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Resumen de Beneficios Diamante Choice Platino 1 de enero de 2009 ...

pagó como el pagador primario a su cubierta de Medicare Parte A, dentro de una facilidad certificada por Medicare. ~ Algunos medicamentos para el cáncer administrados por boca: Si ...

Enviado* el 01/01/2011 19:12
Resumen de Beneficios Diamante Choice Platino 1 de enero de 2009 - 31 de diciembre de 2009 H4003 - MMM Healthcare, Inc. 2009 1017 0001 2 CMS APPROVAL 10 23 08
SECCIÓN I - INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS PLAN DIAMANTE CHOICE PLATINO 1 de enero de 2009 - 31 de diciembre de 2009 Área de Servicio: Puerto Rico Le damos las gracias por su interés en el plan DIAMANTE CHOICE PLATINO de Medicare y Mucho Más.  Nuestro plan lo ofrece MMM Healthcare, Inc., una organización de mantenimiento de salud Medicare Advantage (HMO, por sus siglas en inglés), con un plan de necesidades especiales. Este plan está diseñado para personas que cumplan con los criterios necesarios para considerarse individuos con necesidades especiales. Usted puede afiliarse a este plan como un individuo de necesidades especiales si recibe asistencia del estado y Medicare. Todos los costos compartidos (deducibles y copagos)  en este resumen de beneficio están basados en su nivel de elegibilidad con Reforma (Medicaid). Favor de comunicarse con Medicare y Mucho Más-DIAMANTE CHOICE PLATINO para verificar si es elegible para afiliarse. Nuestro número está al final de esta introducción. Este resumen de beneficios le informa sobre algunas de las características de nuestro plan.  El mismo, no enumera todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones.  Para un listado completo de nuestros beneficios, favor de llamar a Medicare y Mucho Más - DIAMANTE CHOICE PLATINO y pedir la "Evidencia de Cubierta". USTED TIENE OPCIONES EN EL CUIDADO DE SU SALUD Como beneficiario de Medicare, usted puede escoger entre diferentes opciones de Medicare.  Una opción es el plan original (tarifa-por-servicio) de Medicare.  Otra opción es un plan de salud Medicare, como el plan DIAMANTE CHOICE PLATINO de Medicare y Mucho Más.  También podría tener otras opciones.  Escoja usted.  No importa cuál escoja, aún es parte del Programa Medicare. Si usted es elegible tanto para Medicare como para Medicaid (elegibilidad "dual") puede afiliarse o desafiliarse de un plan en cualquier momento. Para más información, favor de llamar al plan DIAMANTE CHOICE PLATINO de Medicare y Mucho Más al número telefónico que aparece al final de esta introducción o al 1-800-MEDICARE (1- 800-633-4227).  Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar a este número 24 horas al día, 7 días a la semana. ¿CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES? Usted puede comparar el plan DIAMANTE CHOICE PLATINO de Medicare y Mucho Más y el Plan Original de Medicare utilizando este resumen de beneficios.  Las tablas en este folleto enumeran algunos beneficios de salud importantes.  Por cada beneficio, verá lo que está cubierto bajo nuestro plan y lo que cubre el Plan Original de Medicare.
Nuestros afiliados reciben todos los beneficios que ofrece el Plan Original de Medicare.  También ofrecemos más beneficios, los cuales podrían cambiar de año en año. ¿EN QUÉ LUGARES ESTÁ DISPONIBLE EL PLAN DIAMANTE CHOICE PLATINO DE MEDICARE Y MUCHO MÁS? El área de servicio para este plan incluye: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta,  Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa y Yauco.  Usted debe vivir en uno de estos pueblos para afiliarse al plan. ¿QUIÉN ES ELEGIBLE PARA AFILIARSE AL PLAN DIAMANTE CHOICE PLATINO DE MEDICARE Y MUCHO MÁS? Usted puede afiliarse al plan DIAMANTE CHOICE PLATINO de Medicare y Mucho Más si tiene derecho a la Parte A de Medicare, está afiliado a la Parte B, y reside dentro del área de servicio. Para afiliarse a este plan usted debe ser elegible para Medicare. Si también recibe asistencia del estado, puede afiliarse a este plan como un individuo de necesidades especiales. Favor de comunicarse con el plan para verificar si es elegible para afiliarse. ¿PUEDO ESCOGER MIS MÉDICOS? El plan DIAMANTE CHOICE PLATINO de Medicare y Mucho Más ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales.  Solamente podrá utilizar a médicos que forman parte de la red cerrada de Platino de MMM.  Los proveedores de salud en la red cerrada de Platino de MMM pueden cambiar en cualquier momento.  Podrá solicitar el último Directorio de Proveedores Platino para una lista actualizada o visitar nuestra página de Internet www.medicareymuchomas.com.  Nuestro número de servicio al cliente está incluido al final de esta introducción. ¿QUÉ OCURRE SI ACUDO A UN MÉDICO FUERA DE LA RED CERRADA DE PLATINO DE MEDICARE Y MUCHO MÁS? Si usted decide acudir a un médico fuera de la red cerrada de Platino de MMM, usted tiene que pagar por esos servicios.  Ni Medicare y Mucho Más, ni el Plan Original de Medicare pagarán por estos servicios. ¿ESTÁN CUBIERTOS LOS MEDICAMENTOS DE MEDICARE PARTE B O PARTE D BAJO ESTE PLAN? El plan DIAMANTE CHOICE PLATINO de Medicare y Mucho Más cubre tanto los medicamentos recetados de Medicare Parte B, como los medicamentos recetados de Medicare Parte D.
