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Respuesta broncodilatadora del salbutamol en aerosol presurizado ...

Junio 2009 113 dosis de medicación y disminuir la aparición de efectos colaterales. Los sistemas de administración inhalatoria disponibles son los nebulizadores, los aerosoles ...

Enviado* el 01/01/2011 01:30
Junio 2009 113 dosis de medicación y disminuir la aparición de efectos colaterales. Los sistemas de administración inhalatoria disponibles son los nebulizadores, los aerosoles presurizados y los inhaladores de polvo seco.2 La elección del tipo de dispositivo depende de la situación clínica, la edad del sujeto y las pre- Introducción El asma es la enfermedad crónica más fre- cuente en Pediatría; en la Argentina, tiene una prevalencia del 13% y el 11% en niños de 6 y 13 años, respectivamente.1 Se ha demostrado que la vía inhalatoria es la más adecuada para su tratamiento, ya que permite utilizar menos Respuesta broncodilatadora del salbutamol en aerosol presurizado por aerocámaras con válvulas o espaciadores no valvulados Carlos D. Kofman, Alejandro M. Teper, Santiago Vidaurreta, María Teresa Köhler Centro Respiratorio Hospital de Niños "Ricardo Gutiérrez" Gallo 1330 (1425) Buenos Aires, Argentina Resumen Introducción: Los medicamentos actuales para   tratar el asma emplean fundamentalmente la vía inhalatoria. La utilidad de los espaciadores con válvulas      (aerocámaras) está ampliamente demostrada; sin embargo, en los últimos tiempos, se ha propuesto como una alternativa más económica el uso de es- paciadores sin válvulas. Hasta el momento, no se ha demostrado por completo su eficacia clínica. Objetivo: Comparar la respuesta broncodilatado- ra de un inhalador de dosis medida (IDM) de salbuta- mol administrado a través de una aerocámara frente a un espaciador sin válvulas. Material y métodos: Se incluyeron 34 pacien- tes (6-16 años) con diagnóstico de asma, obstrucción     bronquial leve o moderada (FEV 1 , entre 50% y 79% del valor predictivo) y que no habían recibido broncodilatadores poco tiempo atrás. Luego de una espirometría inicial fueron distribuidos en forma alea- toria para recibir 100 µg de salbutamol (aerosol pre- surizado) a través de una aerocámara con válvulas (Aerochamber®) o un espaciador sin válvulas (Aero- med®). A los 30 minutos, se determinó la respuesta broncodilatadora del FEV 1 y del FMF. Resultados: El grupo tratado con aerocámara estaba formado por 17 pacientes (12 varones; FEV 1 basal 67 ± 10%) y el grupo tratado con espaciador sin válvulas, por 17 pacientes (13 varones, FEV 1 basal 67 ± 6%). La variación del FEV 1 fue 26 ± 14% y 16 ± 5% ( p = 0,017), y la variación del flujo medio forzado fue 92 ± 48% y 58 ± 29% (p = 0,018) para aerocámaras y espaciadores sin válvulas, respectivamente. Conclusión: En niños asmáticos, el aerosol pre- surizado de salbutamol administrado a través de una aerocámara con válvulas produce una respuesta bron- codilatadora mayor que con el espaciador sin válvulas. Palabras clave: Espaciadores, respuesta broncodi- latadora, asma Summary Introduction: Inhalation therapy is the most frequent      route of administration to treat asthma. Utility of spacers added to metered dose inhalers (MDI) is well established. To reduce costs, non-valved spacers are proposed as equally effective as the valved holding chambers. Clinical efficacy of non-valved spacers is not well established yet. Objective: To compare the bronchodilator response      to albuterol administered by MDI with a valved holding chamber vs. a non-valved spacer. Patients and methods: 34 asthmatic children 6 to 16 years old with mild or moderate bronchial obstruction (FEV 1 , 50% to 79% of predicted value) without the effect of short (8 hs) or long acting (24 hs) ß-agonists were randomly assigned to be treated with 100 µg of albuterol MDI (Ventolin®, MDI) either through a valved (Aerochamber®) or a non-valved (Aeromed®) spacer. After 30 minutes, a post-bronchodilator           spirometry was performed. Results: 17 patients used the valved holding chamber    (12 male, baseline FEV 1 67 ± 10%) and 17 the non- valved spacer (13 male, baseline FEV 1 67 ± 6%). Variation        of FEV 1 was 26 ± 14% and 16 ± 5% (p <0.017) and variation of forced medium flow was 92 ± 48% and 58 ± 29% (p <0.018) for the valved holding chamber and for the non-valved spacer respectively. Conclusion: Albuterol administered by MDI through a valved spacer produced a greater bronchodilator           response than through a non-valved one in asthmatic children. Key words: Spacers, bronchodilator response, as- thma.
