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RESPUESTA CLINICA A PENICILINA CRISTALINA EN PACIENTES CON ...

tesis para optar a especialista en medicina integral respuesta clinica a penicilina cristalina en pacientes con neumonia adquirida en la comunidad, hospital aleman nicaraguense.

Enviado* el 31/12/2010 20:39
TESIS PARA OPTAR A ESPECIALISTA EN MEDICINA INTEGRAL RESPUESTA CLINICA A PENICILINA CRISTALINA EN PACIENTES CON  NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD, HOSPITAL ALEMAN NICARAGUENSE. ENERO A ABRIL DEL 2007. AUTOR: DR. HECTOR CARCAMO JIMENEZ RESIDENTE TERCER AÑO MEDICINA INTEGRAL TUTOR: DRA. OLGA ACEVEDO MEDICO INTERNISTA HOSPITAL ALEMAN NICARAGUENSE ASESOR METODOLOGICO: DR. NOE TREJOS MEDICO INTEGRAL - EPIDEMIOLOGO HOSPITAL ALEMAN NICARAGUENSE Managua, Nicaragua, Marzo 2008.
OPINION DEL TUTOR Tengo a bien presentar el trabajo monográfico " Respuesta Clínica a la penicilina cristalina en los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad ingresados en sala de medicina interna del Hospital Alemán Nicaragüense, en el periodo de Enero a Abril del año 2007." El objetivo principal del estudio fue conocer la respuesta clínica que tienen los pacientes con neumonía comunitaria al tratamiento empírico inicial con penicilina cristalina. Considero que con el estudio del Dr. Cárcamo se han cumplido los objetivos propuestos y confiere las directrices para el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad por ser esta una patología muy frecuente que constituye una importante causa de morbimortalidad y de esta forma tomar las medidas necesarias para racionalizar la prescripción y seleccionar los antibióticos adecuados para el mejoramiento de la salud de nuestros  pacientes. Dra. Olga Acevedo. Médico Internista Hospital Alemán Nicaragüense
AGRADECIMIENTOS A DIOS: por darme la fortaleza de  luchar cada día en busca de  mis sueños. A MI FAMILIA: por todo su  apoyo en la realización de esta inmensurable  tarea. A MI TUTOR: Dra. Olga Acevedo,   por todo su apoyo brindado en la realización de este trabajo. A LOS PACIENTES: por ser la fuente de todo nuestro aprendizaje y por actuar en un mejor cuido en beneficio de su salud. A Lic. Yadira Campos, por su incondicional ayuda en los aspectos técnicos brindados en la realización de este trabajo.
DEDICO ESTE  TRABAJO A MI HIJA, EMILY GIULEANA.
INDICE 1. RESUMEN 1 2.  INTRODUCCION 2 3. ANTECEDENTES 3 4. JUSTIFICACION 5 5. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 6 6. OBJETIVOS 7 7.  MARCO TEORICO 8 8. DISEÑO METODOLOGICO 16 9. OPERACIONALIZACION DE VARIABLES 18 10. RESULTADOS 20 11.  DISCUSION 22 12. CONCLUSIONES 26 13. RECOMENDACIONES 27 14.  BIBLIOGRAFIA 28 15. ANEXOS 29
RESUMEN Se realizó un estudio sobre respuesta clínica a penicilina cristalina en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad ingresados en sala de medicina interna del Hospital Alemán Nicaragüense en el periodo de Enero a Abril del 2007. El estudio se realizó con un diseño de tipo descriptivo, serie de casos, se estudiaron un total de 43 pacientes siendo el sexo femenino y los mayores de 60 años  los más afectados con un 67.4 % respectivamente. El signo clínico predominante fue los crepitantes pulmonares y la disnea con un 95 % y 93 % respectivamente. El leucograma con menos de 10,000 leucocitos por mililitro se comportó en la mayoría de los pacientes, siendo la biometría hemática y la radiografía de tórax los exámenes estándares enviados como estudio. La respuesta clínica a la penicilina cristalina fue de 69.8 %, en cambio un 30.2 % de los pacientes no respondieron clínicamente a este antibiótico. La antibioticoterapia inicial en las primeras 72 horas fue utilizada en el 67.4 % de los pacientes y no se les realizó modificación del tratamiento en el 69.8 % de los pacientes. El mayor tiempo de estancia intrahospitalario de los pacientes fue de 3 a 6 días con un 46.5 % seguido de un 32.5 % que estuvieron hospitalizados por un periodo menor de 3 días.