¿DÓNDE PUEDO OBTENER MIS RECETAS SI ME AFILIO A ESTE PLAN? El plan DIAMANTE CHOICE PLATINO de Medicare y Mucho Más ha formado una red de farmacias.  Usted debe utilizar una farmacia de nuestra red para recibir los beneficios del plan.  Es posible que no paguemos por su receta si acude a una farmacia fuera de nuestra red, excepto en ciertas circunstancias.  Las farmacias dentro de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Usted puede solicitar una lista actualizada de la red de farmacias o visitar nuestra página de Internet www.medicareymuchomas.com.  Nuestro número de servicio al cliente está incluido al final de esta introducción. ¿QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS? El plan DIAMANTE CHOICE PLATINO de Medicare y Mucho Más utiliza un formulario.  Un formulario es un listado de medicamentos seleccionados de manera tal que cumplan con las necesidades de los afiliados.  El plan puede periódicamente añadir, remover o hacer cambios a las limitaciones de la cubierta en algunos medicamentos o cambiar cuánto usted paga por un medicamento.  Si realizamos algún cambio al formulario que limite la capacidad a nuestro afiliado de obtener su receta, le notificaremos al afiliado afectado antes de que se lleve a cabo el cambio.  Le enviaremos un formulario completo o lo puede ver en nuestra página de Internet www.medicareymuchomas.com. Si usted está tomando algún medicamento que no forma parte de nuestro formulario o está sujeto a algún requisito o limitación adicional, usted podría recibir un suplido temporero de este medicamento.  Puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o cambiar a otro medicamento que se encuentre en nuestro formulario con la ayuda de su médico.  Comuníquese con nosotros para corroborar si usted cualifica para recibir un suplido temporero del medicamento o para más detalles sobre nuestra política de medicamentos de transición. ¿CÓMO PUEDO CONSEGUIR AYUDA ADICIONAL PARA LOS COSTOS DE MI PLAN DE MEDICAMENTOS RECETADOS? Si usted cualifica para recibir ayuda adicional con el costo de sus medicamentos recetados del plan, su prima y los costos de farmacia serán menores.  Cuando usted se afilia al plan DIAMANTE CHOICE PLATINO de Medicare y Mucho Más, Medicare nos informará cuánta ayuda adicional usted está recibiendo.  Luego, le dejaremos saber la cantidad que usted pagará. Si usted no está recibiendo esta ayuda, puede ver si cualifica llamando al 1-800-Medicare (1-800-633-4227) . Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.  Puede llamar 24 horas al día, 7 días a la semana. ¿CUÁLES SON MIS PROTECCIONES EN ESTE PLAN? Todo plan Medicare Advantage acordó permanecer dentro del programa por un año completo.  Cada año, el plan decide si continúa por un año más.  Aún si su plan de Medicare Advantage decide dejar el programa, usted no perderá su cubierta de Medicare.  Si un plan decide no continuar, debe enviarle una carta por lo menos 90 días antes de que su cubierta finalice.  La carta le explicará sus opciones para la cubierta de Medicare en su área. Como afiliado de Medicare y Mucho Más DIAMANTE CHOICE PLATINO, usted tiene el derecho de solicitar una determinación de cubierta, lo cual incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho a radicar una apelación si le denegamos la cubierta de un medicamento recetado y el
derecho a radicar una querella.  Usted tiene el derecho de solicitar una determinación de cubierta si usted cree que deberíamos cubrirle un medicamento bajo la Parte D que usted entiende debería ser cubierto por nosotros.  Una excepción es un tipo de determinación de cubierta.  Usted puede solicitar una excepción si usted entiende que necesita un medicamento que no cubrimos en nuestra lista de medicamentos o si usted entiende que debe recibir un medicamento recetado no preferido a un costo de bolsillo (out-of-pocket cost) más bajo.  Usted también puede preguntar sobre las reglas de utilización, tales como  las de límite en la cantidad de un medicamento.  Si usted piensa que necesita una excepción, debe contactarnos antes de que intente obtener su receta en la farmacia. Su médico le debe proveer una declaración que apoye la solicitud de excepción.  