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Tratamiento psicológico de niños víctimas de abuso sexual.

Los síntomas más frecuentes del trauma son, vueltas al pasado y sueños con representación del suceso ocurrido, insomnio y depresión. Síntomas que suelen persistir durante mucho ...

Enviado* el 01/01/2011 21:21
Tratamiento psicológico de niños víctimas de abuso sexual. FUENTE: PSIQUIATRIA.COM.  2001; 5(3) Remedios Portillo Cárdenas. Psicóloga del Equipo de Orientación Educativa Málaga-Centro. C/ Ayala, 64. C.P.29002 Málaga (España). Tel.: 952431431. E-mail remepc@teleline. es PALABRAS CLAVE: Abuso sexual, niño, tratamiento, psicoterapia. KEYWORDS: Sexual abuse, child, treatment, psychotherapy.) Resumen Este trabajo es un estudio teórico que trata de analizar la intervención terapéutica en niños que han sido víctimas de abusos sexuales. Se define el abuso sexual a un niño por parte de un adulto, así como sus incidencias y consecuencias a corto y largo plazo. La intervención depende del tipo de abuso sufrido y necesidades específicas del niño. Existen diferentes tipos de intervención según el tipo de abuso y problemas del niño/a, datos que se obtienen previamente mediante la evaluación. El tratamiento ha de diseñarse teniendo en cuenta si se hará de forma individual, grupal o de pareja, si irá dirigido a la familia completa, a la víctima y/o al agresor/a, seleccionando además el lugar y la temporalización.  Se hace referencia a diferentes escuelas: psicoanalítica, conductual, cognitiva y humanística. Se detallan técnicas de psicoterapia infantil como conversaciones, juego, teatro, dibujo, redacciones, relajación, músicoterapia. Terminamos con ejemplos concretos y comentarios personales. Abstract In this work we try to analyse the therapeutic intervention in children who have been victims of sexual abuses. Sexual Abuse to a child by an adult is defined and so its, incidences and consequences in a short and long time. The intervention depends on the type of suffered abuse and specific needs of the child. There are different types of intervention according to the type of abuse and problems of the child, data that are previonesty obtained from the evaluation. The treatment has to be designed taking into account if it will be made in an individual way, on group or on couple, if it will be addressed to the complete family, to the victim and/or to the aggressor, selecting the place and the period. It refers to different theoretical schools: psychoanalytic, behaviourist, cognitive and humanistic. We can find techniques of child psychotherapy like chats, plays, theatre, drawing, redactions, relaxation, music therapy. We finish with two specific examples and personal comments. 1. EL ABUSO SEXUAL Se define el abuso sexual a menores como la actividad encaminada a proporcionar placer sexual, estimulación o gratificación sexual a un adulto, que utiliza para ello a un niño/a, aprovechando su situación de superio-ridad. Consideramos además que existe abuso sexual cuando se dan las circunstancias de asimetría de edad entre víctima y agresor, lo que supone una diferencia de aproximadamente cinco años; cuando existe asimetría de poder, pues el abusador es el que controla o tiene algún tipo de autoridad con respecto a la víctima; cuando aparece asimetría de conocimientos pues se supone que el que abusa utiliza su astucia, y cuando existe asimetría de gratificación. Las formas más comunes de abusos sexuales a menores son: el incesto, la violación, la vejación y la explotación sexual (Gallardo 1997a). Algunos de estos comportamientos por parte de los agresores pueden consistir en exhibir sus órganos sexuales, tocar, besar, o manosear a los menores, conversar con ellos de forma obscena, exhibir películas pornográficas o fotos, hacer fotos de los menores desnudos, inducirlos a realizar actividades sexuales o eróticas, etc., todo ello con el objetivo de obtener una gratificación sexual. Una relación más detallada sobre los diferentes tipos de abuso sexual la podemos encontrar en Martínez y de Paúl (1993) y también en ADIMA (1993). López y del Campo (1999), expresan que existen falsas creencias en este tema pues se considera que los abusos ocurren raramente, que sólo lo sufren las niñas, que actualmente se dan más abusos que en el pasado, que se dan en clase social baja y que los niños no suelen decir la verdad. Todas estas opiniones, bastante extendidas son