INTRODUCCION En la actualidad, las infecciones del tracto respiratorio inferior, fundamentalmente la neumonía, constituyen una importante causa  de morbimortalidad sobre todo en los niños y sujetos mayores de 65 años. Por la importancia que revisten las enfermedades respiratorias, se crearon programas de vigilancia y normas para el tratamiento de las enfermedades infecciosas del tracto respiratorio respecto a la utilización de antimicrobianos, el aumento de la resistencia a éstos y el cambio de los gérmenes productores de enfermedades. El incremento de los casos con neumonía adquirida en la comunidad se atribuye a una mayor proporción de personas mayores de 65 años, el aumento de la densidad poblacional, a las condiciones médicas deficientes y a los cambios en la epidemiología de la enfermedad. La selección del antibiótico para el manejo inicial de esta patología, se constituye en un verdadero reto. Dadas las dificultades existentes para poder llegar a un diagnóstico en cuanto al germen causal, en la gran mayoría de los casos el tratamiento inicial es empírico. Siendo que el neumococo es el patógeno que más frecuentemente se asocia con neumonía, el antibiótico de elección es la penicilina, por lo cual en nuestro medio éste constituye la terapia empírica inicial en esta entidad clínica. El presente trabajo está dirigido a determinar la respuesta clínica al tratamiento con penicilina cristalina en los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, ingresados en sala de medicina interna del hospital Alemán Nicaragüense en el periodo de Enero a Abril del año 2007.
ANTECEDENTES Desde hace varios años el manejo de la neumonía ha sido empírico, con penicilina cristalina, habiéndose obtenido resultados clínicos favorables. Sin embargo en los últimos años se ha observado que algunos pacientes no responden clínicamente al uso de este antibiótico, siendo necesario un cambio en la antibioticoterapia inicial. En estudios realizados en México, tanto en población adulta como pediátrica, se ha observado que la susceptibilidad a la penicilina ha disminuido progresivamente de 59 % en 1997 a 47.6 % en el año 2004. (3). En España, con variaciones según zona geográfica, existe una tasa de resistencia del neumococo a la penicilina de un 40-60%. Las resistencias a penicilina, en la mayoría de los casos, son de grado bajo o intermedio, las cuales están ligadas a una serie de factores de riesgo de neumococo resistente a penicilina entre los que destacan: edad >65 años ó <5 años, tratamiento con B-lactámicos en los últimos 3 meses, alcoholismo, inmunodepresión, comorbilidades y neumonía en el año previo. (2). En Uruguay del año 1998 al 2004, estudiaron la evolución de la susceptibilidad de la penicilina en pacientes con neumonía comunitaria en donde encontraron un porcentaje de susceptibilidad del 60% al 75 % para éste antibiótico. (4). Un estudio realizado por Silva López Erving, en el hospital Antonio Lenín Fonseca, en el 2003 encontró un 63 % de mejoría clínica al tratamiento inicial con penicilina cristalina (2)
En el hospital Alemán Nicaragüense no se cuenta con datos estadísticos que demuestren objetivamente cual es la respuesta clínica de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad con el uso de penicilina cristalina, el que continua siendo el antibiótico empírico inicial.
JUSTIFICACION Dada las dificultades existentes para poder llegar a un diagnóstico en cuanto al germen causal, habitualmente el tratamiento inicial de la neumonía adquirida en la comunidad se realiza de forma empírica. Con el propósito de determinar la respuesta clínica al tratamiento inicial con penicilina cristalina en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad que ingresan al servicio de medicina interna, realizamos el presente estudio. A fin de evaluar este tipo de terapia y poder modificar si son necesario conductas posteriores que valore el beneficio para el paciente, que disminuya los días de hospitalización y con ello los costos que implica.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ¿ Cuál es la respuesta clínica a penicilina cristalina en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, ingresados en el servicio de medicina interna del Hospital Alemán Nicaragüense en el periodo Enero a Abril del 2007 ?
