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Tratamiento de Strongyloides stercoralis con ivermectina y ...

Anales de la Facultad de Medicina Vol. 64, Nº 2 - 2003 89 ISSN 1025 - 5583 Vol. 64, Nº 2 - 2003 Págs. 89 - 93 Anales de la Facultad de Medicina Universidad Nacional Mayor de San Marcos ...

Enviado* el 31/12/2010 18:28
Anales de la Facultad de Medicina Vol. 64, Nº 2 - 2003 89 ISSN 1025 - 5583 Vol. 64, Nº 2 - 2003 Págs. 89 - 93 Anales de la Facultad de Medicina Universidad Nacional Mayor de San Marcos Copyright © 2003 Correspondencia: Dr. Pedro Ernesto Huapaya Herreros Instituto de Medicina Tropical "Daniel A. Carrión" UNMSM - Sección de Parasitología. Jr. José Santos Chocano 199. Urb. San Joaquín Bellavista, Callao 02 E-mail: pehh@terramail.com.pe Tratamiento de Strongyloides stercoralis con ivermectina y tiabendazole PEDRO HUAPAYA1,2, YRMA ESPINOZA1,2, ALINA HUIZA1,2, CARLOS SEVILLA2, HERMAN VILDÓSOLA1 1 Instituto de Medicina Tropical "Daniel A. Carrión", UNMSM. 2 Departamento Académico de Microbiología Médica, Facultad de Medicina, UNMSM. RESUMEN OBJETIVO: Describir la experiencia del uso de ivermectina y tiabendazole en pacientes atendidos en el Instituto de Medicina Tropical "Daniel A. Carrión"- UNMSM. MATERIAL Y MÉTODOS: Durante los años 2001 y 2002, se administró ivermectina 0,2 mg/kg en dosis única a 22 pacientes (Grupo 1) o tiabendazole 25 mg/kg por 3 días a 20 pacientes (Grupo 2) con diagnóstico de Strongyloides stercoralis en heces. Se efectuó controles entre 20 y 40 días después de administrado el tratamiento. RESULTADOS: El promedio de edades fue 21,8 años (DE 22,6) para el grupo 1 y de 33,5 años (DE 14,2) para el grupo 2. Hubo 12 varones (54,5%) en el grupo 1 y 7 (35%) en el grupo 2. Ivermectina fue 100% eficaz, mientras que tiabendazole lo fue en 95%; sólo un caso requirió un segundo ciclo debido a la alta carga parasitaria inicial; el siguiente control fue negativo. Los síntomas más frecuentes fueron diarreas (71,4%), dolor cólico (61,9%) y dolor epigástrico (47,6%). Todos los pacientes manifestaron mejoría clínica luego del tratamiento. Sólo 2 casos (10%) del grupo 2 manifestaron leve sensación nauseosa durante el primer día del tratamiento, que remitió por completo al segundo día. CONCLUSIONES: Ambos medicamentos ratifican su eficacia y seguridad para ser utilizados en el tratamiento de Strongyloides stercoralis; es necesario disponer de ellos en el petitorio nacional. Palabras clave: Estrongiloidiasis; ivermectina; Strongyloides stercoralis; antihelminticos. TREATMENT OF Strongyloides stercoralis WITH IVERMECTIN AND THIABENDAZOLE SUMMARY OBJECTIVE: To describe the experience with ivermectin and thiabendazole in patients attended at the Tropical Medicine Institute "Daniel A. Carrión"- UNMSM. MATERIAL AND METHODS: During 2001 and 2002, ivermectin (0,2 mg/kg in single dosis) and thiabendazole (25 mg/kg/3days) were administered to 22 (Group 1) and 20 (Group 2) patients with diagnosis of Strongyloides stercoralis in stools. Controls were performed between 20 and 40 days following treatment. RESULTS: Mean age was 21,8 years (SD 22,6) for group 1 and 33,5 years (SD 14,2) for group 2. There were 12 males (54,5%) in group 1 and 7 (35%) in group 2. Ivermectin was 100% efficient while thiabendazole was 95%; only one case needed a second cycle because of high amount of parasites from the beginning; his next control was negative. Most frequent symptoms were diarrhea (71,4%), abdominal pain (61,9%) and epigastric pain (47,6%); all patients felt better after treatment. Only 2 cases (10%) from group 2 referred light nausea during the first day of treatment that disappeared at the second day. CONCLUSIONS: Both drugs ratify their efficacy and safety for Strongyloides stercoralis treatment making it necessary to have them in the national petitioner. Key words: Strongyloidiasis; ivermectin; Strongyloides stercoralis; anthelmintics.
