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Titulo: Tratamiento conservador en pacientes con Fractura de Colles en el CDI Simón Bolívar. 2005-2008 Autor: Dr. Jorge Luis Yanes Rodríguez Especialista de Primer Grado ...

Enviado* el 01/01/2011 21:44
Titulo: Tratamiento conservador en pacientes con Fractura de  Colles en el CDI Simón Bolívar. 2005-2008 Autor: Dr. Jorge Luis Yanes Rodríguez          Especialista de Primer Grado en Ortopedia y Traumatología         Profesor Instructor. Máster en Urgencias Médicas. Diplomado en Educación Médica Superior. Autor: Dra. Doraysi Ramírez Sanabria Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral Diplomado y Residente de Imagenología.  Diplomado de Metodología de Investigación.  Profesora Instructora. 1
Palabras claves : Fractura de Colles, Tratamiento Conservador Inmovilización con flexión y desviación palmar Complicaciones Incidencia de la lesión. 2
RESUMEN Se realizó un estudio descriptivo y longitudinal, de 960 pacientes con  diagnóstico de fractura de Colles, con tratamiento conservador, en el Centro Diagnóstico Integral  "Simón Bolívar", municipio García de Hevia, estado Táchira, país Venezuela, entre Julio/2005 y Julio/2008,se establecieron dos grupos de pacientes inmovilizados con métodos y posiciones diferentes. Quedando demostrada la importancia de una desviación palmar y cubital en la reducción e inmovilización para una correcta evolución, en tal sentido evitar la luxación radiocubital inferior donde junto a la recidiva de la deformidad, fueron las complicaciones más frecuentes aparecidas en el  otro proceder, permitiendo una rápida recuperación.  Además se pudo constatar el alto índice de lesión, independientemente de la edad y sexo, clasificándolos con parámetros estándares en su diagnóstico, reducción e inmovilización según el grupo/tipo de reducción, así como la recuperación,  que  aportaran criterio satisfactorio o no en el alta médica. Como resultado, se  realizó reducción e inmovilización con flexión palmar y desviación cubital de la muñeca, la evolución fue favorable en 82,26 %, lográndose un índice de complicación bajo (17,74%), siendo lo opuesto al grupo al que no se le dio desviación, donde la evolución favorable fue de  un 42,86 %. Conclusión: Se recomienda tratamiento conservador en la  flexión palmar y desviación cubital, en las  fracturas del extremo distal del radio tipo Colles  o que se comporten como tal, para una buena consolidación y recuperación del paciente. 3
Índice: Resumen      --------------------------------------------------------------------------- Introducción    ----------------------------------------------------------------------- Objetivos     -------------------------------------------------------------------------- Análisis y Discusión de los Resultados--------------------------------------- Conclusiones     --------------------------------------------------------------------- Recomendaciones      ------------------------------------------------------------- Referencias bibliográficas     ----------------------------------------------------- Anexo     ------------------------------------------------------------------------------ 4
INTRODUCCIÓN Desde el surgimiento de los hombres la articulación de la muñeca en la cual participa el extremo distal del radio, ha permitido  orientar la mano en la posición óptima de prensión para sujetar  objeto, y de ahí su gran importancia y relevancia. Siendo en la práctica médica la fractura: una pérdida de continuidad del hueso debida a la acción de un traumatismo mecánico. Planteándose que el foco de fractura es el conjunto de  lesión ósea y de  partes blandas incluyendo periostio, vasos sanguíneos, nervios y músculos.1 Los traumatismos que causan una fractura pueden ser: Por caída desde la propia altura, agresiones con traumatismo directo generalmente por objeto en movimiento,  precipitaciones, caída desde una altura importante de todo el cuerpo causando en múltiples circunstancia el  politraumatismos, y dependiendo de que la rotura ósea sea total o parcial: se clasifican en completas e incompletas donde sólo está afectada una de las corticales. En tal sentido las fracturas  pueden ser simples o cerradas,  complicadas o abiertas,  acompañadas de un síntoma tan desagradable el dolor, la deformidad e impotencia funcional.11 La fractura de la muñeca es la más común de todas las fracturas, se observa fundamentalmente en la mujer anciana o de mediana edad, donde  la osteoporosis es el principal factor contribuyente como  resultado de una caída sobre la mano extendida con desplazamiento dorsal y radial del fragmento distal. 