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Rotura vesical extraperitoneal traumática

Se realiza radiografía de tórax: fractura clavícula izquierda, neumotórax bilateral; radiografía de abdomen: fractura bilateral de ramas isquiopubianas; cistografía ...

Enviado* el 01/01/2011 21:40
emergencias 2001;13:348-350 348 L a vejiga es el órgano urogenital más frecuentemente le- sionado en los traumatismos cerrados. La rotura vesical debe sospecharse cuando hay hematuria macroscópica y fractura de pelvis. Es importante diferenciar entre rotura vesical      intraperitoneal y extraperitoneal, ya que el tratamiento varía. Presentamos un caso de rotura vesical extraperitoneal en un varón de 61 años. Rotura vesical extraperitoneal traumática Nota clínica T he bladder is the most frequently injured genitourinary organ in patiens with blunt trauma. The presence of bladder rupture must be considered in patient who have gross hematuria and pelvic fracture. It is important to differentiate      between intraperitoneal and extraperitoneal bladder ruptures      as treatment recomendations generally vary. We present the case of a 61-year-old men with extraperitoneal bladder rupture. ABSTRACT V. E. Merlo González, F. Árbol Linde, P. López Onega, C. Contreras Rosino, E. J. Sarmiento U NIDAD DE CUIDADOS I NTENSIVOS . HOSPITAL NUESTRA SEÑORADEL PRADO . TALA VERA DE LA REINA . TOLEDO . RESUMEN Correspondencia: Victoria Eugenia Merlo González. C/ Hormigo, nº 1 Escalera izquierda 1ºB. 28901 Getafe (Madrid). Fecha de recepción: 12-6-2001 Fecha de aceptación: 30-8-2001 Palabras Clave: Bladder. Trauma. Key Words: Vejiga. Trauma. Extraperitoneal traumatic bladder rupture INTRODUCCIÓN El 10% de los politraumatismos tienen lesiones uroge- nitales1 , siendo la vejiga el órgano más frecuentemente afectado1-3 , con una incidencia entre el 3,2% en traumatis- mos cerrados3 y el 0,08% de todas las admisiones por trau- matismo4,5 . Más del 75% de los pacientes con lesiones vesi- cales tienen fracturas pélvicas asociadas2,3 . La contusión vesical es la lesión más frecuente, pero también puede ha- ber rotura intra o extraperitoneal3 . Presentamos un caso de rotura vesical extraperitoneal. OBSERVACIÓN CLÍNICA Varón de 61 años con antecedentes de ulcus péptico in- tervenido. Ingresa con politraumatismo por atropello de tractor. A su llegada a urgencias está consciente, orientado, sudoroso, mal perfundido, tensión arterial indetectable, con enfisema subcutáneo torácico, volet costal subclavicular iz- quierdo, múltiples erosiones cutáneas en abdomen y miem- bros inferiores, hematuria. Se realiza radiografía de tórax: fractura clavícula izquierda, neumotórax bilateral; radiografía    de abdomen: fractura bilateral de ramas isquiopubianas; cistografía retrógrada: rotura extraperitoneal de vejiga (Fi- gura 1); ecografía abdominal: normal. Es tratado con expansión        de volumen, dos drenotórax, sonda transuretral, imipenem/cilastina 1 g/6 h. El paciente evoluciona favora- blemente con hematuria decreciente, estabilidad hemodinánima     y respiratoria. El día 13 de ingreso se realiza cistografía       de control: fuga vesical extraperitoneal de menor cuantía. El día 22 de ingreso, era dado de alta de UCI, reingresando a las 72 horas por fiebre, malestar general y anuria. Analítica: Leucocitos 26300/mm3 (Neutrófilos
