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TRATAMIENTO DE LA AMEBIASIS

9 T RATAMIENTO DE LA AMEBIASIS En zonas boscosas de Brasil y de América Central crece Cephalis ipecacuanha, planta trepadora también conoci-da por el vocablo guaraní ...

Enviado* el 31/12/2010 19:04
9 TRATAMIENTO DE LA AMEBIASIS En zonas boscosas de Brasil y de América Central crece Cephalis ipecacuanha, planta trepadora también conoci- da por el vocablo guaraní ipecacuana, o simplemente por ipeca . Mucho antes de la llegada de los europeos a las márgenes occidentales del océano Atlántico, la infusión preparada con la raíz de ipeca era utilizada por tribus indígenas      para el tratamiento de la disentería. De aquí, que se considere que el primer tratamiento antiamebiano fue apli- cado en este lado del planeta. Durante la segunda mitad del siglo XVII , la ipecacua- na fue llevada a Europa y, dos siglos después, su uso se había extendido a la casi totalidad del viejo continente. Más hacia el oriente, Parkers, en 1844, y Docker, en 1858, publicaron sus favorables experiencias en el em- pleo de la ipecacuana en el tratamiento de la disentería en pacientes de la India y de las Islas Mauricio, respec- tivamente. La ipecacuana, además de su actividad antiamebiana, que posteriormente fue demostrada in vitro , es un emético eficaz y un fluidificante de las secreciones mucosas, motivo este último por el que ha sido utilizada como expectorante. El uso de la ipeca, lamentablemente, se asocia a una intensa irritación de la mucosa gástrica. La raíz de ipecacuana fue utilizada durante cientos de años en el tratamiento de posibles formas intestinales de amebiasis. Sin embargo, su empleo no tuvo igual éxito en el tratamiento de las formas extraintestinales de esta parasitosis.           Hacía finales del siglo XVIII , la muerte de la casi totalidad de los individuos que padecían de absceso hepático,        condujo a la práctica del drenaje quirúrgico abier- to de estas lesiones. Este procedimiento no logró los resultados esperados; la mayoría de los pacientes morían por contaminación bacteriana de las lesiones, peritonitis y hemorragias. HISTORIA DE LOS TRATAMIENTOS ANTIAMEBIANOS
LUIS FONTE GALINDO 150 Durante las primeras décadas del siglo XIX , el tratamien- to del absceso hepático mediante punción percutánea evacuadora ganó adeptos entre los médicos de la época. Este abordaje terapéutico, que tiene menor riesgo de contaminación         bacteriana, peritonitis y hemorragias con respecto al drenaje quirúrgico abierto, permitió por primera vez redu- cir la mortalidad asociada a esta entidad. A principios del siglo XX se demostró que las actividades farmacológicas de la raíz de ipecacuana radican fundamen- talmente en un grupo de alcaloides presentes en ella, de los cuales la emetina es el más importante. En los años siguien- tes se logró obtener una forma sintética de emetina, que aunaba eficacia antiamebiana con menores efectos adver- sos respecto a la infusión preparada con la raíz de la planta. Después de este significativo avance, se extendió el uso de esta droga en el tratamiento de todas las formas de amebiasis    invasiva, incluidas las extraintestinales. No obstante estos adelantos en la quimioterapia antiame- biana, el abordaje quirúrgico continuó siendo la alternativa terapéutica más empleada durante varias décadas en los pacientes de absceso hepático amebiano. Se consideraba, erróneamente, que el absceso debía ser abordado como cual- quier otro proceso purulento y el «pus», por tanto, debía ser evacuado de la manera que fuera posible. Posteriormente, se demostraría que en menos de 2 % de los casos el material necrótico de los abscesos contiene bacterias. En los años 1946 y 1948 aparecieron los primeros re- portes del empleo de drogas antipalúdicas (atebrina y cloroquina, respectivamente)  en el