discutidas por estos dos autores que explican claramente cómo los abusos son más frecuentes de lo que pensamos, que se dan en todas las clases sociales y que es conveniente creer a los niños o al menos prestarles toda la atención necesaria cuando dicen que han sufrido un abuso. También Topper (1988) destaca en un informe de FUNCOE (Fundación Cooperación y Educación) y la Alianza internacional "Save the Children", la peligrosa frecuencia con la que se producen los abusos sexuales infantiles y aboga para que esta cuestión deje de considerarse un tema tabú. Un 23% de las niñas y un 15% de los niños sufre abuso sexual en España según un estudio de FUNCOE. Este informe fue presentado en Valencia con motivo de un Seminario sobre Prevención del Abuso Sexual (Revista Escuela Española, 1998). No obstante, Sosa y Capafons (1996) indican que los resultados sobre estudios de incidencia y prevalencia de abusos sexuales en la infancia y adolescencia tienden a arrojar resultados muy dispares entre sí y la extrapolación de resultados a la población general debe realizarse con precaución. 2. CONSECUENCIAS PSICOLÓGICAS DEL ABUSO SEXUAL En la mayoría de los casos el abuso sexual provoca en las víctimas numerosas secuelas negativas a nivel físico, psicológico o comportamental. Podemos distinguir consecuencias a corto y a largo plazo. ADIMA (1993) indica que, a largo plazo, los abusos determinan una presencia significativa de los trastornos disociativos de la personalidad como son alcoholismo, toxicomanías y conductas delictivas, aparte de graves problemas en el ajuste sexual. Las consecuencias son diferentes si el abusador es un familiar, un extraño u otro niño (aunque se habla de abuso cuando el agresor es significativamente mayor que la víctima o cuando está en una posición de poder o control sobre ella); también es diferente si la relación sexual ha sido violenta o no. Los abusos en familia suelen ser más traumáticos, ya que para el niño suponen además sentimientos contradictorios en cuanto a la confianza, la protección, y el apego que esperamos y sentimos con relación a nuestros propios familiares. Personalmente opino que no todos los niños manifiestan el mismo grado de afectación, para algunos, el abuso, puede significar un trauma y para otros las consecuencias pueden ser diferentes. En algunas ocasiones,  puede suceder que el grado de sufrimiento no esté relacionado o en proporción con el suceso en el que el niño ha estado involucrado. El trauma es el resultado de un acontecimiento al que la persona no encuentra significado, y que experimenta como algo insuperable e insufrible. Finkelhor y Browne (1985) definen la dinámica traumagénica como aquella que altera el desarrollo cognitivo y emocional de la víctima, distorsionando su autoconcepto,  la vista del mundo y las habilidades afectivas. El trastorno de estrés postraumático se manifiesta en las personas después de un acontecimiento catastrófico e inhabitual. Ullmann y Werner (2000) exponen en su obra los distintos tipos de traumas que pueden sufrir los niños por causas muy diferentes como pueden ser la separación de los padres, la muerte de estos, la vivencia de una guerra o el abuso sexual. Los síntomas más frecuentes del trauma son, vueltas al pasado y sueños con representación del suceso ocurrido, insomnio y depresión. Síntomas que suelen persistir durante mucho tiempo, años, y a veces, durante toda la vida. Sobre el tratamiento del trauma, Malacrea (2000) hace una amplia disertación acerca de niños que han sido víctimas de abuso y expone su larga experiencia en este tipo de tratamiento. Topper (1988), indica que Félix López, catedrático de Sexología de la Universidad de Salamanca en sus investigaciones,  ha llegado a la conclusión de que no todas las víctimas necesitan terapia, pero todas necesitan ayuda. La víctima puede necesitar una terapia, el agresor la necesita siempre. Nuestro trabajo, repetimos, va dirigido a la víctima (niño/a), aunque otras personas relacionadas con el abuso sufrido necesiten también algún tipo de tratamiento. Arruabarrena (1996) y Cantón y Cortés (2000) expresan que las manifestaciones negativas de los menores suelen ser: confusión, tristeza, irritabilidad, ansiedad, miedo, impotencia, culpa y autorreproche, vergüenza, estigmatización,  dificultad tanto en las relaciones de apego como déficit en las habilidades sociales,  aislamiento social, desconfianza hacia todos, o a veces, hacia personas del sexo del agresor, baja auto-estima, impulsividad, trastornos del sueño o de la alimentación,  miedo, problemas escolares, fugas del domicilio, depresión,  labilidad, conductas autodestructivas y/o suicidas, etc. Según Arruabarrena (1996) los menores víctimas de abuso pueden convertirse en potenciales agresores; suelen manifestar además, conductas hipersexualizadas como la masturbación compulsiva, conductas seduc-toras, o un exceso de curiosidad por los temas sexuales.
