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Trastornos del comportamiento alimentario: Anorexia nerviosa y ...

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), son una de las enfermedades crónicas, más frecuen-tes en adolescentes y mujeres jóvenes. Enfermedades psiquiátricas, que se ...

Enviado* el 31/12/2010 19:06
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), son una de las enfermedades crónicas, más frecuen- tes en adolescentes y mujeres jóvenes. Enfermedades psiquiátricas, que se caracterizan por tener una alteración       definida del patrón de ingesta o de la conduc- ta sobre el control del peso, que produce un deterio- ro físico y psicosocial. En consecuencia aparece una malnutrición que afecta a todo el organismo y al fun- cionamiento cerebral, lo que perpetúa el trastorno mental. Esta alteración de la conducta no debe ser secundaria a ninguna enfermedad médica o psiquiátrica.       Se ha relacionado con una seria morbilidad, así como una significativa mortalidad, constituyendo un problema de salud pública, por su curso clínico pro- longado y su tendencia a la cronificación. Los TCAcomprenden la anorexia nerviosa (AN), la bulimia nerviosa (BN) y los trastornos no especi- ficados o atípicos (EDNOS), reservando esta denominación       a las situaciones en las que falta una o más de las características principales que definen los cuadros típicos. Dentro de los TCAse incluyen la anorexia ner- viosa (AN), la bulimia nerviosa (BN) y el trastorno atípico o no especificado. Aunque fueron reconocidos hace más de dos siglos en los países occidentales, se ha producido un incremento progresivo de su inciden- cia y prevalencia en los últimos años debido, funda- mentalmente a factores socioculturales. Afectan de forma   preferente a la población adolescente femenina y se observa una tendencia al aumento, sobre todo de formas parciales, en prepúberes y varones de riesgo. En las mujeres adolescentes de los países occi- dentales se estima una prevalencia del 1% para la AN y del 2-4%para la BN. La prevalencia de TCAatípico   puede situarse en torno al 5-10%.Aunque los datos en varones son más limitados se estima una relación de prevalencia entre mujeres y varones de 9:1. La edad de comienzo de la AN más frecuente es la adolescen- cia o la juventud, aunque algunos casos aparecen después     de los 40 años o en la infancia. La BN suele tener un comienzo más tardío. Estudios recientes indican su aparición en todas las clases sociales, además algu- nos grupos profesionales como modelos, bailarinas, atletas, gimnastas, etc., parecen más afectados. En la mayoría de los estudios los pacientes con AN, no tanto las bulímicas, presentan un buen rendimiento escolar, lo que suele ir ligado a actitudes de auto exi- gencia y perfeccionismo. ETIOPATOGENIA En la etiopatogenia intervienen factores genéticos,     biológicos, psicológicos, sociales y culturales que actúan como factores predisponentes, desencadenan- tes o mantenedores de la enfermedad, considerándose   en la actualidad un trastorno multifactorial. En ella participan factores genéticos y ambientales, de cuya interacción surge la vulnerabilidad individual. Inter- viene además unos factores desencadenantes y otros derivados de la propia enfermedad que favorecen el mantenimiento y la perpetuación del trastorno. Los mayores avances han venido de la confirmación del hambre e inanición, como factor básico en la perpetuación        del cuadro por sus consecuencias psicológicas,     emocionales y físicas. También son importantes las influencias culturales con el énfasis de la delga- Trastornos del comportamiento alimentario: Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa Diana Madruga Acerete1, Rosaura Leis Trabazo2, Nilo Lambruschini Ferri3 1 Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. 2Hospital Clínico Universitario de Santiago. USC. Santiago de Compostela. 3Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona. 7
dez como el modelo de éxito social y existente en nuestra sociedad, exacerbado por los medios de comunicación.          