tratamiento del absce- so hepático amebiano. La primera sólo tuvo un éxito rela- tivo. La segunda, en cambio, demostró ser altamente eficaz en el tratamiento de ésta y de otras formas de amebiasis extraintestinal. La expansión del uso de los antibióticos en la práctica médica, condujo a que se estudiara la eficacia antiamebia- na de algunos de ellos. Sólo uno, la paramomicina, resultó ser significativamente útil en el tratamiento de la amebiasis    y todavía, en la actualidad, se emplea con ese fin. No obstante la eficacia antiamebiana de antipalúdicos y antibióticos, la principal contribución al tratamiento de la amebiasis en las últimas décadas ha sido la demostración,      por Powell, en 1966, de la actividad amebicida del metronidazol. A tal punto ha sido así, que desde entonces
AMEBIASIS : ENFOQUES ACTUALES SOBRE SU DIAGNÓSTICO , TRATAMIENTO Y CONTROL 151 muchos de los avances fundamentales en el tratamiento de esta parasitosis han estado relacionados con el uso más racional de esta droga. Una de las consecuencias más importantes de la rápida extensión del uso del metronidazol, que tuvo lugar sobre todo a partir de la década de 1970, fue la considerable reducción del empleo de procedimientos quirúrgicos en el tratamiento de algunas de las formas más graves de amebiasis       invasiva, entre ellas, el absceso hepático amebiano. Desde entonces, la utilización de dichos procedimientos quedó limitada a casos muy precisos. El número de drogas a las que se le ha demostrado acti- vidad antiamebiana es amplio y los esquemas en que éstas    han sido utilizadas son variados. El elemento común a la mayoría de estas drogas, con independencia del es- quema empleado, es su alta eficacia. Algunos autores han reportado fallas terapéuticas, sobre todo en el caso del metronidazol. Estos hallazgos, sin embargo, han sido desestimados por otros colegas, por considerarlos casos muy aislados. Un estudio realizado por nuestro grupo en la provincia de Cienfuegos, Cuba, demostró que, en su- puestos casos de fallas terapéuticas en pacientes atendi- dos en centros hospitalarios de aquella provincia, lo que estaba ocurriendo en realidad era un sobrediagnóstico inicial de amebiasis intestinal. Las drogas antiamebianas, en mayor o menor grado, actúan contra los trofozoítos de E. histolytica y, en general,     son incapaces de penetrar la pared de los quistes. En los casos de amebiasis intestinal, en los cuales se generan quistes que pueden ser observados al examen microscópico,    la desaparición de éstos de las heces después de un tratamiento se debe a la acción de la droga empleada so- bre las formas trofozoíticas que los originan y no a un efecto directo sobre ellos. En dependencia de los sitios anatómicos donde ejercen su acción, los fármacos antiamebianos se clasifican en tres grupos: amebicidas de acción luminal, amebicidas de acción     principalmente hística y parcialmente luminal, y amebicidas de acción exclusivamente hística (Tabla 9.1). A continuación, pasaremos revista a los compuestos más empleados de cada uno de estos grupos y, finalmente, hare- mos referencia a las drogas antiamebianas en perspectiva. DROGAS CON ACTIVIDAD ANTIAMEBIANA
LUIS FONTE GALINDO 152 Las drogas incluidas en este grupo tienen como característica        común la nula o escasa absorción a nivel del intesti- no y, en consecuencia,  tienen limitada su acción al lumen de esa víscera. Estos medicamentos se pueden utilizar en los portadores asintomáticos como droga única y, en los casos sintomáticos, como complemento de los antiamebia- nos de acción hística. Los amebicidas luminales, a su vez, se clasifican en tres subgrupos: dicloroacetamidas o amidas, quinoleínas halogenadas y antibióticos. Las dicloroacetamidas o amidas son productos sintéticos cuya actividad amebicida, al cabo de muchos años de uso, sigue teniendo una base