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TRATAMIENTO CON METOTREXATO DE LA GESTACIÓN ECTÓPICA CERVICAL. A ...

TRATAMIENTO CON METOTREXATO DE LA GESTACIÓN ECTÓPICA CERVICAL. A PROPÓSITO DE UN CASO. INTRODUCCIÓN: La gestación ectópica cervical es una de las principales causas de muerte ...

Enviado* el 01/01/2011 01:19
TRATAMIENTO CON METOTREXATO DE LA GESTACIÓN ECTÓPICA CERVICAL. A PROPÓSITO DE UN CASO. INTRODUCCIÓN: La gestación ectópica cervical es una de las principales causas de muerte materna en el primer trimestre del embarazo. Su incidencia es del 0'15% de gestaciones ectópicas, y conlleva una morbimortalidad materna significativa (1, 2). CASO CLÍNICO: Mujer de 39 años, fumadora y con paridad 2-0-2-1,  grupo sanguíneo B negativo y antecedente de un hijo muerto en el periodo postnatal por enfermedad hemolítica; que acude al servicio de urgencias por metrorragia de sangre roja de 5 días de evolución. La prueba de embarazo en orina resulta positiva, a pesar de que la paciente no refiere retraso menstrual, con una fracción beta de la gonadotropina coriónica humana (?hCG) de 7550 mUI/ml. A la exploración se aprecia un sangrado de origen intracavitario activo y el tacto vaginal resulta doloroso a nivel de la unión cervicoístmica. En la ecografía no se observa saco gestacional intra - ni extrauterino. A las 24 horas la ?hCG es de 10945 mUI/ml, y por ecografía se observa un saco gestacional de 10 mm, con vesícula vitelina pero sin embrión, que ocupa el canal cervical. Con el diagnóstico de gestación ectópica cervical se instaura tratamiento con metotrexato intramuscular (1 mg/kg), una dosis cada 48 horas, alternadas con ácido folínico (a dosis de 0'1 mg/kg), ambas con un máximo de 4 dosis. La evolución de la ?hCG es de 13695 mUI/ml el día 3 (a las 48 horas de la primera dosis de metotrexato),  13257 mUI/ml el día 5 y 14013 mUI/ml el día 7. Se practica una ecografía de control al séptimo día que objetiva el crecimiento del saco gestacional, con presencia de botón embrionario y frecuencia cardiaca fetal positiva. Ante la evidencia de una gestación cervical evolutiva, se decide administrar una dosis de metotrexato de 50 mg intrasacular.  A las 48 horas se aprecia un descenso de la ?hCG a 9501 mUI/ml. Durante el ingreso la paciente no presenta complicaciones derivadas del tratamiento. Clínicamente mejora progresivamente el sangrado y el dolor, por lo que se decide el alta hospitalaria a los 8 días, con controles semanales de ?hCG. Se administra una dosis de gammaglobulina antiD. A los 7 días del alta se practica nueva ecografía que muestra una imagen heterogénea a nivel cervical, que corresponde con el saco gestacional colapsado. La ?hCG es de 1728 mUI/ml. Posteriormente la ?hCG desciende de forma progresiva hasta su negativización Fig 1. Vesícula vitelina visible. Evolución de la bHCG 0 5000 10000 15000 1 3 5 7 9 1517222966 Días bHCG
a los 2 meses de la primera dosis de tratamiento. DÍA ?HCG (mUI/ml) ECOGRAFÍA PROCEDIMIENTO 0 7550 No se observa saco gestacional 1 10945 GESTACIÓN CERVICAL Metotrexato 1ª dosis 3 13695 Metotrexato 2ª dosis 5 13257 FCF dudosa Metotrexato 3ª dosis 7 14013 FCF positiva Metotrexato 4ª dosis + intrasacular 9 9501 15 1728 Saco colapsado en cerviz 17 726 22 145 Imagen heterogénea cervical 29 20 66 0.45 DISCUSIÓN: El embarazo ectópico cervical, que representa el 0'15% de todos los embarazos ectópicos (1, 2), es responsable del 10-15% de muertes maternas durante el embarazo, y de más del 80% de las producidas durante el primer trimestre (1). La etiología del embarazo ectópico cervical es desconocida, aunque se postulan algunos factores de riesgo, como la patología cervical, la dilatación y/o legrado cervical, la cirugía uterina previa y la fecundación in vitro (3, 4). Todos ellos podrían favorecer la implantación del saco en esta localización. La clínica es típicamente una hemorragia vaginal indolora, de sangre roja. El cerviz suele estar dilatado (2-4). Se puede sospechar una gestación ectópica cuando los niveles de ?HCG en sangre son mayores de 1000 - 1500 mUI/ml y no se observa saco gestacional intraútero. El diagnóstico de certeza sólo se establece por la visualización ecográfica de un saco gestacional con invasión trofoblástica por debajo del orificio cervical interno (3), o por debajo de la inserción de las arterias uterinas, con un útero vacío (4, 5). Clásicamente el diagnóstico de una gestación ectópica cervical era tributario de una histerectomía. Actualmente, gracias a los avances en ecografía, y a la posibilidad de un diagnóstico precoz, se maneja el tratamiento conservador con metotrexato, para preservar la fertilidad y las posibilidades de una nueva gestación (4). El metotrexato es un antagonista del ácido fólico que altera la síntesis del DNA en la multiplicación celular, como el tejido trofoblástico (3). Debe administrarse junto al ácido folínico para reducir el riesgo de efectos adversos causados por el quimioterápico (3). Fig. 5. Resumen de la evolución y manejo del caso. Fig 2. Desarollo de botón embrionario. Fig 3. Inyección intrasacular de MTX.