Todos estos factores pueden concluir en la aparición de un TCAen un adolescente vulnerable (Fig. 1). No se ha identificado un marcador genético específico,        los estudios se centran en análisis de polimor- fismos de genes, relacionados con el control del peso corporal, con vías serotoninérgicas y dopaminérgicas alteradas en estos pacientes. El papel de la genética se sustenta por estudios (contribución en el 50% de la varianza) de agregación familiar y en gemelos (con- cordancia de monocigotos en el 50%).Estudios de análisis      de linkage (fenotipos homogéneos) encuentra susceptibilidad para BN en el cromosoma 10p y para AN en cromosoma 1p. La regulación de la ingesta (hambre/saciedad) en el organismo se produce a través de la interacción de complejos sistemas y señales que proceden del sis- tema gastrointestinal, las reservas energéticas y el sis- tema nervioso central (hipotálamo) Los pacientes con TCA, presentan importantes alteraciones en las per- cepciones del hambre y saciedad y en sus patrones alimentarios. Se han documentado importantes alte- raciones en estos pacientes en algunos neurotransmi- sores que participan activamente en la regulación de la homeostásis energética (serotonina, dopamina, nor- adrenalina) y en los sistemas de la colecistoquinina, grelina, leptina, adiponectina, neuropeptido Yu otros péptidos implicados en el control de la ingesta. Un hallazgo reciente relevante ha consistido en demos- trar que el tejido adiposo no es un reservorio pasivo de energía; antes al contrario, se trata de un auténtico órgano de gran actividad endocrina y metabólica, exis- tiendo una interconexión bidireccional del cerebro y del tejido adiposo sugiriendo que este último desempeña     un papel importante en la regulación del balance   energético. Dentro de los factores biológicos en las alteracio- nes neuroquímicas, encontramos niveles disminuidos de norepinefrina en relación con la bradicardia e hipotensión        en estados de malnutrición,  así como disregulaciónes         de la serotonina, que explicaría, a menos en parte la alta incidencia de comorbilidades psiquiátricas       en estas pacientes como depresión, ansiedad y trastornos obsesivo-compulsivos. Existen factores de 326 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP Desencadenantes: - Dietas - Estrés - Periodo de crisis - Sucesos adversos TCA Adolescencia Factores genéticos Factores ambientales Vulnerabilidad Falta de prevención: - Individuo - Familia - Social Cronificación Mantenimiento: - Malnutrición - Tránsito digestivo lento - Alteraciones psicológicas - Aislamiento social - Falta de apoyo familiar FIGURA1. Modelo causal de los trastornos de comportamiento alimentario.
susceptibilidad genética (gen del receptor de la 5HT 2A) cada vez más estudiados, así como problemas psicológicos          y de la dinámica familiar en estos pacien- tes. Los pacientes con AN se describen como ansio- sos, depresivos, perfeccionistas y con baja autoesti- ma. Entre los pacientes con BN predominan los pro- blemas de control de impulso. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS EN LAAN Y BN Actualmente los criterios que se siguen para el diagnóstico son los de la Academia Americana de Psiquiatría         de 1994 (DSMIV) y los elaborados por la OMS (CIE-10) (Tabla I). La AN es una enfermedad psicosomática, caracterizada por una alteración de la imagen corporal y un trastorno de la conducta alimen- taria, siendo el rasgo clínico principal la negativa a alimentarse de forma apropiada, por un temor irracio- nal ante la posibilidad de ganar peso. Estos datos específicos        permiten diferenciarla de otras enfermeda- des que cursan con restricción de la ingesta, asocia- das o no a descenso ponderal. La AN tiene una forma típica o restrictiva y otra purgativa en la que al inten- to de ayuno se añaden vómitos y diarrea autoprovo- cada y a veces uso de diuréticos. La BN se caracte- riza por la aparición de episodios de descontrol ali- mentario, que llevan al paciente a efectuar un con- sumo rápido de grandes cantidades de comida, sien- do habitual la puesta en marcha a continuación de medidas encaminadas a neutralizar los efectos de los "atracones" (inducción del vómito, ejercicio intenso, dietas estrictas, utilización de diuréticos o laxantes 327 Trastornos del comportamiento alimentario: Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa TABLAI. Criterios diagnósticos (DSM-IVy CIE-10) de anorexia y bulimia nerviosas. Criterios DSM-IV CIE-10 Anorexia - Rechazo a mantener un peso en un nivel mínimamente normal para la edad y sexo (por debajo del 85%) - Miedo intenso a engordar - Distorsión de la imagen corporal - Negación de la situación de peligro - Amenorrea secundaria (con ausencia de, al menos, 3 ciclos consecutivos) o primaria (retraso de la menarquia) - Se establecen dos tipos de AN: purgativo o restrictivo, en función de que existan o no conductas purgativas y/o episodios de atracones - Pérdida significativa de peso ( IMC inferior a 17,5) o ausencia de ganancia ponderal prepúberes - La pérdida de peso es autoinducida por: -vómitos autoprovocados y/o -utilización de laxantes y/o -diuréticos y/o -anorexígenos u otros fármacos y/o -ejercicio físico excesivo - Distorsión de la