Anales de la Facultad de Medicina Vol. 64, Nº 2 - 2003 90 INTRODUCCIÓN La infección causada por el nemátode Strongyloides stercoralis tiene en el Perú rela- tiva frecuencia en la población, especialmente en la selva (1-6 ). Ocasiona diversos problemas, como diarreas, dolor epigástrico, pérdida de peso, anemia e inclusive el peligroso síndrome de hiperinfección, que muchas veces puede lle- gar a ser mortal debido a las múltiples compli- caciones que puede originar (7-16 ). No se dispo- ne en nuestro país de un esquema de tratamien- to totalmente eficaz que permita el manejo de esta infección en forma oportuna para evitar complicaciones. Es conocido que existen dos drogas altamente eficaces contra este parásito, ivermectina ( 13,17-21 ) y tiabendazole ( 22-26 ), lo que las convierte en dro- gas de primera elección para el manejo de estos casos. Sin embargo, por razones no bien expli- cadas, ivermectina no circula en el mercado farmacéutico          nacional y tiabendazole existe pero en forma restringida, sin ser accesible a la población     que padece el problema. Ambos medica- mentos se encuentran disponibles en centros de investigación, como el Instituto de Medicina Tropical      "Daniel A. Carrión" de la UNMSM, don- de se les utiliza en forma cotidiana y se brinda gratuitamente al público que concurre para bus- car atención. Es importante describir periódicamente la experiencia que existe en nuestro país con estos medicamentos, ya que los demás fármacos antiparasitarios utilizados comúnmente en nues- tro país no ofrecen toda la eficacia y seguridad deseadas para estos casos ( 1,13,17 ). Este trabajo describe los resultados en nuestra institución, para así promover el ingreso de ambos medica- mentos al mercado nacional y enfrentar mejor esta infección. MATERIAL Y MÉTODOS Durante los años 2001 y 2002, en el Instituto de Medicina Tropical "Daniel A. Carrión" de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos se detectó casos de infección intestinal por Strongyloides stercoralis , tanto en población residente en Lima como en otras ciudades. Las personas acudieron al consultorio externo de nuestra institución o fueron derivados de otros establecimientos y/o fueron detectados median- te la ejecución de actividades de detección ma- siva de enteroparásitos en la población de Lima y del interior del país. Las personas infectadas fueron atendidas por el personal de la Sección de Parasitología, para la evaluación clínica y el tratamiento farmacológico         correspondiente. La evaluación clínica incluyó entrevista médica     y examen general, con énfasis en las moles- tias que los pacientes manifestaron. Asimismo, se registró los datos de filiación y antecedentes de importancia (lugar de nacimiento, visitas a la selva). También se explicó la razón de la administración           gratuita de esos medicamentos. Los fármacos administrados fueron ivermectina y tiabendazole, ambos disponibles en distintos momentos, debido a donaciones de laboratorios farmacéuticos o de otras institucio- nes que gentilmente los brindaron a nuestro esta- blecimiento, con el fin de facilitar la terapia de esta infección, ante el conocimiento de la difi- cultad de encontrarlos en el mercado nacional. Los tratamientos fueron administrados a do- sis convencionales, es decir, ivermectina a 0,2 mg/kg en dosis única y tiabendazole a razón de 25 mg/kg/día durante 3 días. Los fármacos no fueron administrados en forma aleatoria; dependió    de la disponibilidad de los medicamentos en cuanto a cantidad y oportunidad. Principalmen- te se trató de administrar tiabendazole a adultos e ivermectina a menores de edad, debido a los reportes de las reacciones adversas que podía ocasionar el primero ( 27-29 ); sin embargo, esto no fue un criterio absoluto. Los casos fueron detectados utilizando diver- sos métodos de examen parasitológico, princi- palmente examen directo seriado, sedimentación rápida y la técnica de Baermann. El control