Un estudio detallado y con abundante bibliografía sobre la sintomatología de las víctimas y la relación con el tipo de abuso, la edad y el género, lo encontramos en Cantón y Cortés (2000). López (1995) indica que existen diferencias en cuanto a edad y género. Si las víctimas son niñas suelen manifestar depresión y ansiedad. En el caso de los niños puede ocurrir, que se manifiesten más agresivos o que se conviertan en abusadores de otros niños. Aunque,  de Paúl (2000), Profesor Titular de la Facultad de Psicología de la Universidad del País Vasco, en una conferencia pronunciada en la Universidad de Málaga, indicó que es frecuente decir que los abusadores han tenido en su infancia una historia de abuso sexual o al menos así lo relatan. Pero no es posible decir que haya una transmisión intergeneracional porque no cuadran las cifras; la mayoría del abuso se produce de varón a mujer y la mayoría de las mujeres no son abusadoras sexuales. Sí, se puede decir que puede pesar la historia de abuso sexual en cuanto a varones que han sido víctimas de abuso sexual por parte de otro varón, y que van a abusar sexualmente de otros varones, o también haber sido víctimas de abuso sexual por parte de un varón y abusar de mujeres. Recientemente Finkelhor (2000), afirma que existe una mayoría de abusadores menores, un tercio del 90% masculinos; estos menores a los que nos referimos suelen imitar el abuso que ya han sufrido. Es posible que tengan una historia de rechazo social y de estigmatización sin que ellos mismos sepan el motivo o la causa inicial de estos problemas. Martínez y de Paúl (1993), distinguen efectos que ocurren asociados a la edad del niño: Preescolar, Infancia y Adolescencia. Según el tiempo: se distinguen síntomas que van a aparecer a corto y a largo plazo. Estos autores indican además, otras variables que afectan a la gravedad de las consecuencias, tales como la frecuencia y la duración. Todos los datos anteriores respecto al tipo de abuso se obtienen durante la evaluación y son previos a la intervención terapéutica. En nuestro trabajo partimos de que esta evaluación ya ha sido realizada y además se han conseguido establecer lazos de empatía con el niño. Gallardo, Trianes y Jiménez (1998) expresan que esta evaluación previa en la que el niño manifiesta sus problemas supone un desahogo no traumático que deja al niño relajado y satisfecho de la atención recibida. Es cierto que la misma evaluación debe tener desde su inicio intención terapéutica. 3. TRATAMIENTO El abuso sexual presenta diferentes formas y por tanto también el tratamiento ha de ser diferente: no es lo mismo si ha existido o no contacto físico íntimo, vaginal o anal; si ha consistido en exhibicionismo o inducción al menor a realizar actividades sexuales. Arruabarrena (1996) distingue el tipo de intervención según su grado de urgencia. No es igual una intervención en el momento de la crisis que una intervención a medio o largo plazo. El tipo de intervención depende también de las necesidades específicas del menor y de la severidad de sus problemas (Arruabarrena y de Paúl, 1994). Según Peterson y Urquiza (1993) deben tenerse en cuenta además, las características del niño: edad, capacidad verbal, madurez emocional, etc. En cuanto a la duración del tratamiento, Gallardo (1997b) distingue los que pueden ser desarrollados a corto, medio y largo plazo. Nuestro trabajo está pensado para una temporalización de medio plazo y en cuanto al lugar (familia o centro) optamos por un centro específico tipo ambulatorio, gabinete o centro escolar. El trabajo tendrá además como edad de referencia a los niños en la etapa escolar de Primaria (6-12 años). Aunque el tratamiento en estos casos de abuso puede ir dirigido a la familia, o a la pareja, y llevado tanto a nivel individual como grupal, nosotros nos centraremos en la terapia individual, puesto que el trabajo está pensado para niños que han sufrido abuso extrafamiliar. Esto no quiere decir que no se incluya a la familia en el tratamiento. Según Jiménez (1997) la familia, debe incluirse en la medida en que tenga un papel directo en la etiología y mantenimiento del problema. Hacemos en nuestro trabajo, referencia a las diferentes escuelas: psicoanalítica, conductual, cognitiva y humanística y técnicas terapéuticas comunes utilizadas con niños y optamos por un modelo ecléctico Así, la tabla 1, expresa de forma gráfica las opciones que hemos tomado para nuestro trabajo (zona sombreada).
