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Unidad para el tratamiento del dolor agudo postoperatorio ...

La pregunta realizada al finalizar el tratamiento analgésico fue: "Cómo calificaría tú/usted el tratamiento contra el dolor que has recibido, o que ha recibido su hijo/a.

Enviado* el 01/01/2011 21:06
346 18 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: 346-353) ORIGINAL Unidad para el tratamiento del dolor agudo postoperatorio pediátrico: una experiencia de seis años P. Rubio Pascual*,a, J. de la Cruz Bertolo**,b a Servicio de Anestesiología y Reanimación Pediátrica. bUnidad de Investigación y Epidemiología Clínica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Resumen OBJETIVO : Describirla implantación y actividad de una unidad del doloragudo (UDA) de bajo coste en el postoperatorio en niños. PACIENTESYMÉTODOS : Estudio descriptivo de los pacientes tratados con PCA (Analgesia Controlada por el Paciente), NCA (Analgesia Controlada porla enfer- mera), EC (Epidural Continua), y PCEA (Analgesia Epidural      Controlada porel Paciente), desde octubre de 1998 hasta diciembre de 2004. Se analizaron datos demográficos, intervenciones quirúrgicas más frecuen- tes, técnica analgésica, dolorsegún escala propia de observación porla enfermería, efectos secundarios, (náuseas y/o vómitos, prurito, retención vesical, sedación excesiva, depresión respiratoria), satisfacción paterna y del paciente. RESULTADOS : Se han realizado 1.870 tratamientos (300/ año), el 46,6% en menores de 5 años. Las inter- venciones ortopédicas con osteotomía (22,5%), y las laparotomías (13,4%) fueron las más frecuentes. La NCAfue la técnica más utilizada (53%), seguida de la PCAcon bolus (24,5%), PCAcon infusión (16,9%) y Epidural Continua y PCEA (5,6%). Con escala observa- cional porla enfermería (no dolor, leve, moderado, intenso) se observó ausencia de doloro dolorleve en el 82, 90 y 94% de los pacientes, en los días 1º, 2º y 3º de postoperatorio respectivamente. Aparecieron náuseas y vómitos postoperatorios en el 20% de los pacientes. Depresión respiratoria en el 0,16%. La satisfacción fue buena y muy buena en el 98% de los padres y en el 94% de los pacientes encuestados. CONCLUSIONES : En nuestro hospital la UDAha permi- tido un control del dolorpostoperatorio de manera segu- ra y eficaz. Palabras clave: Dolor postoperatorio, pediatría. Unidad de Dolor Agudo, organización. Analgesia Contolada por el Paciente. Opiáceos, efectos secundarios. Pediatric acute postoperative pain management service: 6 years'experience Summary OBJETIVE : To describe the introduction and activities of a low-cost acute postoperative pain management service     forchildren. PATIENTS AND METHODS : Adescriptive study of patients treated with patient-controlled analgesia (PCA), nurse- controlled analgesia (NCA), continuous epidural analgesia (CEA), and patient-controlled epidural analgesia (PCEA) from October1998 through December2004. We analyzed demographic information and data on most frequent surgical      procedures, analgesic techniques, pain on ournurse observation scale, side effects (nausea and/orvomiting, pruritus, urinary retention, excessive sedation, respiratory depression), and parent and patient satisfaction. RESULTS : Three hundred treatments peryearwere performed, fora total of 1870; 46.6% were in children under5 years old. Orthopedic operations with osteotomy     (22.5%) and laparotomies (13.4%) were the most common procedures. The most frequently used approach    was NCA (53%), followed by PCAwith bolus doses (24.5%), PCAwith infusion (16.9%), and continuous epidural analgesia orPCEA (5.6%). On the nurse observation       scale (no pain; slight, moderate orintense pain) absence of pain orslight pain was observed in 82%, 90%, and 94% of the patients on days 1, 2, and 3 after surgery. Postoperative nausea and vomiting were observed    in 20% of the patients and respiratory depression in 0.16%. Satisfaction was good orvery good for98% of the parents and 94% of the children interviewed. CONCLUSIONS : The pain management service in our hospital was able to control postoperative pain safely and effectively. Key words: Postoperative pain, pediatric. Acute pain service, organization. Analgesia, patient-controlled. Opioids, adverse effects. *Jefe de Sección. **Médico Adjunto. Correspondencia: Paloma Rubio Pascual. C/ Lira nº 21-23. P-2,1ºB. 28007 Madrid E-mail: rubiopaloma@hotmail.com Aceptado para su publicación en marzo de 2006. Introducción Desde que en 19761apareció en la literatura el tér- mino "equipo analgésico", varios han sido los modelos organizativos desarrollados con la finalidad de tratar el dolor agudo postoperatorio.