Si le denegamos la cubierta de su(s) medicamento(s), usted está en todo su derecho de apelar y solicitarnos que revisemos nuestra decisión.  Finalmente, usted tiene el derecho de solicitar una querella si usted enfrenta algún tipo de problema con nosotros o con alguna farmacia de nuestra red que no esté relacionado con la cubierta de algún medicamento recetado. ¿QUÉ ES UN PROGRAMA DE MANEJO DE TERAPIA DE MEDICAMENTOS (MTM, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS)? Un programa de Manejo de Terapia de Medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés) es un servicio gratuito que le podemos ofrecer.  Usted podría ser escogido para participar en un programa que se diseña para sus necesidades farmacológicas y de salud específicas.  Usted puede decidir no participar pero se le recomienda que de ser seleccionado, aproveche plenamente esta oportunidad que le brinda este servicio cubierto.  Para más detalles, comuníquese con el plan DIAMANTE CHOICE PLATINO de Medicare y Mucho Más. ¿QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS PODRÍAN CUBRIRSE BAJO MEDICARE PARTE B? Los siguientes medicamentos recetados para pacientes no hospitalizados podrían ser cubiertos bajo Medicare Parte B.  Esto podría incluir, pero no se limita a, los siguientes tipos de medicamentos. Para más detalles, comuníquese con el plan DIAMANTE CHOICE PLATINO de Medicare y Mucho Más. ~ Algunos antígenos: Si los prepara un médico y los administra un individuo que ha sido instruido correctamente (éste puede ser el paciente) bajo la supervisión de un médico. ~ Medicamentos para Osteoporosis: Medicamentos inyectables para osteoporosis para ciertas mujeres afiliadas a Medicare. ~ Erythropoietín (Epoetin alpha o Epogen®): Por inyección si sufre de enfermedad renal en su etapa final (fallo de riñones que requiera diálisis o transplante) y requiere este medicamento para el tratamiento de anemia. ~ Factores de Coagulación para Hemofilia: Factores auto-administrados si usted padece de hemofilia. ~ Medicamentos Inyectables: La mayoría de los medicamentos inyectables que se administran como parte de los servicios de un médico. ~ Medicamentos Inmunosupresivos: La terapia de medicamentos inmunosupresivos para pacientes con transplantes si el transplante fue pagado por Medicare o pagado por un asegurador privado que
pagó como el pagador primario a su cubierta de Medicare Parte A, dentro de una facilidad certificada por Medicare. ~ Algunos medicamentos para el cáncer administrados por boca: Si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable. ~ Medicamentos anti-náusea administrados por boca: Si usted forma parte de un régimen de quimioterapia anti-cáncer.  Se provee medicamentos por inhalación e infusión por medio de DME. Para más información sobre el plan DIAMANTE CHOICE PLATINO, comuníquese con Medicare y Mucho Más. Visítenos a www.medicareymuchomas.com, o llámenos: Horario de Servicio al Cliente: Domingo, sabado, 8:00 AM - 8:00 PM Hora Atlántica (PR, VI) Lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábados,  domingos de 7:30 AM a 8:00 PM Hora Atlántica (PR, IV) Afiliados actuales y potenciales deben llamar libre de cargos al (866) 333-5470 para preguntas relacionadas al Programa de Medicare Advantage.  (TTY/TDD 1-866-333-5469) Afiliados actuales y potenciales deben llamar al (787) 622-0490 (Área Metro) para preguntas relacionadas al  Programa de Medicare Advantage. (TTY/TDD 1-866-333-5469) Afiliados actuales y potenciales deben llamar libre de cargos al (866) 333-5470 para preguntas relacionadas al Programa de Medicamentos Recetados de Medicare Parte D. (TTY/TDD 1-866-333-5469) Afiliados actuales y potenciales deben llamar al (787) 622-0490 (Área Metro) para preguntas relacionadas al Programa de Medicamentos Recetados de Medicare Parte D. (TTY/TDD 1-866-333-5469) Para más información sobre Medicare, por favor, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) .  Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. uede llamar 24 horas al día, 7 días a la semana. O, visita www.medicare.gov en el Internet. Si usted tiene necesidades especiales, este documento puede estar disponible en otros formatos.