empírica. Las preparaciones de estos medicamentos suelen ser insípidas y muy bien tole- radas, incluso durante el embarazo, siendo la flatulencia el único efecto colateral frecuente. Las amidas más utiliza- das son el furoato de diloxanida, la etofamida y el teclozán. El furoato de diloxanida (Furamide®), introducido en 1956, se emplea por vía oral en dosis de 500 mg, tres ve- ces al día, durante diez días. En niños se recomienda la administración de 20 mg / kg / día, repartidos en tres dosis, también durante diez días. La etofamida (Kitnos®) se emplea por vía oral en dosis de 500 mg, dos veces al día, durante tres días. En niños se administra a razón de 15 mg / kg / día, repartidos en tres do- sis, durante tres días. El teclozán (Falmonox®) se prescribe para uso por vía oral en dosis de 500 mg cada doce horas, hasta un total de 1,5 g en veinticuatro horas. En niños menores de ocho años se debe emplear a razón de 20 mg / kg / día, en un solo día. Dicloroacetamidas o amidas Furoato de diloxamida Etofabina Teclozán Quinoleínas alogenadas Diyodohidroxiquinoleína Quinfamida Amebicidas de acción exclusivamente luminal Antibióticos Paramomicina Amebicidas de acción principalmente hística y parcialmente luminal Derivados 5-nitroimidazólicos Metronidazol Tinidazol Ornidazol Secnidazol Derivados de la ipecacuana Clorhidrato de emetina Dehidroemetina Amebicidas de acción exclusivamente hística 4-aminoquinoleínas Cloroquina Drogas con actividad antiamebiana. Tabla 9.1 AMEBICIDAS DE ACCIÓN EXCLUSIVAMENTE LUMINAL Dicloroacetamidas o amidas
AMEBIASIS : ENFOQUES ACTUALES SOBRE SU DIAGNÓSTICO , TRATAMIENTO Y CONTROL 153 Este subgrupo incluye algunas drogas sintéticas con una estructura básica común, la quinoleína, en la cual se reali- zan, según el producto, sustituciones yodadas. La actividad amebicida de estos compuestos, se ha atri- buido a la capacidad de quelación del hierro que los carac- teriza, lo que disminuye las disponibilidades de este mineral en el entorno (E. histolytica requiere de altas concentra- ciones de hierro para su multiplicación y desarrollo). Las quinoleínas halogenadas más utilizadas hasta hace relativamente pocos años eran la diyodohidroxiquinoleína y la yodoclorohidroxiquinoleína, también llamadas yodoquín y clioquín, respectivamente. A ambas las caracterizan el desarrollo de frecuentes reacciones adversas, sobre todo la neuropatía mielóptica subaguda en el caso de la segun- da; requerir de períodos de administración demasiado pro- longados (hasta de veintiún días); y la imposibilidad de ser empleadas durante el embarazo. Por este motivo, la utilización       de estas drogas en la terapéutica antiamebiana es cada vez menor. En la actualidad, y sólo en algunos países, la diyodohidroxiquinoleína                se emplea en el tratamiento de algunas for- mas complicadas de amebiasis intestinal. Esta droga se utiliza por vía oral en dosis de 650 mg, tres veces al día, durante veintiún días. En niños, este fármaco se debe administrar a razón de 30 mg / kg / día (hasta un máximo de 2 g diarios), repartidos en tres dosis, durante veintiún días. Recientemente, una tetrahidroxiquinoleína halogenada, la quinfamida, ha sido introducida en el mercado. Esta dro- ga, a diferencia de las dos anteriores, muestra aceptable eficacia antiamebiana con pocos efectos colaterales en es- quemas de un solo día de tratamiento. No obstante estas ventajas, no debe emplearse en mujeres embarazadas, du- rante la lactancia ni en pacientes con neuropatías. La quinfamida (Amefin®, Amenide®, Gramex®) se em- plea por vía oral en dosis de 100 mg, tres veces al día, un solo día. En niños menores de diez años este medicamento se debe utilizar a razón de 4 mg / kg / día, repartidos en dos dosis, en un solo día. Algunos antibióticos han sido utilizados en el tratamiento de la amebiasis (tetraciclinas, eritromicina, paramomicina, aminosidina, entre otros). Las motivaciones para su em- pleo no han estado tanto en la actividad amebicida de Quinoleínas halogenadas Antibióticos