Tabla 1. Opciones de intervención para este estudio. 3.1. Objetivos del tratamiento Se centran en ayudar al menor a entender, integrar y resolver aquellas experiencias que afectan a su desarrollo, a sus pautas de interacción con el entorno y, a su seguridad. En el contexto de la psicoterapia individual, el terapeuta ejerce hacia el niño el rol de un adulto con el que se puede relacionar de manera sana y segura. De esta manera se pretende que el niño recupere la confianza básica en sí mismo y aprenda a relacionarse de manera adaptativa con otros adultos y con sus iguales (Urquiza y Winn, 1994). Gallardo (1997b) indica además que el tratamiento debe ir encaminado a optimizar aquellas potencialidades que han quedado afectadas y a eliminar aquellas que favorecen el descontrol. Distingue tres niveles de intervención: a nivel físico, emocional y comportamental. Nosotros nos limitaremos al tratamiento de estos dos últimos. Para el nivel físico, aunque puede tratarse desde el punto de vista psicológico, prefiero el diseño y la intervención médica. Esta intervención puede ser de forma individual o en equipo, además de interdisciplinar; en esta forma (en equipo e interdisciplinar), actuarían de modo conjunto: trabajador social, médico y psicólogo. Echeburúa y Guerricaechevarría (2000) proponen como objetivos de las intervenciones, los siguientes: a) Como objetivo de la terapia psicoanalítica sería la "catarsis emocional" que consiste en favorecer la comunicación del paciente de las experiencias vividas. b) Objetivos de la psicoterapia cognitiva serían: la reestructuración cognitiva y el entrenamiento en habilidades específicas de afrontamiento de estrés. c) Objetivos del tratamiento conductual serían aumento o implantación de conductas deseables y reducción o eliminación de las indeseables. Una exposición más detallada de los objetivos del tratamiento la encontramos en Arruabarrena (1996). 3.2. Reflexiones sobre el tratamiento con niños víctimas del abuso La terapia individual es el recurso de intervención más utilizado con menores. El tratamiento de la víctima, debe, en nuestra opinión, ser diseñado "a medida" teniendo en cuenta la evaluación inicial y los problemas que manifiesta esa persona en concreto. Ahora bien, existen unas normas generales en estos tratamientos a las que haremos referencia, como son: En cualquier tipo de tratamiento infantil debemos mostrar empatía, hacer saber al niño que conocemos sus sentimientos y expresarle nuestro afecto. Ayudar al niño a reconocer sus sentimientos. El terapeuta debe inspirar confianza pues en ella se basa parte de su tarea. Cornejo (1996) indica que a veces el terapeuta pone todo su empeño en diseñar y planificar actividades para el tratamiento, y aunque esto es necesario, es más importante aún, que el niño sienta que estamos dispuesto a ayudarle, que puede contar con nosotros y que tendrá una ayuda sistemática en la que puede confiar.