19 347 P. RUBIO PASCUAL ET AL- Unidad para el tratamiento del dolor agudo postoperatorio pediátrico: una experiencia de seis años En 1988 Ready y col.2definieron por primera vez una Unidad de Dolor Agudo (Acute Pain Service) constituida por anestesiólogos y enfermeras con dedicación       exclusiva. Para la asistencia de 50 a 100 pacientes/día, Ready recomendaba un equipo de 3 anestesiólogos y una enfermera. Frente a este modelo definido como de "alto coste" al requerir múltiple personal      especializado, fundamentalmente anestesiólogos, y en dedicación exclusiva, Rawal, en 19943, definió las unidades de dolor agudo de "bajo coste". El objetivo también era lograr un tratamiento eficiente del dolor agudo postoperatorio pero adecuado a Sistemas Nacio- nales de Salud europeos con recursos económicos limitados. En las Unidades de Dolor Agudo (UDAs) de "bajo coste" el peso fundamental de la actividad recae en la enfermería. La enfermera de dolor asume la actividad asistencial fundamental, y representa un nexo imprescindible entre el Servicio de Anestesiología    y la enfermera de planta, para la aplicación de pro- tocolos analgésicos y técnicas especiales desarrolla- das, indicadas y supervisadas desde un Servicio de Anestesiología. En 1998, nuestro Servicio de Anestesiología-Reanimación       Pediátrica puso en marcha una Unidad para el Tratamiento del Dolor Agudo Pediátrico (UDAP) siguiendo el modelo de gestión de bajo coste. El obje- tivo de este trabajo es describir la actividad asistencial de una UDAen el tratamiento del dolor agudo posto- peratorio en pacientes pediátricos. Pacientes y métodos Estudio descriptivo de todos los pacientes atendi- dos por la UDAPdesde octubre de 1998 hasta diciem- bre de 2004. Son tributarios de tratamiento analgésico por la UDAPtodos los pacientes sometidos a cirugías asociadas a un dolor de intensidad moderada a muy intensa en su postoperatorio: cirugía craneofacial, osteoarticular, laparotomía, reconstrucción anorrectal, toracotomía, toracoscopia, esternotomía, cirugía de raquis, reconstrucción urogenital, etc., así como cual- quier paciente que en su postoperatorio refiera o se objetive dolor que no responde a un tratamiento ade- cuado con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). La elección de la técnica analgésica postoperatoria fue en todos los casos indicación del anestesiólogo que atendía al paciente en quirófano, y de acuerdo a proto- colos elaborados previamente por la UDAPy consen- suados con el Servicio de Anestesiología Pediátrica. Todas las técnicas analgésicas se realizaron con bom- bas de infusión PCAM (Cardinal Health Alarys Products®Basingstoke,                  UK.). Los tratamientos analgésicos administrados son: - Opiáceos parenterales (cloruro mórfico), mediante analgesia controlada por el paciente (PCA) en mayo- res de 5 años, o analgesia controlada por la enfermera (NCA) en los menores o igual a 5 años, o mayores de esta edad con discapacidad intelectual de cualquier etiología (Tabla 1). - Analgesia epidural continua (EC) con bupivacaína o levobupivacaína 0,125% con fentanilo 2 µg mL-1a un ritmo de infusión inicial de 0,25 mLKg .h-1, y hasta   0,35 mLKg h-1según adecuación al nivel analgésico   requerido por la cirugía. - En mayores de 7 años (desde el año 2002), analgesia      epidural controlada por el paciente (PCEA) con los mismos fármacos que