SECCION II- RESUMEN DE BENEFICIOS Si usted tiene alguna pregunta sobre el costo o los beneficios de este plan, por favor, comuníquese con Medicare y Mucho Más al 1-866- 333-5470 para detalles. Beneficio Medicare Original DIAMANTE CHOICE PLATINO - Medicare y Mucho Más INFORMACIÓN IMPORTANTE 1- Prima y Otra Información Importante La cantidad de costos compartidos de Medicare pueden variar basado en su nivel de elegibilidad de Medicaid. Para 2009, la prima mensual de la Parte B es $0 ó  $96.40 y el deducible anual de la Parte B es $0 ó $135. Si un médico o suplidor elige no aceptar la asignación, sus costos a menudo son más alto, lo que significa que usted paga más. General No hay una prima adicional a la prima mensual de la Parte B de Medicare. En este resumen de beneficios, todos los costos compartidos están basados en su nivel de elegibilidad con la Reforma (Medicaid). Para el 2009, Premier Preferred Platino estará reduciendo su prima mensual de la Parte B de Medicare por $25.00. 2- Selección de Médicos y Hospitales (Para más información vea Emergencia - #15 y Cuidado de Urgencia - #16.) Puede ir a cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare. Dentro de la Red Cerrada de Platino de MMM: Usted debe ir a los médicos, especialistas y hospitales de la red cerrada de Platino de MMM. El uso de especialistas de la red de Platino será manejado y/o coordinado por su doctor. Requiere de referido para especialistas dentro de la Red (para ciertos beneficios). Usted puede que tenga que pagar un copago aparte para ciertas visitas a la oficina del médico. CUIDADO INTRAHOSPITALARIO 3- Servicio de Cuidado Intrahospitalario Para el 2009, las cantidades por cada periodo Dentro de la Red Cerrada de Platino de
SECCION II- RESUMEN DE BENEFICIOS Si usted tiene alguna pregunta sobre el costo o los beneficios de este plan, por favor, comuníquese con Medicare y Mucho Más al 1-866- 333-5470 para detalles. Beneficio Medicare Original DIAMANTE CHOICE PLATINO - Medicare y Mucho Más (Incluye Servicio de Abuso de Sustancias y Rehabilitación) de beneficio, $0 o: Días 1 - 60: $1,068 deducible*  Días 61 - 90: $267 por día*  Días 91 - 150: $534 por cada día de reserva de por vida* Para información sobre días de reserva de por vida llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633- 4227). Los días de reserva de por vida se pueden utilizar sólo una vez. Un "período de beneficio" comienza el primer día de su admisión a un hospital o a una institución de cuidado diestro de enfermería (SNF) y termina cuando usted no ha recibido dichos servicios por 60 días consecutivos.  Si usted se hospitaliza después de haberse terminado un período de beneficio, un nuevo período de beneficio comienza. No hay límite para el número de periodos de beneficio que pueda tener. MMM: $0 de copago para estadías de hospital cubiertas por Medicare. $0 copago por días de cuidado intrahospitalarios adicionales. No hay límite en la cantidad de días cubiertos por el plan en cada período de beneficio. Excepto en una emergencia, su proveedor debe notificarle al plan que usted será admitido al hospital. La cubierta comienza el primer día en que Medicare no cubre, sin limite. 4- Cuidado de Salud Mental Intrahospitalario Aplica el mismo deducible y copago establecido para Cuidado de Salud Intrahospitalario (ver la sección anterior, "Cuidado de Salud Intrahospitalario"). Límite de 190 días de por vida en un hospital psiquiátrico. Dentro de la Red Cerrada de Platino de MMM: $0 de copago para estadías de hospital cubiertas por Medicare. Usted sólo puede obtener 190 días de por vida en un hospital psiquiátrico.