Anales de la Facultad de Medicina Vol. 64, Nº 2 - 2003 91 parasitológico se realizó entre los 20 y 40 días después de haber concluido el tratamiento; ello dependió de la accesibilidad de los pacientes al establecimiento o viceversa, ya que algunos de ellos fueron detectados y controlados fuera de Lima. Los controles se realizaron mediante examen seriado de heces (3 muestras), las cuales fueron examinadas mediante las técnicas ya descritas, y algunos fueron complementados con el culti- vo en carbón vegetal. Asimismo, se repitió la evaluación clínica para evidenciar la mejoría de cada persona. RESULTADOS Durante los años 2001 y 2002, se detectó un total de 42 casos de estrongiloidiasis; 21 casos fueron detectados en el Instituto y los otros 21 en el distrito de Perené, provincia de Chanchamayo, Junín, durante una actividad extramural del personal de la Sección de Parasitología. De los 21 casos detectados en Lima, 18 (85,7%) refirieron visitas o residencia en ciu- dades de la selva endémicas al parásito, 2 (9,5%) no tenían este antecedente, pero sí algún familiar     cercano (cónyuge, hermanos, hijos), y sólo 1 caso (4,8%) no manifestó antecedente de este tipo. Los clasificamos en dos grupos según el tra- tamiento recibido; el grupo 1 (22 casos) recibió ivermectina y el grupo 2 (20 casos), tiaben- dazole, a las dosis ya indicadas. Los promedios de edades fueron 21,8 años (DE 22,6) para el grupo 1 y 33,5 años (DE 14,2) para el grupo 2 (Tabla 1). Hubo 12 varones (54,5%) en el grupo 1 y 7 (35%) en el grupo 2 (Tabla 2). Ivermectina fue 100% eficaz, mientras que tiabendazole lo fue en 95%; sólo un caso requirió    un segundo ciclo de tratamiento, debido a la alta carga parasitaria que presentó al inicio: aproximadamente se contó más de 400 larvas en un extendido de heces en una lámina cubreobjeto de 22x22 mm, siendo negativo en el control después del segundo tratamiento. La carga parasitaria de la mayoría de los demás casos no llegaba a 50 en la misma preparación. Los síntomas más frecuentes fueron diarrea (71,4%), de olor fétido, abundante, sin moco ni sangre, sin pujo ni tenesmo. Dolor tipo cólico (61,9%) sin localización definida, aunque algu- nos pacientes refirieron el flanco derecho como el sitio más frecuente; dolor epigástrico (47,6%), descrito como ardor, de preferencia posprandial, asociado a dispepsia, a pesar de haber recibido tratamiento previo con antiácidos diversos. También manifestaron aumento de ruidos hidroaéreos (40,5%), descrito como borbo- Tabla 1.- Distribución por edades de la población estudiada. Edad (años) Grupo 1 Grupo 2 Total n%n % n % 1 a 4 5 22,7 0 0,0 5 11,9 5 a 14 7 31,8 2 10,0 9 21,4 15 a 44 6 27,3 14 70,02047,6 45 a 60 2 9,1 3 15,0 5 11,9 Más de 60 2 9,1 1 5,0 3 7,1 Total 22 100,0 20 100,042100,0 Promedio 21,8 33,5 DE 22,6 14,2 Edad mínima 2 14 Edad máxima 70 62 Tabla 2.- Distribución por sexos. Sexo Grupo 1 Grupo 2 Total n%n % n % Masculino 12 54,5 7 35,01945,2 Femenino 10 45,5 13 65,02354,8 Total 22 100,0 20 100,042100,0
Anales de la Facultad de Medicina Vol. 64, Nº 2 - 2003 92 rismos, meteorismo, flatulencia; náusea y/o vómitos (16,7%) y estreñimiento (7,1%) (Tabla    3). Todos los pacientes manifestaron mejoría    clínica progresiva luego del tratamiento; inclusive        el caso que requirió segundo tratamien- to mejoró de sus molestias después del primer ciclo, siendo la sintomatología escasa luego del segundo tratamiento. No se presentaron reacciones adversas en el grupo 1, mientras que sólo 2 casos (10%) del grupo 2 manifestaron leve sensación nauseosa durante el primer día del tratamiento, que remitió    por completo al segundo día y no requirió modificar el esquema ni tratamiento sintomático   adicional. DISCUSIÓN Los resultados de la experiencia del uso de estos fármacos concuerdan con los reportes internacionales de eficacia de ambas drogas ( 8,13,17,18,20-25 ), la cual se mantiene a menos que existan otros problemas de salud concomitantes ( 30-33 ); así como también la seguridad que repre- sentan, especialmente tiabendazole, que según varios reportes es causante de reacciones ad- versas indeseables ( 27-29 ); ninguna de ellas se presentó en el grupo estudiado. En