imagen corporal - Amenorrea en la mujeres y pérdida de interés y potencia sexual en los varones - Retraso en la aparición de la pubertad Bulimia - Episodios recurrentes de ingesta voraz, al menos 2 semanales durante 3 meses - Conductas compensatorias para no ganar peso, con carácter mantenido: vómitos autoprovocados, uso de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, ejercicio físico excesivo. - Distorsión de la imagen corporal - También se establecen dos tipos: purgativo (vómitos autoprovocados, uso de laxantes, diuréticos, enemas en exceso) y no purgativo (utilizan el ayuno o el ejercicio físico excesivo) - Preocupación constante por la comida, con episodios de polifagia durante los cuales consumen gran cantidad de alimentos en períodos cortos de tiempo - Uso de técnicas compensatorias frente al aumento de peso: -vómitos autoprovocados -utilización de laxantes -anorexígenos u otros fármacoas y/o -periodos intermitentes de ayuno -miedo intenso a engordar, con objetivos de peso siempre inferior al peso óptimo -antecedente o no de anorexia prexia
entre otros). Los cuadros bulímicos se dividen tam- bien en purgativos y no purgativos. En los períodos intercríticos el paciente tiende a ayunar ya que par- ticipa plenamente del ideal anoréxico. Dentro de las anoréxicas, aproximadamente la mitad de ellas, en su evolución, van a desarrollar conductas bulímicas. En el incremento actual se cuestiona si la anorexia y la bulimia sin cuadros clínicos diferentes o distintas fases de el curso evolutivo de un mismo cuadro. Existen formas atípicas o incompletas, denomi- nadas en el DSM-IVcomo trastorno de la conducta alimentaría no especificado,  en los que falta algún cri- terio mayor o bien los síntomas son más leves: síntomas    de anorexia conservando la menstruación o con peso en límites normales. Incluye el "trastorno por atracón" definido en el DSM-IVpor la presencia de atracones recurrentes (al menos 2 por semana duran- te 6 meses, asociados a tres o más síntomas: comer por encima del nivel de saciedad, ingerir grandes can- tidades de alimentos, consumidos a gran velocidad, esconder la voracidad comiendo a solas o sentir cul- pabilidad tras el atracón). El síndrome de temor a la obesidad" tan frecuente en los adolescentes, se carac- teriza por el mismo miedo a engordar y empleo de dietas hipocalóricas y ejercicio físico, pero sin con- ducta purgativa, ni alteración de la imagen corporal, El pediatra de atención primaria, por su accesibilidad al adolescente y familia, ocupa una posición clave en la detección precoz de estos trastornos. PAPELDELPEDIATRAEN EL DIAGNÓSTICO DE LOS TCA El diagnóstico precoz de los TCAes fundamental    en el pronóstico y depende de la búsqueda de con- ductas de riesgo. Una buena historia clínica es la base del diagnóstico. Existen cuestionarios con preguntas dirigidas a explorar hábitos alimentarios o más específicos        sobre las conductas encaminadas a perder peso, de gran utilidad en la detección de los distintos TCA. El diagnóstico de sospecha se valorará en todos aque- llos pacientes prepúberes o adolescentes con alguna de estas características: 1. Realización de una dieta hipocalórica en ausen- cia de obesidad o sobrepeso. 2. Periodos de semiayuno alternados con ingesta normal. 3. Miedo exagerado al sobrepeso o a la ganancia ponderal. 4. Rechazo de la propia imagen corporal. 5. Valoración del peso o figura como prioridad. 6. Valoración de los alimentos exclusivamente en relación a la ganancia ponderal. La American Medical Association publicó en 1994 unas guías para realizar el screening de los TCA entre los adolescentes. Aquellos que presenten un TCA deben ser evaluados por un equipo multidisciplinar que incluya un médico general, un nutricionista, un psiquíatra y un psicólogo. Las manifestaciones clínicas de estas enfermeda- des (AN y BN) son multisistémicas debido a que se afectan casi todas las partes del organismo como con- secuencia de la malnutrición, pudiendo producir en ocasiones daños irreversibles. Unas manifestaciones clínicas son secundarias a los trastornos psiquiátricos y de la conducta y otros al cuadro clínico de malnutrición.         Ambas se combinan en grados diversos según la fase evolutiva del paciente. Todos los clínicos deben conocer la gran amplitud de las anomalías físicas. Algunas complicaciones médicas no son sólo clínicamente        importantes sino que amenazan la vida, por la que requieren atención especial. La paciente crónica   que está severamente emaciada, abusa de laxantes y se induce vómitos presenta serias complicaciones. Estos pueden pasar desapercibidas antes del ingreso y hacerse patentes cuando la realimentación rompe su precario equilibrio (Tablas II y III). La evaluación de los pacientes con TCApuede resultar difícil por su actitud negadora y escasamen- te colaboradora.  