Los tratamientos terapéuticos utilizados con niños son muy similares a los utilizados con adultos. Más que en aspectos conceptuales, las diferencias radican en la adaptación del procedimiento a la edad y a las características del menor, así como en el papel más directivo del terapeuta y/o del coterapeuta (Bragado, 1993). Tuma (1993), hace un estudio sobre las terapias clásicas aplicas a niños y distingue entre terapia psicoanalítica, de orientación psicoanalítica, de relación, estructurada y de terapia centrada en el cliente. En la terapia psicoanalítica se pretende que el niño entienda sus sentimientos problemáticos y sus defensas, de modo que pueda tratarlos directamente (lo que es conocido como insight). El insight se consigue mediante la técnica de interpretación. En el proceso de logro del insight,  lo inconsciente se convierte en consciente. En resumen, se trata de que la persona conozca y resuelva sus conflictos inconscientes. Este autor afirma que en la psicoterapia de orientación psicoanalítica se trata en primer lugar de aliviar los síntomas que producen problema. El tratamiento consiste en interpretar la conducta como una defensa contra la ansiedad, en orden a poner fin a esa conducta. En la terapia de relación se intenta ayudar al niño a conseguir un sentimiento de valor personal, liberarlo de los efectos dañinos de su hostilidad y ansiedad. Esta terapia se centra en la situación actual y en la relación de paciente con el terapeuta. La terapia mediante el juego estructurado, parte de la terapia psicoanalítica, pero sustituye el lenguaje por el juego. La psicoterapia centrada en el cliente intenta corregir un aprendizaje defectuoso, proporcionando al individuo la oportunidad de desarrollar una autoconciencia y una visión positiva de sí mismo. Estos enfoques se distinguen a lo largo de dos dimensiones principales: la postura activa o pasiva del terapeuta y el énfasis en la relación o en la técnica como factor que produce el cambio. Del Barrio (1997) hace referencia a los técnicas terapéuticas más usuales basadas en las distintas escuelas. Las técnicas de Modificación de Conducta parten de las conductas inadecuadas o los síntomas son conductas aprendidas y por tanto, el tratamiento debe ir dirigido a aprender a modificar estos patrones. En cualquier perturbación, siguiendo esta técnica se eligen la conductas con las que se va a trabajar en función de su relevancia, frecuencia y facilidad para modificarla; planificando además la correcta aplicación de premios y castigos. Por su parte las Teorías Cognitivas parten de que en las conductas inadecuadas o en los síntomas existen atribuciones causales y pensamientos distorsionados que los generan. Se trata de reestructurar los patrones de ideas negativas. Habría que entrenar al niño en técnicas de autocontrol tanto del pensamiento como del propio cuerpo y control de las preocupaciones, estrategias de resolución de problemas y en habilidades sociales. El entrenamiento en asertividad, dentro del campo de las habilidades sociales, significaría enseñar al niño a defender o establecer los propios derechos sin agredir ni ser agredido (López y del Campo, 1999). Aunque habría que tener también en cuenta que tampoco sería conveniente en estrategias de prevención "volcar toda la carga de la misma en el niño", pues los resultados indican claramente que ningún agresor hubiese dejado de abusar sexualmente del menor si éste se hubiese resistido más, (López, 1998). Siguiendo a Echeburúa y Guerricaechevarría, (2000) la actuación iría encaminada a los siguientes logros: a) Reestructuración cognitiva, ya que las preocupaciones del niño pueden distorsionar la percepción de la realidad y la creencia en sus propios recursos para afrontarla. Esta técnica iría pues, enfocada a detectar y a modificar los pensamientos distorsionados en relación con la situación de maltrato y abuso. b) Entrenamiento en habilidades específicas de afrontamiento dirigidas en primer lugar a reducir los niveles de ansiedad por medio de la técnica de relajación muscular progresiva; en segundo lugar, a controlar las preocu- paciones mediante las técnicas de detención del pensamiento y de distracción cognitiva y la programación de actividades incompatibles; y en tercer lugar dar pautas de actuación. En concreto las técnicas cognitivas más usuales serían: a) Técnicas de habilidades específicas de control por una parte del pensamiento en cuanto a preocupaciones, atribuciones causales negativas y pensamientos distorsionados y por otra parte de control del cuerpo, mediante la relajación muscular . b) Estrategias de entrenamiento en asertividad, que podría resumirse en que la persona tiene derecho a expresar y pedir lo que desea, a pedir que se respeten sus derechos, a negarse a complacer a los demás; todo esto teniendo en cuenta que también tiene que respetar los derechos de los otros (Caballo, 1993). Para Nyman (1998) una persona cuyos territorios espaciales, corporales y emocionales han sido violados necesita ayuda para establecer y restablecer los límites de dicho territorio. Necesita ayuda para identificar y expresar sentimientos de deseo y no deseo, sentimientos positivos y negativos, sus zonas privadas, buenos y malos secretos. Los límites o fronteras son un área de tratamiento importante.