V.E. Merlo González, et al. ROTURA VESICAL EXTRAPERITONEAL TRAUMÁTICA 349 96%); hemoglobina 12,4 g/dl; hematócrito 36,5%; plaque- tas 115.000/mm3 ; urea 224 mg/dl; creatinina 3,5 mg/dl; Na 141 mEq/l; K 4,7 mEq/l; gasometría con FIO 2 28%: pH 7,5 pCO 2 23,8 mmHg pO 2 O 61 mmHg HCO 3 18,8 mEq/l. Se realiza tomografía computadorizada (TAC) abdominal: pequeña      cantidad de líquido libre en ambos paracólicos y fondo de saco paravesical derecho, pared vesical bien defi- nida con fuga de contraste y un fragmento de rama pubiana izquierda en íntimo contacto con pared anterolateral e inferior,      fractura lineal ala sacra izquierda, fractura de apofisis transversa L5. Se instaura tratamiento con vancomicina, gentamicina y metronidazol. En las siguientes 24 horas el paciente evoluciona desfavorablemente precisando ventilación     mecánica y soporte inotrópico (dopamina y noradrena- lina) por shock séptico. Era trasladado a otro centro por presentar fracaso renal agudo anúrico con criterios de diálisis    (uremia, hiperpotasemia y acidosis metabólica), falle- ciendo a las 24 horas por shock séptico refractario. Poste- riormente se reciben dos hemocultivos con Candida albicans . DISCUSIÓN La vejiga es un órgano pélvico extraperitoneal, protegi- do perfectamente por el marco óseo que constituye el arco pubiano anterior6,8 . Funcionalmente se diferencia una porción     fija anclada en el suelo de la pelvis, y una porción móvil que se desplaza según el grado de repleción vesical. Estos conocimientos anatomofuncionales son importantes, ya que las esquirlas óseas que se desprenden de las ramas isquiopubianas en un traumatismo pueden desplazarse, le- sionando la pared vesical. Así, la rotura vesical se produce aproximadamente en el 5-10%5,8de pacientes con fracturas pélvicas, pero existe traumatismo pélvico en más del 75% de las roturas vesicales 2,3,5,8,9 . En un 34% de casos existe otra lesión genitourinaria asociada, con un 13% de lesiones renales y otro 13% uretrales5,8 . Las lesiones vesicales pueden producirse en traumatis- mos cerrados graves o traumatismos penetrantes5,6 . Estas últimas son producidas habitualmente por arma blanca o de fuego7,8 , no siendo objeto de esta discusión. La causa más frecuente de rotura vesical por traumatismo cerrado son los accidentes de tráfico, siendo de coche 38%, moto 19% y atropellos 7%8,9 . Los traumatismos vesicales cerrados se clasifican en contusión, estallido y rotura. La contusión vesical se caracteriza por la aparición de equimosis, hematoma submucoso e incluso desgarro de la mucosa7 . Son las lesiones más frecuentes y generalmente evolucionan de forma espontánea hacia la curación com- pleta sin secuelas mediante la colocación de una sonda vesical      durante 7 u 8 días3,7 . El estallido vesical por sobredistensión es típico de traumatismos o caídas accidentales en pacientes ebrios con vejiga llena. La rotura vesical se clasifica en extraperitoneal, intraperitoneal         o ambas6 . Las roturas extraperitoneales son las más frecuentes (50 a 85%) 1,5,7,8 , cuando está asociada a fractura pélvica, como en nuestro caso, generalmente afecta a la pared    anterolateral cerca del cuello vesical y dan lugar a la formación de un urinoma retroperitoneal6-8 . Las roturas in- traperitoneales (15 a 45%) 5,6,8 se describen clásicamente co- mo un gran desgarro horizontal en la cúpula vesical, ya que generalmente ocurren cuando se ejerce una fuerza importan- te sobre el abdomen inferior con la vejiga llena6 . En un 0- 12% de casos se asocian rotura intra y extraperitoneal 5,6,8 . Los signos y síntomas de rotura vesical son inespecíficos.     La hematuria está casi siempre presente, siendo macróscopica           en aproximadamente el 95% de casos 2,6,7 . Otros síntomas son dolor en hipogastrio, dificultad para la micción     y peritonismo7 . El shock es raro, pero de mal pronós- Figura 1. Cistografía con rotura vesical extrape- ritoneal.