Por estas razones la entrevista clínica     debe denotar un estilo empático, evitando acti- tudes o comentarios críticos o culpabilizadores por parte de ningún miembro del personal que atiende a estos pacientes. Las pacientes purgobulímicas pueden presentar una actitud de descontrol conductual y extrema   ansiedad, que hace necesario una actitud serena y contenedora del personal que las atiende. La evaluación del estado mental se realizará explorando los síntomas específicos del trastorno (cri- terios diagnósticos) y los síntomas inespecíficos: depresión, ansiedad, obsesividad, ideación de muer- te, impulsividad. Los pacientes con TCApresentan alta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica, princi- 328 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP
palmente trastornos depresivos y de ansiedad; en las formas purgo-bulímicas son además frecuentes las conductas impulsivas y los intentos autolíticos. La conflictiva familiar que puede producirse en algu- nas etapas del curso clínico puede llevar al paciente al ingreso urgente. La evaluación médica incluirá un diagnóstico diferencial con otras patologías que puedan también 329 Trastornos del comportamiento alimentario: Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa TABLAII. Complicaciones en la anorexia nerviosa. 1. Metabólicas -Disminución de la tasa metabólica basal -Distermia -Hipercolesterolemia -Hipercarotinemia 2. Cardiovasculares -Bradicardia -Hipotensión -Disminución del tamaño cardíaco -Alteraciones del ECG 3. Gastrointestinales -Gastroparesia -Estreñimiento -Distensión abdominal 4. Renales -Alteraciones hidroelectrolíticas -Uremia prerrenal -Fallo renal crónico 5. Endocrinológicas -Hipogonadismo hipogonadotrófico -Aumento de cortisol y GH -Disminución de T3 6. Óseas -Osteopenia -Retraso en maduración ósea 7. Dermatológicas -Piel seca -Lanugo 8. Hematológicas -Pancitopenia -Hipoplasia de la médula ósea 9. Cognitivas y del comportamiento -Depresión -Dificultad de concentración -Obsesión por la comida TABLAIII. Complicaciones en la bulimia nerviosa. 1. Metabólicas -Alcalosis metabólica hipoclorémica 2. Cardiovasculares -Prolapso mitral -Alteraciones en el EGC 3. Renales -Alteraciones hidroelectrolíticas -Fracaso renal agudo -Nefropatía hipopotasémica 4. Dermatológicas -Callosidades en nudillos (Signo de Russell) 5. Del tracto digestivo -Erosión del esmalte dental -Gingivitis -Hipertrofia de glándulas salivares -Esofagitis -Regurgitaciones -Rotura esofágica -Dilatación/ perforación gástrica -Pancreatitis aguda -Estreñimiento
producir un deterioro del estado nutricional, así como estudiar las posibles secuelas de los TCAen los pacien- tes. Esta valoración permitirá además enfocar el tra- tamiento y decidir si el paciente precisa o no ser hos- pitalizado. Dentro de la exploración complementaria en una evaluación inicial debe realizarse: hemograma con VSG, gasometría venosa y electrolitos incluyen- do calcio, fósforo y magnesio, test de función renal incluyendo urea/BUN, creatinina y ácido úrico, test de función hepática, hormonas tiroideas, análisis elemental       de orina, electrocardiograma y radiografía de tórax. Pruebas que se aconsejan considerar en eva- luaciones posteriores: hierro sérico, Ferritina, zinc, cobre y niveles de vitaminas, hormonas: estradiol, LH, FSH, testosterona y prolactina, amilasa sérica, estudios del tracto gastrointestinal y endoscopia, densitometría           ósea, TAC craneal o RMN, ecocardiogra- ma. Las anomalías en los exámenes complementarios de los pacientes afectados se deben a la desnutrición, a los hábitos de control de peso empleados por el paciente o a sus complicaciones. Como los resultados de los estudios complementarios sobre todo de inicio son normales en muchos pacientes, es importante subrayar que los estudios se utilizan como información     basal y no para confirmar diagnóstico. La analítica     inicial esta dirigida a establecer parámetros de urgencia sobre todo: anomalías de líquidos y electro- litos, estados de deshidratación y anomalías en el elec- trocardiograma. Posteriormente la individualizada está encauzada al diagnóstico diferencial y valorar evolu- ciones. Malnutrición severa (IMC <13 kg /m2 ), deshidratación,             anormalidades de electrolitos,  arritmias cardíacas y bajos niveles en glucosa y albumina, indican    un incremento en el riesgo de mortalidad, APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICAALA

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