2 Ante un traumatismo mayor el periostio anterior se rompe y el fragmento anterior se inclina, originando una angulación anterior con pérdida de  cinco grados de inclinación anterior de la superficie articular  produciéndose un desplazamiento dorsal del fragmento distal.1,2 Al mismo tiempo la diáfisis del radio se dirige hacia el fragmento distal determinando impacto.y el contorno alterado de la muñeca en una fractura de Colles gravemente desplazada, evidenciándose  con deformidad en dorso de tenedor. 1, 2 Mientras que en el plano anteroposterior un pequeño componente 5
lateral de la fuerza del impacto causa desplazamiento radial del fragmento distal, insertándose en la estiloides cubital a través del fibrocartílago triangular, por lo que generalmente se produce arrancamiento de la estiloides cubital. 2 De igual forma en ocasiones  el fibrocartílago triangular se rompe y en ambos casos, se produce rotura de la articulación radio?cubital inferior. El fragmento distal se inclina hacia fuera, determinando una angulación cubital y se impacta. En los pacientes donde el desplazamiento es  marcado, el aspecto clínico es tan característico que el diagnóstico no presenta dificultades con fácil identificación, a veces pudiera pasar por alto el mismo debido a que  el trazo de la  fractura se hace no visible. Las fracturas mínimamente desplazadas también pueden ponerse en evidencia en la proyección lateral, por aumento de la concavidad posterior del radio. En la radiografía antero posterior de la muñeca se buscan irregularidades del borde externo del radio. Si existe algún signo radiológico dudoso que sugiera la presencia de una fractura, se explorará al paciente con una segunda intención para la adecuada confirmación del diagnóstico posible concluyente.3, 4 La fractura de Colles es causada generalmente por una caída sobre la mano extendida, descrita por primera vez por Pouteau en 1783 en Francia. Con una nueva descripción por Abraham Colles en 1814 (Irlanda), distinguiéndola de la luxación radiocarpiana Destot (1925) con aportaciones de radiología, con sus características y diferenciándola definitivamente de las luxaciones carpianas. 4 Colles la conceptualizó definitivamente como una fractura transversal transmetafisaria del radio, inmediatamente por encima de la muñeca (3 cm), con desplazamiento dorsal del fragmento distal en la mayoría de las fraturas. 2, 3,4 En la actualidad  la fractura de Colles, se ha convertido en un problema médico no solo por su frecuencia, sino por las secuelas que deja en cuanto a la estabilidad de la articulación de la muñeca, la funcionabilidad y la fuerza de la extremidad dañada de ahí las múltiples investigaciones , revisiones y conceptos en torno al tema, que desde su descripción especializada en los finales del 1700 y principios del 1800 ,existen tratamientos  quirúrgicos terapéuticos y conservadores  de la fractura de la mano que se modifica según tipo de lesión, o el tipo/grado.4,5 6
El seguimiento se realiza acorde a las distintas clasificaciones, modos de reducción y tipos de inmovilizaciones aplicadas, donde la estética en el mundo moderno de la traumatología  juega un importe rol en el correcto tratamiento independientemente de la edad. Colles « define la consolidación  de la fractura cuando el miembro afecto vuelve en un futuro  a disfrutar de una libertad perfecta, en todos sus movimientos y con ausencia  de dolor. Sin embargo, la deformidad permanecerá inalterada a lo largo de la vida», pues a pesar de su descripción, aun no se lograba una buena reducción.3-5 Las fracturas distales del radio tienen en la actualidad, una gran trascendencia social y médica, no sólo en personas de edad avanzada, sino en otras en pleno desarrollo, de actividades laborales. Sin embargo, la unanimidad de criterios en cuanto a la problemática no se corresponde con el tratamiento. Donde de todas estas la más frecuente sigue siendo la Fractura de Colles, de ahí la importancia de continuar profundizando en el tema, para lograr estandarizar el tratamiento ideal. 