la EC, con un ritmo de infusión     basal oscilando entre 0,175 y 0,25 mLKg h-1, y bolos adicionales entre 2-5 mLsegún adecuación al nivel analgésico requerido por la cirugía. Tiempo de cierre entre 20 y 30 min. Dosis máxima de anestésico local de 2 mg Kg-1en 4 h. - Todos los pacientes recibían por vía intravenosa cada 8 horas: Dipirona magnésica 40 mg Kg-1 (dosis máxima: 2 g) o ketorolaco 0,5 mg Kg-1 (dosis máxima: TABLA 1 Protocolo de inicio de técnicas analgésicas parenterales con cloruro mórfico Dosis de carga* Infusión continua Dosis bolo Tiempo de cierre Dosis máx. µ g.kg-1 µ g.kg-1 minutos en 4 h. PCA 50-100 0 0,5-2 mg 5 20 mg PCA+IC 50 4-10 10-15 µg.kg-1 10 400 µg.kg-1 NCA *5 años 50 4-20 10-15 µg.kg-1 20 400 µg.kg-1 • Repetir cada 3 a 5 minutos hasta paciente confortable y/o eva<4. • Concentración cloruro mórfico: paciente>50 kg: 1 mg.ml-1. paciente <50 kg: 20 µg.kg.ml-1 PCA: Analgesia controlada por el paciente. PCA+IC: Analgesia controlada por el paciente con infusión continua. NCA*5 años: Analgesia controla- da por la enfermera. Indicada en menores o igual a 5 años o mayores con discapacidad intelectual. Dosis máx.: Dosis máxima.
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 6, 2006 348 20 30 mg), alternando cada 4 horas con propacetamol 30 mg Kg-1 (dosis máxima: 2 g) o paracetamol 15 mg Kg-1 (dosis máxima: 1 g). La optimización inicial del tratamiento analgésico se realiza en la Unidad de Reanimación o en la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA). Con la supervisión del anestesiólogo, la enfermería de estas unidades o la enfermera de dolor administra, si es necesario, dosis adicionales de la técnica analgésica indicada hasta conseguir una situación de no dolor o dolor leve (EVA< 4) antes del alta a la planta. La monitorización específica para pacientes en planta consistió en: revisión de la historia de la bom- ba de analgesia, valoración de dolor y de efectos secundarios, frecuencia cardiaca, frecuencia respirato- ria y grado de sedación cada 4 horas en el día 1 de tra- tamiento, cada 6 horas en el día 2 y cada 8 horas en los siguientes. En las técnicas epidurales se registraba también nivel de bloqueo sensitivo y grado de blo- queo motor (escala de Bromage) con la misma perio- dicidad. Además de las características de los pacientes, se describe el número de tratamientos realizados en cada año, tipo de intervención más frecuente, la técnica analgésica administrada y el tiempo de seguimiento por la UDAP. Así mismo se ha estudiado la realización de bloqueos nerviosos analgésicos periféricos o cen- trales coadyuvantes a las pautas con opiáceos parente- rales, y el lugar de ingreso al inicio del postoperatorio, Unidad de Reanimación o planta de hospitalización general. Se han estudiado además las siguientes variables: - Máximo registro de dolor recogido en cada uno de los días 1º, 2º, y 3º de postoperatorio según Escala propia Observacional por la Enfermería (Tabla 2). A partir del año 2002 Escala Analógica Visual (E.V.A: 0 no dolor - 10 máximo dolor imaginable) en mayores de 7 años. - En el día 1º de postoperatorio incidencia de efec- tos secundarios: náuseas y/o vómitos, prurito y retención     urinaria, categorizados según escalas propias (Tabla 3). - Grado de Sedación: 0: despierto, 1: dormido, se despierta espontáneamente, 2: dormido, fácil de des- pertar, 3: dormido, difícil de