el caso de ivermectina, es sabido que es una droga muy segura con casi nula presentación de efectos indeseables ( 17-21 ). Ante estas evidencias, es importante llamar la atención de las autoridades de salud para ges- tionar el ingreso de estos medicamentos al petitorio farmacológico nacional, a fin de que estén al alcance de las personas con esta infección     y se pueda brindar el tratamiento de pri- mera línea en forma oportuna. En conclusión, tanto ivermectina como tiabendazole son drogas de alta eficacia para el tratamiento de infección por Strongyloides stercoralis . Ambas drogas son seguras cuando se las utiliza a las dosis recomendadas. Es im- portante considerar la necesidad del ingreso de ambos fármacos al mercado nacional. BIBLIOGRAFÍA 1. Vildósola, G. Estrongiloidiasis. Rev Gastroenterol Perú 1997; 17, Supl 1: S75-S91. 2. Huapaya P, Chávez V, Valverde S, Rose M. Prevalencia de Strongyloidiasis en lactantes y pre-escolares de la Pro- vincia de Chanchamayo. Bol Peruano Parasitol 1995; 11: 32-4. 3. Hernández F. Strongyloides stercoralis : un parásito subes- timado. Parasitología al Día 2001; 25: 40-9. 4. Liñan-Abanto R, Jara C. Frecuencia y aspectos epidemiológicos del parasitismo por helmintos intestinales en la población infantil de Paiján, La Libertad-Perú. Bol Peruano Parasitol 1995; 11: 46-50. 5. Vásquez E, Gamero F, Aguirre E. Enteroparasitosis en el asentamiento humano Enrique Milla Ochoa - Los Olivos. Bol Peruano Parasitol 1995; 11: 55-6. 6. Tantaleán M, Atencia G. Nota sobre parasitismo intestinal    diagnosticado en el IMT Daniel A. Carrión. Rev Per Med Trop UNMSM 1993; 7(2): 99-103. 7. Bannon J, Fater M. Intestinal ileus secondary to Strongyloides stercoralis infection: case report and review of the literature. Am Surgeon 1995; 61(4): 377-41. 8. Boyd W, Campbell F, Trudeau W. Strongyloides stercoralis - Hyperinfection. Am J Trop Med Hyg 1978; 27(1): 39-41. 9. Gotuzzo E, Terashima A, Alvarez H, Tello R, Infante R, Watts D, Freedman D. Strongyloides stercoralis hyperinfection associated with human T cell lymphotropic virus type - 1 in Peru. Am J Trop Med Hyg 1999; 60(1): 146-9. 10. Goyal S. Intestinal strongyloidiasis manifesting as eosinophilic pleural effusion. Southern Med J 1998; 91 (8): 768-70. 11. Herrera J, Herrera J. Estrongiloidiasis: Presentación quirúrgica        de dos casos en el Hospital Central SSPNP - 1988. Rev Sanidad Policía Nac 1989; 50(2): 110-8. Tabla 3.- Manifestaciones clínicas iniciales. Clínica Grupo 1 Grupo 2 Total n% n%n % Diarreas 15 68,2 15 75,0 30 71,4 Dolor cólico 11 50,0 15 75,0 26 61,9 Epigastralgia 7 31,8 13 65,0 20 47,6 RHA 9 40,9 8 40,0 17 40,5 Náuseas, vómitos 4 18,2 3 15,0 7 16,7 Estreñimiento 0 0,0 3 15,0 3 7,1 Total 22 100,020100,042100,0
Anales de la Facultad de Medicina Vol. 64, Nº 2 - 2003 93 12. Marchesan M, Cardoso R, Anefalos A, Kobayasi S. Invasive enteritis by Strongyloides stercoralis presenting as acute abdominal distress under corticosteroid therapy. Rev Hosp Clín Fac Med Sao Paulo 2001; 56 (4): 103-6. 13. Neva F. Biology and immunology of human strongyloidiasis. J Infect Dis 1986; 154(3): 397- 406. 14. Nonaka D, Takaki K, Tanaka M, Umeno M, Takeda T, Yoshida M, et al. Paralitic ileus due to Strongyloidiasis: case report and review of the literature. Am J Trop Med Hyg 1998; 59(4): 535-8. 15. Shelhamer J, Neva F, Finn D. Persistent Strongyloidiasis in an immunodeficient patient. Am J Trop Med Hyg 1982; 31(4): 746-51. 16. Terashima A, Gotuzzo E, Alvarez H, Infante R, Tello R, Watts D, Freedman D. Strongyloides stercoralis : For- mas clínicas severas asociadas a infección por HTLV-I. Rev Gastroenterol Perú 1999; 19(1): 35-40. 17. Datry A, Hilmarsdottir I, Mayorga R, Lyagoubi M, Gaxotte P, Biligui S, et al. Treatment of Strongyloides stercoralis infections with ivermectin compared with albendazol: results of an open study of 60 cases. Transact Royal Soc Trop Med Hyg 1994; 88: 344-5. 18. Gann P, Neva F, Gam A. A randomized trial of single and two dose ivermectin versus thiabendazole

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