OBJETIVO GENERAL Conocer la respuesta clínica a penicilina cristalina en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, en el servicio de medicina interna del hospital Alemán Nicaragüense, de Enero a Abril del 2007. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Identificar las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes. 2. Determinar la respuesta clínica al tratamiento inicial con penicilina cristalina en pacientes con neumonía comunitaria. 3. Identificar los estudios diagnósticos enviados en el abordaje de los pacientes. 4. Determinar manejo y evolución de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.
MARCO TEORICO La neumonía adquirida en la comunidad se define como la infección aguda del parénquima pulmonar y es secundaria a la invasión de bacterias, virus, hongos y otros microorganismos de adquisición extrahospitalaria. Es una patología muy frecuente, grave y que potencialmente amenaza la vida, en particular a los pacientes de edad avanzada, debido a la asociación muy común con patógenos resistentes. EPIDEMIOLOGIA Los factores de riesgo que influyen en el pronóstico y deben considerarse para decidir el lugar del manejo (ambulatorio u hospitalario) y la elección del tratamiento es: el riesgo es mayor en la niñez y la tercera edad, el principal factor de riesgo asociado con el desarrollo de neumonía adquirida en la comunidad es la edad. En estudios recientes se ha observado que la incidencia es más elevada en la población menor de 5 años y en mayores de 65 años. Un 90 % de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad pueden ser tratados en el domicilio y sólo los más graves requieren hospitalización.  (5). Comorbilidades: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad coronaria, enfermedades neurológicas y hepática crónica, inmunodeficiencias (terapia corticosteroidea crónica, SIDA) alcoholismo, tabaquismo, permanecer en cama
mucho tiempo, intubación previa, condiciones de vida precaria y contacto con personas que padecen alguna infección respiratoria. (4). La mortalidad asociada depende de múltiples variables y oscila entre 10 % y 25 % en los pacientes que requieren hospitalización. Los menores de 65 años muestran cifras de mortalidad cercana de 14 % y de hasta 18 % en los mayores de dicha edad. DIAGNOSTICO Muchas veces es difícil el diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad basado solamente en el aspecto clínico, por la complejidad de diferenciar el cuadro clínico de otras enfermedades de las vías aéreas, especialmente la bronquitis. Los cuadros clínicos de neumonía habitualmente cursan con fiebre, malestar general y tos, por lo regular productiva, los pacientes pueden tener además dolor pleurítico asociado a los movimientos respiratorios, disnea de medianos esfuerzos y pequeños esfuerzos y hemoptisis. Otros hallazgos incluyen taquipnea, taquicardia, sibilancias, estertores y cambios en la percusión sobre el área comprometida. En casos severos hay cianosis y uso de músculos auxiliares de la respiración. Los adultos jóvenes con frecuencia tienen los síntomas clásicos agudos: tos productiva, fiebre y disnea que rápidamente señala las vías respiratorias inferiores. Los pacientes ancianos gravemente enfermos a menudo tienen pocos síntomas, pueden tener poca tos, escasa productividad de esputo, y ausencia de fiebre. (6).