c) Entrenamiento en habilidades de resolución de problemas que se define según Rodríguez Naranjo y Gavino (1997) como un proceso cognitivo comportamental que ayuda al sujeto a hacer disponibles una variedad de alternativas de respuesta para enfrentarse con soluciones problemáticas y a incrementar las respuestas más eficaces de entre esas alternativas. Por último, la Terapia Humanística apela a los aspectos más sanos de la personalidad y a los valores humanos comunes entre el terapeuta y el paciente. Intentan ver a la persona desde el punto de vista global, integrando el cuerpo la mente y las emociones en un mismo marco de acción; dentro de ella se incluye la terapia Gestalt. Un programa completo siguiendo este modelo teórico de terapia dirigido a niños, se encuentra en el trabajo de Cornejo (1996). 3.3. Técnicas de intervención Dar respuesta a todos los problemas que hemos abordado desde una sola escuela de psicoterapia sería prácticamente imposible. Frecuentemente se suele optar por una intervención ecléctica a la hora de elegir un tratamiento. Nuestro modelo de intervención tendrá esta línea. Existen técnicas que sin cumplir unos requisitos estrictos de pertenencia a una escuela de psicoterapia determinada o sin cumplir ciertos criterios, son usuales y de eficacia en los tratamientos con niños: por ej. el reforzamiento positivo, que suele utilizarse en cualquier intervención terapéutica, o la relajación. Más que técnicas pueden considerarse como un complemento de todas ellas. Exponemos a continuación algunas técnicas usuales en psicoterapia infantil (Cuadro 1). Cuadro 1. Técnicas de intervención. 3.3.1. Conversaciones y actitudes con el niño Asumimos que el tratamiento debería incluir una serie de conversaciones y actitudes con el niño (Tabla 2), en las que conviene tener en cuenta lo siguiente (Escuela Española, 1998). a) En cuanto al abuso sufrido - Explicar que ellos no son culpables del abuso, aunque así lo crean. Para Nogueiras y otros (1994), el adulto aprovecha la ventaja que le da su posición de poder o autoridad para envolver a la menor en la actividad sexual. Ésta carece de capacidad para negarse, o incluso, criterios para saber si este tipo de conductas son las que hay que esperar de las personas adultas. Su desarrollo emocional y cognitivo, todavía no se lo permite, y en, otros, son las mismas estrategias utilizadas por el adulto las que minan su capacidad de decisión. En estos casos, "el consentimiento" es una falacia.
- Es preciso asegurar al niño que el abuso no se repetirá, puesto que se han tomado las medidas oportunas. Significa además dotar al niño de estrategias para la prevención y para afrontar el abuso si volviese a ocurrir. - Decirle que saldrá adelante, asegurando también nuestra ayuda. Explicarle que el abuso podrá superarse y que no determinará toda su vida. Nyman (1998) insiste en que debemos a ayudar al niño a aceptar. La vida debe continuar y normalizarse todo lo posible en el caso de los niños víctimas de abusos sexuales. El terapeuta debe ocuparse de que el niño no quede atascado en su identidad de víctima. Las experiencias difíciles no pueden ser totalmente olvidadas y quizás no deberían olvidarse completamente, pero sí deben ser asimiladas, integradas y transformadas, pasando de ser algo insoportablemente vergonzoso a un triste recuerdo que no tiene por qué suponer una memoria constante y un tormento sin fin. - Motivarle para que hable del suceso y/o los sucesos de abuso que el niño ha sufrido, diciéndole que es conveniente para él, aunque sin obligarle a que lo haga. No juzgar cuando el niño relate los hechos e insistir en que ellos no son culpables. b) En cuanto a conductas sexuales, según Arruabarrena (1996), hay que tener en cuenta que, cuando los niños han sido víctimas de abuso es posible que se den en ellos conductas de precocidad sexual o que se conviertan a su vez en abusadores, e incluso, lo que es más grave, que continúen manteniendo una relación con el abusador/a. Por esto, además, de una adecuada educación sexual ajustada a su edad y nivel cognitivo, es necesario hablar con el niño de los temas que siguen. - La Sexualidad en relación con otros Indicarle que las conductas sexuales pueden ser adecuadas si cumplen las siguientes condiciones: . Las relaciones sexuales pueden darse entre personas adultas, no entre niños. . Es conveniente que sean entre personas de aproximadamente la misma edad; López (1995) habla de la asimetría de edad entre el abusador y el abusado.

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