6 Término libremente utilizado para todo tipo de fractura distal del radio que tenga un desplazamiento dorsal del fragmento distal, en la muñeca, independientemente de la edad.6 Debido a la vulnerabilidad y constante exposición del extremo distal del antebrazo y la articulación de la muñeca ante todo tipo de trauma, aparecen en el niño a nivel de la línea de crecimiento distal del radio (epifisiolisis) o inmediatamente por encima de la línea epifisiaria, donde  clínica y radiológicamente se comportan igual, además de tener características anatómicas similares en la región dañada, con el adulto joven.De igual forma  en el adulto mayor, portadores de limitaciones propias de la edad, como osteoporosis, artrosis, pérdida de reflejos y agilidad en sus desplazamientos habituales, disminución de la agudeza visual, etc., tienden a sufrir caídas de sus pies y presentar con frecuencia, la fractura de Colles.5-7 La fractura de Colles tiene nombres alternativos, como fractura transversal de muñeca, fractura en forma de dorso de tenedor o en bayoneta debido a la posición anatómica que adquiere la muñeca con la lesión, dado en la biomecánica de la deformidad al desplazarse hacia atrás, arriba y afuera la mano distal a la 7
lesión, pero en resumen es  una ruptura a través del extremo del hueso principal del antebrazo distal (radio),2-3 centímetros por encima de la línea articular ,que puede interesar o no  la línea articular y que generalmente se fractura también( debido a la continuidad del desplazamiento de la muñeca) la estiloides cubital y por tanto, cuando hay una fractura de Colles, la posición de la mano queda hacia atrás y hacia fuera con respecto al antebrazo y consta de varias clasificaciones relacionadas con su diagnóstico y tratamiento, también suele interesar la articulación radio cubital distal con luxación dorsal o palmar del cúbito ,pero independientemente de estas referencias, este trabajo se basó en la importancia de una posición anatómica específica, para una mejor reducción y evolución. 7,8 La incidencia de las fracturas distales de radio es elevada y representan la sexta parte de las fracturas que se atienden en una consulta de Traumatología en los momentos actuales. 8 Se calcula que sobre 10.000 habitantes/año, 16 hombres y 37 mujeres presentan una de estas fracturas. 8 Si tenemos en cuenta únicamente las fracturas del antebrazo, el 74.5 % de éstas son fracturas de la metáfisis y/o epífisis distal del radio. El pico de edad más frecuente es entre 49-69 años, con una mayor prevalencia en el sexo femenino; se estima que en las personas de raza blanca mayores de 50 años que viven en Europa o Estados Unidos el riesgo de sufrir una fractura del radio distal a lo largo de su vida es del 2 % en los hombres y del 15 % en las mujeres, principalmente debido a la elevada prevalencia de osteoporosis 9-11. Según autores, las  fracturas distales de radio parecen tener una distribución bimodal, con un grupo más joven que sufre traumatismo de energía relativamente alta de la extremidad superior y un grupo anciano que sufre tanto lesiones de alta energía como fracturas por insuficiencia. Gracias a nuevas investigaciones,  se ha enriquecido nuestro conocimiento de este segundo grupo. Según los datos del Censo 2000 de los Estados Unidos ( 2000 United States Census ), los individuos de sesenta y cinco años o más representan el 12% de la población de este país. Se preveé que este porcentaje aumente a casi el 20%, lo que representaría 70 millones de ciudadanos en 2030.12 8
Los individuos que sufren una fractura distal de radio son más activos y más sanos que sus homólogos comparables por edad14. La autopercepción de los ancianos desempeña un papel importante en esta mayor actividad. Muchos ancianos consideran que gozan de buena salud y no están incapacitados 13,15 . Además, está aumentando la proporción de ciudadanos mayores que viven independientemente. Un informe de la Oficina de Censos de los Estados Unidos ( United States Census Bureau ) comunicó que el 23% de las personas de sesenta y cinco a setenta y cuatro años de edad, y el 41% de los mayores de setenta y cinco vivían solos16. Asimismo, la fractura distal de radio suele relacionarse con baja densidad mineral ósea. Algunos estudios recientes han definido con mayor claridad nuestros conocimientos previos sobre este vínculo, en especial la relación de una fractura de muñeca previa con fracturas osteoporóticas posteriores en otras localizaciones 17, 20,21 En las mujeres, el riesgo de una fractura de cadera aumenta de 1,4 a 1,8 veces si sufrieron una fractura de muñeca previa. En los hombres mayores, el riesgo de fractura de cadera aumenta de 2,3 a 2,7 veces 17,21 Varios estudios han demostrado aumento de la mortalidad después de fractura de cadera 22-24 . En una veta similar, algunos