Al examen físico se encuentra fiebre en el 80 % de los casos, frecuencia respiratoria sobre 20 por minuto y crépitos a la auscultación en el 80 %. La percusión y auscultación del tórax pueden mostrar signos de consolidación pulmonar (matidez, estertores inspiratorios o ruidos bronquiales). No obstante, la exploración del pulmón puede ser normal sobre todo en las neumonías intersticiales, incluso cuando existan alteraciones radiológicas. Es típico que las neumonías bacterianas se asocien a leucocitosis con alto porcentaje de polimorfonucleares y desviación a la izquierda. (6). METODOS DE APOYO DIAGNOSTICO Radiografía de tórax : la radiografía de tórax en vistas posteroanterior y lateral confirma la presencia de infiltrado del parénquima, por lo que juega un papel crucial para establecer el diagnóstico, para detectar enfermedades pulmonares asociadas o complicaciones (insuficiencia cardiaca, atelectasias, formación de abscesos, derrame pleural), establecer los índices de gravedad y servir de base a controles posteriores. El aspecto radiológico no es específico para ningún tipo de neumonía. Gram y cultivo de expectoración: la obtención de un diagnóstico etiológico permite optimizar al máximo el manejo de la neumonía, siempre que sea posible se debe realizar un análisis del esputo con tinción de Gram. Los problemas son que entre un 10 % y 30 % de los pacientes no son productivos, entre un 15 % a 30 % han recibido antibióticos previo a la hospitalización,  y que resultados negativos se informan entre un 30 % y 60 % de los cultivos de
desgarro. Una buena muestra debe tener más de 25 leucocitos polimorfonucleares y menos de 10 células epiteliales por campo al examen directo. Hemocultivos: son altamente específicos, pero menos de un 30 % son positivos. Su utilidad mayor se logra en caso de fracaso al esquema de tratamiento. Líquido pleural : todo derrame pleural paraneumónico debe ser investigado para descartar empiema y eventualmente identificar el germen causal. En nuestro medio debe siempre solicitarse baciloscopia y cultivo para bacilo de Koch en toda muestra susceptible de ser analizada. ETIOLOGIA Con el tiempo se ha ido modificando la etiología de la neumonía adquirida en la comunidad. Las neumonías son bacterianas en su mayoría, aproximadamente 75%, en el resto intervienen virus y otros gérmenes. Según la etiología de la neumonía adquirida en la comunidad ha sido clasificada en dos grupos: típica o causada por neumococo y otras bacterias comunes y atípicas que son provocadas por microorganismos como Legionella, Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia  pneumoniae. Los gérmenes más frecuentes en la neumonía adquirida en la comunidad además del Streptococcus pneumoniae en un 18 % a 35 % son: H. influenzae           Sincitial respiratorio
S. aureus Adenovirus S. pyogenes Enterobacterias Virus de la influenza P. aeruginosa N. meningitidis M. pneumoniae M.catarrhalis C. pneumoniae K. pneumoniae Legionellas Parainfluenza Los gérmenes catalogados como atípicos representan en conjunto 10% a 20 % del total de casos. Los virus están implicados en 2% a 15 % de los pacientes siendo el virus influenzae más prevaleciente, seguido de los virus parainfluenzae y adenovirus. (4). No se debe olvidar que existen una serie de factores que predisponen a una determinada etiología: El S. pneumoniae, H influenzae y la M catarrhalis son frecuentes en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en fumadores. Las enterobacterias son las más comunes en los casos de personas internadas, los que presentan comorbilidad cardiopulmonar y los que han recibido tratamiento antibiótico previo. El Streptococcus pneumoniae es más común en los mayores de 65 años que presentan comorbilidad cardiopulmonar crónica, en el alcoholismo y en la deficiencia de inmunoglobulina.
El P. Carinii es más frecuente en el SIDA. La Legionella es un patógeno oportunista en los casos de trasplantes, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar crónica, SIDA. El M. pneumoniae involucra a niños y jóvenes. (4). MANEJO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. Algunas sociedades médicas recomiendan que la terapéutica debe ser en función del germen causal, sin embargo en la mayoría de los casos de neumonía adquirida en la comunidad no es posible identificar el agente microbiológico, por lo que frecuentemente la selección de los antimicrobianos es empírica, y luego reafirmada o corregida de acuerdo con los resultados del cultivo y el antibiograma. El tratamiento antibiótico empírico debe elegirse sobre la base de los hallazgos radiológicos y en los resultados de la coloración del Gram, así como en la severidad de la infección, edad del paciente, presencia de enfermedades concomitantes, historia de intolerancia o aparición de efectos colaterales con el uso de ciertos antibióticos.(6) . En el caso de que se sospeche que el agente causal es el S. Pneumoniae el antibiótico de elección es la penicilina. En casos de posible resistencia a este antibiótico puede recurrirse a los macrólidos así como en casos de hipersensibilidad a la penicilina.