LUIS FONTE GALINDO 154 estos antibioticos, que en casi todos los casos ha resulta- do escasa, sino en su acción sobre la flora bacteriana intestinal que, como ya se comentara en otro capítulo de esta obra, crea un entorno favorable para la multiplicación     de las amebas. Un sólo antibiótico, la paramomicina (un aminoglucósido aislado del cultivo de Streptomyces rinosus) , reúne de ma- nera significativa los dos atributos mencionados en el párrafo   anterior: una actividad amebicida directa y un efecto inhibitorio sobre la flora bacteriana intestinal. La administración     de este aminoglucósido da lugar a escasas reacciones adversas; cuando éstas ocurren, las más frecuentes son la flatulencia y los cólicos intestinales, con diarreas o sin ellas. La paramomicina (Humatin®) se emplea por vía oral en do- sis de 500 mg, tres veces al día, durante siete a diez días. En niños se debe utilizar a razón de 30 mg / kg / día, repartidos en tres dosis, también durante siete a diez días. Todas las drogas de este grupo, de las cuales las más em- pleadas son el metronidazol,  el tinidazol, el ornidazol y el secnidazol, derivan de un compuesto básico: el 5 nitroimi- dazol. El mecanismo de acción común parece estar rela- cionado con una interferencia de estas drogas en la síntesis de ácidos nucleicos de los trofozoítos de E. histolytica. Además de su empleo en la terapia antiamebiana, han sido utilizadas en el tratamiento de otras enfermedades parasi- tarias, como giardiasis y trichomoniasis, y de infecciones por bacterias anaerobias, como Clostridium tetani , Clostridium        septicum y Bacteroides fragilis . Los derivados 5-nitroimidazólicos, que constituyen el mayor    avance de la terapéutica antiamebiana en las últimas cuatro décadas del siglo XX , se absorben con rapidez en el intestino delgado, razón por la que están indicados en los casos de amebiasis intestinal sintomática, en los cuales los trofozoítos de E. histolytica han invadido la pared del colon,     y en todos los pacientes de amebiasis extraintestinal. Sin embargo, una pequeña parte de la droga, que no es absorbida, o sus metabolitos eliminados con la bilis, pare- cen tener una acción parcial contra las amebas en el lumen intestinal. Preparaciones endovenosas de metronidazol y ornidazol han sido empleadas en el tratamiento de casos graves de amebiasis extraintestinal y de infecciones por bacterias anaerobias. AMEBICIDAS DE ACCIÓN PRINCIPALMENTE HÍSTICA Y PARCIALMENTE LUMINAL
AMEBIASIS : ENFOQUES ACTUALES SOBRE SU DIAGNÓSTICO , TRATAMIENTO Y CONTROL 155 Los fármacos de este grupo se difunden ampliamente en los tejidos y algunos, como el tinidazol y el secnidazol, permanecen en ellos por mayor tiempo. Todos se eliminan por la orina, a la cual pueden darle un color rojizo, y en menor medida por otros fluidos, como la saliva y la leche materna. Los medicamentos nitroimidazólicos producen efectos colaterales frecuentes y, en general, no graves. Éstos son fundamentalmente manifestaciones del aparato digestivo, como sabor metálico —consecuencia de su eliminación en la saliva— nauseas, vómitos, dolor epigástrico y anorexia. Con mucha menor frecuencia, se reportan otros efectos, más relacionados con otros sistemas, como mareos, cefa- lea, dolores musculares, entumecimientos y erupciones cu- táneas. Estos compuestos se deben administrar preferiblemen- te con los alimentos y se debe proscribir el consumo de bebidas alcohólicas mientras transcurra el tratamiento an- tiamebiano y durante los tres días siguientes a la finalización     del mismo. Esto es así porque estas drogas, sobre todo el metronidazol, inhiben enzimas implicadas en el metabolismo de los alcoholes, lo