han postulado que la fractura distal de radio en un paciente osteoporótico podría relacionarse con menor supervivencia. Un estudio que demostró mayor mortalidad en una pequeña cohorte de pacientes, mayores de sesenta y cinco años de edad, que sufrieron una fractura distal de radio, avala la existencia de una subpoblación de este tipo.25 Estos pacientes tenían, en promedio, más de tres comorbilidades, y dos de las tres más frecuentes eran musculoesqueléticas y cardíacas. Así, aunque muchos individuos mayores llevan vidas más activas, la alta prevalencia de osteopenia y osteoporosis expone a este segmento poblacional a un riesgo particularmente alto de fractura distal de radio. 24, 25 9
Con los ancianos activos de hoy en día, es esperable que se produzcan tanto lesiones de alta energía como fracturas por insuficiencia, y la presencia de osteopenia u osteoporosis franca relacionada con la edad confundirá los resultados del tratamiento. Cabe prever que la repercusión de las fracturas distales de radio en la sociedad aumentará con el tiempo; en consecuencia,  ha surgido considerable interés científico, clínico y económico por el tratamiento de estas fracturas.25 Según la literatura consultada, es probablemente una de las más frecuentes, constituyendo no menos del 10% de todas las fracturas que consultan en la práctica diaria. La estadística internacional habla de 469 fracturas por cada 100.000 habitantes por año, de manera que en Venezuela ocurren alrededor de 100.000 fracturas de muñeca cada año 24-25 . Según estudios realizados 20-24 , la fractura de Colles en edades más tempranas de la vida, son además concomitantes en un 8%, aproximadamente, con otras fracturas del S.O.M.A., como fracturas costales, pelvis o craneofasciales, cuando son por alta energía o impacto(dígase accidentes del tránsito, caídas de alturas lesiones de guerra),que justificarían la evaluación y tratamiento definitivo a posteriori atendiendo a la necesidad, según el manual del manejo vital al trauma, de priorizar lógicamente el tratamiento de aquellas lesiones que por su envergadura pueden ser mortales, pero que a su vez, en correspondencia con un peor pronóstico en cuanto a los resultados en el manejo tardío de la fractura de Colles, justificarían establecer un algoritmo especifico con reducción e inmovilización de urgencia, para estos casos complicados, que también entrarían estadísticamente, dentro de una población lesionada importante, como se sugiere en la literatura actual y que son un porciento importante de las fracturas atendidas diariamente, en todas las consultas de emergencia. Unido esto a las tendencias internacionales de aumento de la esperanza de vida y mejor calidad de vida dentro de los países desarrollados o en vías de desarrollo, con la consiguiente aparición de la osteoporosis en las edades avanzadas de la vida, como etapa fisiológica del ser humano, según estudios epidemiológicos 6,9,13 .justificarian,por tanto, la reducción de la fractura de urgencia, para evitar secuelas limitantes o etapas de convalecencia muy prolongadas, aportando de 10
esta manera dentro de la población afectada una disminución sustancial en la morbimortalidad de la fractura de Colles, en el mundo actual. Los efectos benéficos con relación a la morbilidad de la fractura de Colles en cuestión, según la literatura actual consultada y comprobada en nuestro trabajo investigativo, son derivados de una efectiva prevención con programas de educación social, y una actuación pronta y enérgica, por el facultativo tratante, restituyendo el aspecto anatómico y estético de la muñeca, evitando así las complicaciones evolutivas ,como artrosis postraumática, rigidez articular entre otras 4,10,22 , con una buena reducción e inmovilización en caso de tratamiento conservador, favoreciendo una rápida rehabilitación con una reincorporación del paciente totalmente sano a su vida cotidiana y laboral. La posibilidad de prestar nuestra experiencia en Traumatología  en un centro hospitalario de nuevo tipo, dentro de los programas Bolivarianos, que promueve el gobierno Venezolano, en todo el país(Misión Barrio Adentro) en una zona de la frontera de Venezuela con Colombia (municipio García de Hevia, estado Táchira) permitió darnos a la tarea con este trabajo investigativo-asistencial y  poder demostrar lo necesario de una reducción e inmovilización con desviación palmar y cubital, de la referida lesión, debido a las características anatómicas  de la muñeca y que a su vez sirviera de incentivo a otros profesionales de la investigación a seguir profundizando en el tema, aumentando el universo de estudio y así lograr una interacción que estandarice el método de tratamiento entre los especialistas tratantes, de una lesión cada vez más frecuente dentro de la población, no solo de la zona norte del Táchira ,sino a nivel mundial 12,16,24 , debido al vertiginoso ritmo social, complejidad de algunos trabajos, aumento de la expectativa de vida en nuestros países  y así, revertir tendencias de no inmovilizar en posición antes descrita. 