En adultos mayores con enfermedad asociada puede darse una penicilina semisintética con un inhibidor de betalactamasa, o se puede administrar una cefalosporina de segunda generación. En casos graves debe darse una cefalosporina de tercera generación como ceftriaxona, cefotaxima o ceftazidima si se sospecha que el patógeno es Pseudomona aeruginosa. A veces es necesario agregar un aminoglucósido. Cuando se tiene la sospecha que la neumonía es causada por gérmenes atípicos puede tratarse con un macrólido como eritromicina, claritromicina y azitromicina o doxiciclina. En cuanto a las fluoroquinolonas; levofloxacina,  grepafloxacina,  trovafloxacina, moxifloxacina, tienen buena cobertura contra gérmenes Gram positivos y Gram negativos. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO La presencia de patologías concomitantes, la severidad de la neumonía al inicio de la terapia y el curso intrahospitalario determinarán la duración del tratamiento. Debemos considerar que la fiebre cae al segundo o cuarto día, los leucocitos se normalizan alrededor del cuarto día aunque los signos clínicos se mantienen más allá de siete días en el 40 % de los pacientes. Las imágenes radiológicas se aclaran más lentamente que la clínica, aproximadamente a la cuarta semana en los pacientes menores 60 años y sin patología agregada. (6). El tratamiento debe ser intravenoso en los pacientes hospitalizados y cambiar a terapia oral de acuerdo a las características del paciente, evolución de la
clínica, tener el tracto gastrointestinal funcionando como también las características de la droga. SIN RESPUESTA AL TRATAMIENTO Es frecuente que se produzca un deterioro en la radiografía con progresión de los infiltrados y/ o desarrollo de derrame pleural al inicio de la terapia, pero con buena respuesta clínica. Pero si la clínica no mejora o se produce un deterioro luego de iniciada la terapia empírica se debe considerar: 1. Complicaciones propias de la neumonía (empiema pleural, absceso pulmonar) 2. Algún patógeno no cubierto por la pauta empírica (agente resistente, virus) 3. Infección por germen no bacteriano (bacilo de Koch, pneumocistis carinii, psittacosis, hongos) 4. Patología no infecciosa (enfermedad pulmonar que presente fiebre e infiltrados pulmonares pero no es neumonía Ej. tromboembolismo pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva, vasculitis, neumonitis obstructiva por neoplasias.Se considera falla terapéutica preccuando no hay respuesta a las 72 horas de terapia, y falla terapéutica tardía cuando hay respuesta inicial pero luego de 72 horas se presenta deterioro clínico.
DISEÑO METODOLOGICO TIPO DE ESTUDIO: Se realizó un estudio descriptivo, serie de casos. UNIVERSO Lo constituyeron 51 pacientes ingresados con el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad, en la sala de medicina interna del hospital Alemán Nicaragüense en el período de estudio. MUESTRA: Formada por 43 pacientes con el diagnóstico de egreso de neumonía comunitaria, los cuales fueron elegibles para el estudio. CRITERIOS DE INCLUSION Pacientes de cualquier edad y sexo Pacientes de sala de medicina interna con diagnóstico de egreso de neumonía comunitaria Pacientes tratados inicialmente con penicilina cristalina. CRITERIOS DE EXCLUSION: Pacientes portadores de cualquier proceso infeccioso concomitante que requiera de otro tipo de antibioticoterapia. Pacientes con diagnóstico de neumonía nosocomial o neumonía comunitaria tratados inicialmente con otro tipo de antibiótico. Paciente cuyo diagnóstico de egreso no fue neumonía comunitaria.
VARIABLES: Las variables relacionadas con el objetivo número uno son: edad, sexo, signos clínicos, leucograma. Las variables relacionadas con el objetivo número dos es: mejoría clínica. La variable relacionada con el objetivo número tres es: estudios diagnósticos. Las variables relacionadas con el objetivo número cuatro son: tiempo de antibioticoterapia, modificación terapéutica, estancia intrahospitalaria. MÉTODO E INSTRUMENTO DE RECOLECCION Y PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION: Se recolectó la información por medio de la revisión de los expedientes clínicos de los pacientes con diagnóstico de egreso de neumonía comunitaria, obteniendo los datos estadísticos a través de una ficha de recolección de datos y procesada en programa de computadora SPSS. Estos datos fueron

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