despertar (sedación exce- siva) 4: dormido imposible de despertar. - Depresión respiratoria: frecuencia respiratoria < 20 resp min-1en menores de 1 año, o <12 resp min-1 en mayores de 1 año, y saturación periférica de oxígeno   (Sat pO 2 ) <94%. - Apartir del año 2002 Satisfacción Paterna, y en los pacientes mayores de 7 años Satisfacción Paciente. La pregunta realizada al finalizar el tratamiento analgésico       fue: "Cómo calificaría tú/usted el tratamiento contra el dolor que has recibido, o que ha recibido su hijo/a. Escoja una palabra: malo, regular, bueno, muy bueno". Los datos se han introducido a medida que los niños eran intervenidos en una base específica para la UDAP; periódicamente se han realizado comprobacio- nes lógicas y otros procedimientos para garantizar la calidad de los datos. Se ha utilizado el programa de análisis estadístico SAS (SAS Institute, Cary NC) . Los datos cuantitativos se han descrito con medidas de ten- dencia central (media o mediana) y de dispersión (desviación        estándar, rangos intercuartiles y percentiles). Las variables cualitativas se han descrito con distribu- ciones de frecuencia absolutas y relativas. Las distri- buciones de las variables cuantitativas en las distintas categorías de las variables de clasificación se han comparado con la prueba t de student. Las variables cualitativas se han comparado con la prueba de chi- cuadrado. Se ha considerado significativo un valor de p inferior a 0,05. Resultados Nuestra actividad se desarrolla en un Hospital Uni- versitario de tercer nivel con 42 camas quirúrgicas TABLA 2 Escala de observación del dolor por la enfermería. Actuación según grado de dolor Grado Descripción Actuación enfermería No dolor No Continuar pauta Leve Confortable excepto al movimiento Antes de evento doloroso Si PCAaconsejar bolo Si NCAadministrar bolo Moderado En ocasiones no confortable Aconsejar o administrar bolos hasta paciente en reposo confortable. Si PCAreeducar en el uso de la técnica Intenso No confortable en reposo. No responde a bolos Avisar a UDAP Reevaluación de protocolo
pediátricas. Como ejemplo de la actividad quirúrgica, en el año 2004 se realizaron 2.658 intervenciones pro- gramadas, el 53% en régimen de cirugía ambulatoria. La población en tratamiento por la UDAPfue el 24% de la cirugía con ingreso. Desde enero de 1999 hasta diciembre de 2004, el total de tratamientos fue de 1.870, en 1.595 pacientes. Un 56% fueron niños y un 44% niñas. La media de edad fue de 6,7±5,5 años. Por grupos de edad predo- minan los menores de 5 años con un 46,6%. La media de peso fue de 26,2±19,8 kg. La media de días de tra- tamiento fue de 3,14±1,7 días. La dosis media total administrada de cloruro mórfico por kg de peso fue de 0,4±0,45 mg Kg-1. En la Tabla 4 aparece resumido el número de bolos buenos administrados en cada técnica   en los tres primeros días de tratamiento. Entre el 45 y 51% de los tratamientos a lo largo de los diferentes años han sido realizados íntegramente en planta. La distribución de las intervenciones quirúrgicas más fre- cuentemente tratadas por la UDAPaparece en la Tabla 5. Se trataron además 16 pacientes (1%), afectos de dolor agudo traumatológico, (politraumatismos, frac- turas), aunque no fuesen quirúrgicos. La técnica analgésica       más utilizada fue la NCAen el 53% de los pacientes, seguida por la PCA (24,5%), PCAcon infusión     