12-25 Esto, unido a la posibilidad de enfrentar, dicha lesión, como especialista de ortopedia y traumatología en un centro hospitalario de primer nivel de atención en una región, donde por factores objetivos y subjetivos ,el seguimiento por nuestra consulta, de dicha fractura es casi total,(véase que es único centro de atención especializada de la zona, en muchas ocasiones el único centro con traumatólogo de la zona norte del Táchira, C.D.I. ubicado en una zona de tránsito vial muy 11
concurrida, gran aceptación por los pobladores de la región, de la misión barrio adentro 2, condiciones técnicas y de equipamiento amplias y constantes) nos motivó a realizar un estudio retrospectivo comparativo, relacionado con las dos vertientes de tratamiento conservador que priman en la zona de referencia ,para con ello poder demostrar la importancia de una necesaria reducción, con desviación cubital y flexión palmar de la muñeca independiente de que existen estudios sobre la relación del musculo supinador largo y pronador cuadrado como factores principales que intervienen en la reducción ,o de la importancia de la inmovilización con yeso braquial con la mano en supinación, sobre el yeso antebraquial ya que en nuestra opinión y corroborado por este estudio, tiene su peso científico en la reducción de las fracturas de Colles, según la clasificación de si interesa la línea articular o no pero no de forma tan decisiva, en opinión del autor, como la desviación cubital y palmar. 12
OBJETIVOS Generales: Describir  el comportamiento y evolución, de los pacientes diagnosticados con fractura de Colles tratados con métodos conservadores  en el Centro Diagnostico Integral "Simón Bolívar "en el Municipio García de Hevia, Estado Táchira desde 2005- 2008. Específicos: 1.- Distribuir los pacientes lesionados según edad, sexo, factores de riesgo y complicaciones presentadas. 2.- Describir la evolución clínica según tipo de tratamiento conservador aplicado y resultados funcionales y anatómicos acorde a las mediciones radiográficas. 3.- Determinar el nivel de conformidad del paciente según los resultados al alta. 13
ANALISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS La fractura de Colles, constituye un importante problema de salud pública, tanto en América Latina como en el resto del mundo. En nuestro municipio García de Hevia la prevalencia de Fracturas de Colles es desconocida pues no existen registros estadísticos en nuestra área de salud. De un universo constituido por 3359 pacientes que acudieron a la consulta de Traumatología con diagnóstico de fractura 960 constituyeron fracturas de Colles lo cual representa un 28.6 % del total.( Gráfico 1 en Anexo 4 ) Nuestro trabajo, si coincide con datos de estudios internacionales que han demostrado el aumento alarmante de la frecuencia de fractura de Colles, dentro de la población mundial, siendo el 10%, del motivo de consulta, en el servicio de emergencia, y el 25 % de todas las lesiones del sistema osteomioarticular, tratadas en el 2008, tan solo en Venezuela39 . Por tanto se señala por su frecuencia, complejo diagnóstico y difícil tratamiento como una de las tragedias del siglo actual, que requiere un enfoque multidisciplinario encaminado a prevenir y disminuir su frecuencia ascendente, con una optimización y estandarización ,en el método de tratamiento, para lograr controlarla y evitar además, las múltiples secuelas y deformidades que provoca en la mano, tan invalidantes en el paciente lesionado y que tanto ensombrecen los resultados evolutivos. Tabla 1: Distribución de los pacientes con fracturas  de Colles según edad y sexo atendidos en la consulta de Traumatología del CDI Simón Bolívar .2005-2008 Grupo de edades(años)     Femenino      Masculino         Total Núm. % Núm. % Núm. % ? 15 103 10.72 56 5.84 159 16.56 15-18 116 12.08 54 5.63 170 17.71 19-24 102 10.62 61 6.36 163 16.98 25-44

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