que puede tener una acción     potencializadora sobre los efectos de dichas bebidas, como congestión cutánea, vómitos, somnolencia e hipotensión     arterial, entre otros. Experimentos en animales de laboratorio han permitido comprobar cierto efecto carcinogénico           del metronidazol cuando se administra a altas dosis y por tiempo prolongado. Sin embargo, estudios rigu- rosos realizados en humanos que recibieron dosis terapéuticas      del medicamento, no demostraron tal efecto. Aunque las drogas nitroimidazólicas no parecen ser teratogénicas, no existen criterios definitivos acerca de sus posibles efectos sobre el desarrollo fetal. Por este motivo, y teniendo en cuenta que estos compuestos, sobre todo el me- tronidazol, atraviesan ampliamente la barrera placentaria y alcanzan con rapidez la circulación fetal, se recomienda que no se empleen durante el primer trimestre del embarazo. Por otro lado, y como consecuencia de su eliminación en la leche materna, tampoco se deben administrar a madres que se encuentren lactando. De los derivados 5-nitroimidazólicos, el metronidazol es el más ampliamente utilizado con fines antiamebianos. Es así, ante todo, porque es al que más fehacientemente se le
LUIS FONTE GALINDO 156 han demostrado sus actividades amebicidas. Sin embargo, es válido señalar que otros derivados introducidos con posterioridad, como el tinidazol, el secnidazol y el ornidazol, tienen una vida plasmática media más prolongada, lo que hace posible que se empleen en esquemas de menor duración       e, incluso, en dosis únicas. La administración de uno de estos tres medicamentos, además, da lugar con menor frecuencia a reacciones colaterales. El metronidazol se administra de preferencia por vía oral en dosis de 500 mg, tres veces al día, durante siete a diez días. En niños, se debe emplear a razón de 30 mg / kg / día, repartidos en tres dosis, también durante siete a diez días. Éstos son los esquemas recomendados para todas las formas de amebiasis invasiva, tanto intestinales como extraintestinales, con los cuales se logra una respuesta favorable a partir del tercer día de iniciado el tratamien- to. La administración endovenosa del metronidazol es al- tamente efectiva en el tratamiento de las formas más graves de amebiasis invasiva, como casos de colitis fulmi- nante, amebomas y abscesos hepáticos múltiples, entre otros. En tales pacientes, la dosis recomendada es de 500mg cada seis horas, durante cinco a diez días. El tinidazol se emplea por vía oral en dosis de 2 g, una vez al día, preferiblemente después de una comida, durante dos días. En niños, se administra a razón de 50 mg / kg / día, en una o dos dosis, también durante dos días. El secnidazol es, entre las drogas nitroimidazólicas a que hemos hecho referencia, la de más larga vida media. Por este motivo, se emplea con fines antiamebianos en esquemas de dosis única por vía oral (2 g en adultos y 30 mg/kg en niños). A pesar de que existen presentaciones para uso endovenoso, el ornidazol se utiliza casi exclusivamente por vía oral, a la dosis de 500 mg, dos veces al día, durante cinco a diez días. En niños, se administra a razón de 15mg/kg/día, repartidos en dos dosis, también durante cinco a diez días. Reportes relativamente recientes hacen alusión al empleo alternativo de esta droga a la dosis 500 mg, cuatro veces al día, durante sólo tres días. Las drogas incluidas en este grupo tienen, como característica     común, la capacidad de ser absorbidas desde el lumen intestinal. En consecuencia, ejercen su acción a nivel hístico. Estos fármacos no deben ser utilizados en portadores asin- AMEBICIDAS DE ACCIÓN EXCLUSIVAMENTE HÍSTICA
AMEBIASIS : ENFOQUES ACTUALES SOBRE SU DIAGNÓSTICO , TRATAMIENTO Y CONTROL 157 tomáticos, en los cuales los trofozoítos de E. histo

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