Se utilizan básicamente dos regímenes de tratamiento: la dosis única de 50 mg/m2 o 1 mg/kg de metotrexato y las dosis múltiples (3, 5). Para la gestación cervical se recomienda el tratamiento con múltiples dosis de metotrexato (1 mg/kg/im) los días 1, 3, 5, 7 (máximo 4 dosis) alternos con ácido folínico (0'1 mg/kg/im) los días 2, 4, 6, 8 (6, 7). A la quimioterapia se le pueden añadir otros tratamientos para disminuir el sangrado como la ligadura vascular de las arterias hipogástricas, o la embolización de las arterias uterinas, el taponamiento cervical con sonda de Foley o el cerclaje cervical (1, 5, 8, 9). La histerectomía se recomienda en caso de hemorragias no controladas o bien cuando el diagnóstico se produce durante el segundo trimestre de gestación (3). El seguimiento debe hacerse mediante la determinación seriada de ?hCG en sangre, los días 1, 4, 7 y luego semanalmente hasta su negativización (3, 8). El tratamiento con metotrexato puede seguirse de un aumento de tamaño del saco gestacional, aunque esto no indica un aumento del riesgo de fallo del tratamiento (10). En los casos en que se objetiva vitalidad embrionaria a pesar del tratamiento sistémico, la inyección intraamniótica de metotrexato o cloruro potásico podría mejorar la respuesta al tratamiento (9), aunque no hay suficientes datos en la literatura que lo avalen. En nuestro caso la terapia habitual con dosis múltiples de metotrexato no fue suficiente, ya que se objetivó una progresión ecográfica y analítica del embarazo. Sin embargo, la administración de metotrexato intraamniótica se siguió de un descenso de la ?hCG hasta su negativización y la consiguiente resolución del caso en los 2 meses sucesivos al diagnóstico. CONCLUSIÓN : La gestación ectópica cervical es una patología rara que puede conllevar una importante morbimortalidad si se retrasa su diagnóstico. Su incidencia ha aumentado por una mayor facilidad diagnóstica gracias a la introducción de la ecografía, al tiempo que su mortalidad ha disminuido por un tratamiento precoz. El mejor parámetro para evaluar la eficacia del tratamiento es el valor de ?HCG. En nuestro caso el tratamiento conservador con metotrexato sistémico e intrasacular se ha demostrado efectivo, sin observarse complicaciones. BIBLIOGRAFÍA: 1. Sowter MC, Farquhar CM. Ectopic pregnancy: an update. Curr Opin Obstet Gynecol. 2004; 16: 289-93. 2. Bajo Arenas. Ultrasonografía obstétrica. Ed. Marban. Madrid, 2000. Cap. 4. 3. Speroff L, Fritz MA. Endocrinología ginecológica clínica y esterilidad. Lippncott Williams & Wilkins, 2ª edición española. Madrid 2006. p. 1296. 4. Gun M, Mavrogiorgis M. Cervical ectopic pregnancy: a case report and literatura review. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19: 297-301. 5. Kirk E, Condous G, Haider Z, Syed A, Ojha K, Bourne T. The conservative management of cervical ectopic pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 430-37.
6. XIV curso intensivo de formación continuada. Endocrinología ginecológica, reproducción humana, suelo pelviano e IUE y cirugía ginecológica no oncológica. Directores: Vanrell JA, Balasch J, Cabero A, Calaf J. Grupo Menarini. www.menarini.es . 7. Yitzhak M, Orvieto R, Nitke S, Neuman-Levin M, Ben-Rafael Z, Schoenfeld A. Cervical pregnancy - a conservative stepwise approach. Human Reprod 1999; 14 (3): 847-49. 8. Embarazo ectópico. Protocolo Sociedad española de Ginecología y Obstetricia. www.prosego.com . Actualizado 2006. 9. Mitra AG, Harris-Owens M. Conservative medical management of advanced cervical ectopic pregnancies. Obstet Gynecol Surv 2000; 55 (6): 285-89. 10. Api O, Unal O, Api M, Ergin B, Alkan N, Kars B, Turan C. Ultrasonographic appearance of cervical pregnancy following successful treatment with methotrexate. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 845-47.

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