continua (16,9%), y Epidural Continua y PCEA (5,6%). Su utilización a lo largo de los diferentes años aparece resumido en la Figura 1. La evolución del dolor según el registro máximo recogido en los días 1º, 2º y 3º aparece en la Figura 2. Un nivel de dolor moderado e intenso se observó en el 18, 10 y 6% de los pacientes, en los días 1º, 2º y 3º res- pectivamente. De los 286 pacientes en los que se recogió    la intensidad del dolor con E.V.A., el valor media- no tanto en el primer día como en el segundo fue de 2 (0-4). Del total de pacientes tratados con opiáceos parenterales, en 230 (14%) se realizó también algún tipo de bloqueo nervioso periférico con anestésico local en dosis única, y en 189 (12%) se realizó un bloqueo central (151 epidurales caudales, 6 epidurales lumba- res, 4 epidurales torácicas, y 28 técnicas intradurales con cloruro mórfico). La incidencia de náuseas y/o vómitos, prurito y retención vesical se presenta en la Tabla 6. Hubo 3 casos (0,16%) de sedación excesiva (Grado 3 en la escala de sedación), todos en pacientes tratados con cloruro mórfico iv. Todos los casos se solucionaron con la suspensión temporal del tratamiento analgésico. Hubo también tres episodios de depresión respiratoria (0,16%) que requirieron administración de naloxona y suspensión del tratamiento analgésico. La evolución en todos los casos fue favorable. En cuanto al grado de satisfacción percibida, los padres valoraban el tratamiento analgésico recibido por sus hijos como muy bueno en el 60% de los casos, bueno en el 38% y regular en el 2%. Los niños encues- 21 349 P. RUBIO PASCUAL ET AL- Unidad para el tratamiento del dolor agudo postoperatorio pediátrico: una experiencia de seis años TABLA 3 Categorización efectos secundarios Efectos secundarios Grados 01 2 Náuseas y/o vómitos No 1 episodio en 4 horas Más de 1 episodio en 4 horas. Ondansetrón iv 0,1 mg.kg-1 Prurito No Ocasional o no referido como molesto Continuo, molesto Difenhidramina iv 0,1 mg.kg-1 Retención vesical* No Sondaje vesical evacuador Sondaje vesical mantenido *Pacientes no portadores de sonda vesical. TABLA 4 Número de bolos buenos por técnica analgésica y día de postoperatorio Técnica Día 1º Día 2º Día 3º NCA 4,4 ±4,1 5,7 ±9,9 4,3 ±5 PCA 9,2 ±11,1 11 ±11,9 11,7 ±14,4 PCA+IC 8,2 ±8,5 13,1 ±14,9 14,8 ±18,9 PCEA 2,1 ±1,1 5,1 ±4,3 5,5 ±6,8 Expresados en media ±desviación estándar. NCA. Analgesia controlada por la enfermera. PCA: Analgesia controlada por el paciente. PCA+IC: Analgesia controlada por el paciente con infusión continua. PCEA: Analgesia epidural controlada por el paciente.
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 6, 2006 350 22 tados lo referían como muy bueno en el 54%, bueno en el 40% y regular en el 6%. Discusión El presente trabajo describe la actividad asistencial de una UDAde bajo coste en el tratamiento del dolor postoperatorio de moderado a muy intenso en pacien- tes pediátricos. El objetivo inicial de nuestra UDAP era conseguir normalizar una serie de tratamientos y técnicas analgésicas especiales que los anestesiólogos iniciábamos en quirófano o en la Unidad de Reanimación     pero que perdían su continuidad cuando el paciente pasaba a planta. Reconocida y asumida la situación por el Servicio de Anestesiología, el proble- ma principal era conseguir una gestión eficiente, de

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