio de edad de los pacientes fue de 32,5 años (20-40 años). El tiempo de latencia eyaculatoria (TLE) pretrata- miento fue de 0.4 minutos para ambos grupos (grupo A: 0,49 m) (grupo B: 0,44 m). 3 pacientes relataron eyaculación "precoital" La frecuencia coital pretrata- miento Grupo A: 2,2coitos/semana, Gru- po B: 2,3 coitos/semana (p>0.5). En el grupo A: El TLE promedio fue de 4.3 minutos en el tratamiento con paro- xetina diaria; 5.8 minutos cuando reci- bieron paroxetina a demanda; 0.9 minu- tos con placebo diario, y 0.6 minutos con placebo a demanda (p<0.001). En tanto, en el Grupo B: El TLE du- rante la administración de placebo diario fue de 0.8 minutos. Con placebo a de- manda fue de 1.1 minutos. Al recibir paroxetina diariamente el TLE fue de 3.3 minutos y durante la fase de paroxetina a demanda se incrementó a 6.1 minutos (p<0.001) (Fig. 2). Las frecuencias coitales de ambos grupos postratamiento no sufrieron cambios estadísticamente significativos (Grupo A: 2,8 veces/semana; Grupo B: 2,7 veces/semana (p> 0,05)). Dentro de los efectos adversos consig- nados por los pacientes estuvieron: disminución         de líbido (2 pacientes), Anorexia      (1 paciente con baja de peso obje- tiva de 4 kilos). Ningún paciente relató trastornos eyaculatorios, ni tampoco existió abandono de tratamiento. DISCUSIÓN La eyaculación precoz (EP) es la disfunción sexual más común en varones menores de 40 años. Su prevalencia estimada en población general      presenta gran variabilidad (4 a 39%). La gran mayoría de los estudios de prevalencia apli- can definiciones no validadas o muestran graves falencias en su metodología11. La definición de este trastorno a resultado controvertida desde que Gross en 1887 reportó el primer caso documentado de "rapid ejaculation". Se ha definido como la condición en que la eyaculación         sobreviene previo al deseo de la pareja, 389 P. Rivera Garay, et al./Actas Urol Esp 2005; 29 (4): 387-391 Paroxetina diaria (21 d) Paroxetina a demanda (21 d) WASHOUT (3 semanas) Paroxetina diaria (21 d) Placebo diario (21 d) Placebo diario (21 d) Placebo a demanda (21 d) Placebo a demanda (21 d) Paroxetina a demanda (21 d) GRUPO A GRUPO B FIGURA I. Protocolo de administración de paroxetina y placebo. 0 1 2 3 4 5 6 grupo A Grupo B Par. día Wash out minutos Semanas de tratamiento Par. día Plar. a dem. Par. día Par. día Plar. a dem. Plac. a dem. Plac. a dem. 10 0 2 4 6 8 12 14 16 18 20 FIGURA 2. Latencia eyaculatoria intravaginal (minutos) en grupo A y B según esquemas de paroxetina diaria o demanda vs placebo diario a demanda.
premisa en la que se basa la definición de la Asociación Americana de Psiquiatría la que añade su persistencia o recurrencia frente a estimulación         sexual mínima antes, durante o después     de una penetración de corta duración. No obstante, se hizo necesario, ante el avance de los estudios terapéuticos, objetivar esta definición por lo que se llegó al concepto de latencia eyacu- latoria intravaginal definida como el tiempo (<1 minuto) entre el inicio de la penetración y la eyaculación         intravaginal, parámetro operacional diseñado por Waldinger et al12. Desde 1990 múltiples estudios psicofarmacológicos        han mostrado que los antidepresivos serotoninérgicos son efectivos en retardar la eyaculación         en varones portadores de EP primaria. Estos resultados y la información obtenida de la experimentación en animales sugieren que la EP no corresponde sólo a un trastorno psicológico sino a un fenómeno neurobiológico más com- plejo. La eficacia de estas drogas en el retardo en la eyaculación combinado a sus discretas reac- ciones adversas los han convertido en los medi- camentos de primera línea para el tratamiento de esta patología. La función eyaculatoria, aunque es un reflejo autonómico espinal, está sujeta a modulación por núcleos cerebrales (área pre-óptica media, núcleo paraventricular) . Particularmente impor- tante son las neuronas serotoninérgicas del núcleo paragigantocelularis (nPGC), que envían proyecciones inhibitorias descendentes a la médula lumbosacra. En estudios en rata se ha demostrado que la serotonina y los receptores 5-HT están involu- crados en el proceso eyaculatorio. Se sabe que los receptores 5-HT2C y los 5-HT1A determinan la velocidad de la eyaculación, de tal modo que al estimular los receptores 5-HT2C con agonistas selectivos de 5-HT2C retardan la latencia eyacul- toria en las ratas, mientras que al estimular los receptores 5-HT1A la acortan13. Waldinger et al. enuncian que los hombres con eyaculación prematura tienen hiposensibi- lidad de los receptores 5-HT2C e hipersensibi- lidad de los 5-HT1A14. Multiplicidad de estudios han demostrado diferencias marginales de eficacia entre los dis- tintos tipos de ISRS, correspondiendo casi la talidad de la literatura a esquemas diarios homo- logados a los usados en trastornos depresivos. El éxito del uso a demanda de estos medicamentos aparece como una atractiva opción a fin de dis- minuir efectos adversos y costos terapéuticos. Los resultados de esta experiencia resultan llamativos al comprobarse la mantención del retardo eyaculatorio obtenido en el esquema diario al pasarse a dosis a demanda con diferen- cias estadísticamente significativas con respecto a placebo. La paroxetina presenta metabolismo de primer paso hepático mediado por la enzima cito- cromo P450 2D6. A su vez se comporta como potente inhibidor de esta enzima, por lo que es entendible que luego de dosis repetidas los niveles plasmáticos obtenidos en pacientes sean satisfactorios 15,16 . La prolongación del TLE durante la primera y segunda semanas de tratamiento lo sugieren como un efecto agudo del bloqueo de la recaptación     de serotonina. No atribuible a cambios psicopatológicos              del individuo, en primer término por la ausencia de patología evidente en los indi- viduos estudiados y, en segundo término, a la ausencia de evidencia reportada en cuanto a efecto antidepresivo precoz de la paroxetina, y menos a su uso en demanda. En esta serie destaca la buena tolerancia a la droga demostrada por los pacientes, ya que no se

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