SECCION II- RESUMEN DE BENEFICIOS Si usted tiene alguna pregunta sobre el costo o los beneficios de este plan, por favor, comuníquese con Medicare y Mucho Más al 1-866- 333-5470 para detalles. Beneficio Medicare Original DIAMANTE CHOICE PLATINO - Medicare y Mucho Más Excepto en una emergencia, su proveedor debe notificarle al plan que usted será admitido al hospital. La cubierta comienza el primer día en que Medicare no cubre, sin limite. 5- Cuidado Diestro de Enfermería (En una unidad de cuidado diestro de enfermería certificada por Medicare.) Para el 2009, las cantidades por cada periodo de beneficio, después de una hospitalización cubierta de por lo menos 3 días.  Días 1 - 20: $0 diarios* Días 21 - 100: $0 ó $133.50 diarios. de por vida* Existe un límite de 100 días por cada período de beneficio. Un "período de beneficio" comienza el primer día de su admisión a un hospital o a una institución de cuidado diestro de enfermería (SNF) y termina cuando usted no ha recibido dichos servicios por 60 días consecutivos.  Si usted se hospitaliza después de haberse terminado un período de beneficio, un nuevo período de beneficio comienza. No hay límite para el número de periodos de beneficio que pueda tener. General Reglas de autorización pueden aplicar. Dentro de la Red Cerrada de Platino de MMM: $0 de copago para servicios de cuidado diestro de enfermería que estén cubiertos por Medicare. Usted está cubierto por 100 días en cada período de beneficio. Requiere 3 días de estadía previa en el hospital. 6- Cuidado de Salud en el Hogar $0 copago. General Reglas de autorización pueden aplicar.
SECCION II- RESUMEN DE BENEFICIOS Si usted tiene alguna pregunta sobre el costo o los beneficios de este plan, por favor, comuníquese con Medicare y Mucho Más al 1-866- 333-5470 para detalles. Beneficio Medicare Original DIAMANTE CHOICE PLATINO - Medicare y Mucho Más (Incluye servicios médicamente necesarios, cuidado diestro de enfermería intermitente, servicios de salud en el hogar, servicios de rehabilitación, etc.) Dentro de la Red Cerrada de Platino de MMM: $0 copago para las visitas de cuidado de salud en el hogar que estén cubiertas por Medicare. 7- Hospicio Usted paga parte del costo de las medicinas de uso ambulatorio y en cuidado de descanso. Usted debe recibir servicio de un hospicio certificado por Medicare. Dentro de la Red Cerrada de Platino de MMM: Usted debe recibir el cuidado por un hospicio certificado por Medicare. CUIDADO AMBULATORIO 8- Visitas a la Oficina del Médico 0% ó 20% de coaseguro. General Para más información, ver "Exámenes Físicos". Reglas de autorización pueden aplicar. Dentro de la Red Cerrada de Platino de MMM: $0 copago para cada visita a la oficina de un médico primario para recibir servicios cubiertos por Medicare. $0 de copago para cada visita a un especialista para servicios cubiertos por Medicare.
SECCION II- RESUMEN DE BENEFICIOS Si usted tiene alguna pregunta sobre el costo o los beneficios de este plan, por favor, comuníquese con Medicare y Mucho Más al 1-866- 333-5470 para detalles. Beneficio Medicare Original DIAMANTE CHOICE PLATINO - Medicare y Mucho Más 9- Servicios Quiroprácticos Cuidado de rutina no está cubierto. 0% ó 20% de coaseguro para manipulación manual de la espina para corregir subluxación (un desplazamiento o desalineación de una coyuntura o alguna parte de cuerpo)  si es recibido por un quiropráctico u otro proveedor cualificado. General Reglas de autorización pueden aplicar. Dentro de la Red Cerrada de Platino de MMM: $0 de copago para cada visita cubierta por Medicare. Visitas al quiropráctico cubiertas por Medicare son para manipulación manual de la espina para corregir subluxación o desalineación de una coyuntura o alguna parte del cuerpo. 10- Servicios de Podiatría Cuidado de rutina no está cubierto. 0% ó 20% de coaseguro para cuidado del pie médicamente necesario, incluyendo condiciones que le afectan las extremidades inferiores. Dentro de la Red Cerrada de Platino de MMM: $0 de copago para visitas cubiertas por Medicare. $0 de copago para hasta una visita de rutina cada año. Beneficios de podiatría cubiertos por Medicare son para cuidado del pie

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