emergencias 2001;13:348-350 350 BIBLIOGRAFÍA 1- Goikoetxea Iraola X, Busca Ostolaza P, Salegi Etxebeste I. Traumatismos urogenitales. En: Busca Ostolaza P, ed. Atención inicial al politraumatizado. Estella: Polikalte; 1997p. 177-88. 2- Cohn SM, Burns GA. Abdominal trauma. En Rippe JM, Irwin RS, Fink MP, Cerra FB, eds. Intensive care medicine.        Boston: Little & Company; 1996p. 1948-57. 3- Delgado MA. Traumatismo abdominal.     En: Alted E, ed. Atención al pa- ciente politraumatizado. Madrid: IDEP- SA; 1992p. 86-114 4- Thomae-KR, Kilambi-NK, Poole- GV. Method of urinary diversion in nonurethral traumatic bladder injuries:retrospective                   analysis of 70 cases.     Am Surg 1998;64:77-81. 5- Carroll PR, McAninch JW. Major bladder trauma: mechanisms of injury     and a unified method of diagnosis    and repair. J Urol 1984;132:254- 7. 6- Bodner DR, Selzman AA, Spìrnak JP. Evaluation and treatment of bladder    rupture. Semin Urol 1995;13:62- 5. 7- Leiva Galvis O. Traumatismos vesi- couretrales y genitales. En: Leiva Gar- vis O, ed. Pregrado quirúrgico: Urología    y piel. Madrid: Luzan 5; 1986p. 133-46. 8- Rambeaud JJ, Descotes JL, Sappey O, Boillot B, Payen E, Stefani B, et al. Les ruptures traumatiques de la vessie. A propos de 26 cases. Chirurgie 1996; 121:363-6. 9- Corriere JN, Sandler CM. Management     of the ruptured bladder: seven years of experience with 111 cases. J Trauma 1986;26:830-3. tico5,6. Por tanto, debe sospecharse una rotura vesical en presencia de una fractura pélvica con hematuria macroscópica,      dificultad para orinar, sangre en el meato, edema perineal       o próstata no palpable 1,6,8 . La confirmación diagnóstica de rotura vesical se obtie- ne con la uretrocistografía 1,2,5,6,7,8 que sólo se realizará si se ha descartado rotura uretral (sensibilidad de 85-100%). Las roturas extraperitoneales se ven como extravasaciones de contraste confinadas a la pelvis, siendo más visibles en el drenaje. En las intraperitoneales, la extravasación de contraste se ve difusamente en la cavidad peritoneal, pu- diendo acumularse en las goteras paracólicas o el espacio subdiafragmático6. La urografía intravenosa tiene una sen- sibilidad del 15% en el diagnóstico de roturas vesicales8 . La TAC tiene poco valor diagnóstico2,8 pero es fácil de re- alizar y da información del tamaño y localización de la ro- tura. El tratamiento difiere según se trate de una rotura intra o extraperitoneal. Las primeras siempre deben ser repara- das quirúrgicamente 1,3,6,8,9 . El manejo de las roturas extrape- ritoneales no intervencionista puede tener éxito en un 87% de casos a los 10 días6,9 , si bien las complicaciones apare- cen en más del 20% de pacientes2 (infección del hematoma pélvico y extravasación persistente). Este tratamiento con- siste en catéter de drenaje (suprapúbico o uretral), antibióticos         de amplio espectro y cistograma de control a los 7-10 días 2,6,7,8 . El tamaño de la laceración no es un parámetro    adecuado para seleccionar la actitud intervencionista, ya que el mismo es imposible de determinar con el cisto- grama9 . Las indicaciones de exploración quirúrgica son sangrado intenso con coágulos, sepsis o extravasación per- sistentes6,8 . Si los pacientes con laceración extraperitoneal son intervenidos por otras lesiones abdominales asociadas, debe repararse la misma, pero no debe nunca removerse el hematoma pélvico6,9 . Nuestro paciente tenía una rotura vesical      extraperitoneal sin otras lesiones abdominales asocia- das, motivo por el cual recibió tratamiento no intervencio- nista, ésta se mantuvo a los 10 días por la ausencia de complicaciones. La mortalidad de las roturas vesicales es alta entre 12- 22% 2,5,8 , siendo superior para las extraperitoneales5. Gene- ralmente refleja la gravedad de las lesiones asociadas 2,5,8 .

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