114 Rev Hosp Niños BAires - Volumen 51 - No 232 aceptable y reproducible (según criterios de la American Thoracic Society) 13 y tener un volu- men espiratorio forzado en el primer segundo (FEV 1 ) entre el 50% y el 79% del valor predictivo, según tablas de Knudson. Se utilizó un espirómetro      MedGraphics 1070 Series 2. Se excluyó a los pacientes que habían recibi- do medicación broncodilatadora de acción corta en las últimas 8 horas, o de acción prolongada en las últimas 24 horas, y a los que habían sufrido una crisis asmática moderada o grave en la se- mana anterior. Los pacientes fueron asignados al azar mediante una tabla de números aleatorios en bloques de a 10, para recibir salbutamol, aerosol    presurizado con propelente HFA (hidrofluo- roalcano) (Ventolin®, GSK Argentina): 1 disparo de 100 µg a través de una cámara espaciadora plástica de 145 cm3 con máscara facial y doble válvula unidireccional (Aerochambe®, Trudell, Ontario, Canadá) o un espaciador comercial plástico sin válvulas con salida tipo máscara facial (Aeromed®, Cassará, Buenos Aires, Ar- gentina). Los pacientes debían realizar 3 in- halaciones profundas y lentas por la boca con contención de, al menos, 8 segundos después de cada una. El investigador que administraba la medicación no participaba en la maniobra espirométrica y, a su vez, el técnico encargado de realizar la espirometría desconocía el tipo de intermediario utilizado. La variación del FEV 1 que se produjo luego de 30 minutos de la administración del salbu- tamol fue considerada la variable primaria del estudio. Como variable secundaria se evaluó también la variación del flujo medio forzado (FMF) en el mismo momento. Para el análisis estadístico del cambio de función pulmonar se utilizó el análisis de varian- za de una vía (Anova) a través de un programa estadístico computarizado (Systat). Se consideró     significativa una p <0,05. Los pacientes, o sus padres, firmaron un consentimiento escrito antes de los procedimientos. Este estudio no contó con apoyo financiero para su realización y contó con la aprobación del Comité de Docencia e Investigación del Hospital de Niños "Ricardo Gutiérrez". Resultados Se incorporaron al estudio 42 niños que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión.         Ocho no fueron incorporados al análisis ferencias tanto del médico como del paciente. Los aerosoles presurizados o inhaladores de dosis medida (IDM) son los sistemas emplea- dos con más frecuencia, aunque presentan el inconveniente de que una proporción considerable    de la dosis administrada puede depositarse en la orofaringe,3 con la posibilidad de producir efectos adversos locales4 y sistémicos.5 Por otra parte, las dificultades en la coordinación entre el accionamiento del IDM y la inhalación es un problema frecuente para muchos pacientes, es- pecialmente en la edad pediátrica.6 Los intermediarios minimizan la deposición     orofaríngea de las partículas mediante la reducción del tamaño y de la velocidad de su ingreso en las vías aéreas.7,8 Estos pueden ser simples espaciadores sin válvulas o aerocámaras de contención con válvulas. Existen modelos de aerocámaras con una sola válvula inspiratoria y otras con dos, inspiratoria y espiratoria. A dife- rencia de los espaciadores sin válvulas, la función     adicional de las aerocámaras valvuladas es la retención del aerosol por un breve período luego de accionar el inhalador. 9 Esto permite in- halar mayor cantidad de partículas, aunque la inspiración no se produzca en forma sincrónica con el disparo. 10 A fin de reducir los costos del tratamiento, se ha propuesto el uso de espaciadores caseros sin válvulas (ENV), suponiendo que su utilidad sea análoga a la de las aerocámaras. Si bien algunos estudios observaron que la eficacia, evaluada a través de puntuaciones clínicas y de función pulmonar, es similar entre las nebu- lizaciones y los ENV en pacientes con obstrucción     bronquial aguda,11 no existen estudios que hayan comparado adecuadamente los cambios espirométricos que se producen entre los ENV y las aerocámaras con válvulas. El objetivo del presente estudio fue comparar la respuesta broncodilatadora del salbutamol ad- ministrado mediante IDM con un espaciador con válvulas frente a un ENV en niños con asma. Población, material y método En un estudio experimental, prospectivo, aleatorizado, simple ciego, de grupos parale- los se incluyó a niños de entre 6 y 16 años de edad, con diagnóstico confirmado de asma,12 que concurrieron al Centro Respiratorio del Hospital      de Niños "Ricardo Gutiérrez" para una prue- ba de función pulmonar, entre octubre de 2003 y abril de 2004. Los niños debían ser capaces de realizar una maniobra de espiración forzada Respuesta broncodilatadora del salbutamol
Junio 2009 115 luar la reducción del depósito en la vía aérea superior, manteniendo una adecuada dosis en rango respirable. Wilkes y col.26 demostraron así que las aerocámaras con válvulas proveen los mayores incrementos (de 8 a 10 veces) de dicha relación. En muchos casos, especialmente en los países    subdesarrollados, es difícil adquirir aerocámaras      comerciales con válvulas, debido a su costo. Por tal motivo, es frecuente la confección de espaciadores caseros con distintas alterna- tivas, como botellas plásticas de gaseosa, en- vases de suero, vasos plásticos, etc. Asimismo, en años recientes, han aparecido en el mercado espaciadores comerciales sin válvulas, de bajo costo. En la literatura médica, no existe, sin embargo,       información suficiente sobre la verdadera utilidad clínica de este tipo de espaciadores. Algunos estudios han evaluado in vitro la dispersión del tamaño de las partículas que ge- por errores en la técnica de inhalación o por no realizar maniobras espirométricas aceptables o reproducibles. Se consideraron para el estudio 34 pacien- tes, 17 en el grupo de aerocámara con válvulas y 17 en el grupo ENV. Las características demográficas           de sexo y edad lado mediante un aerosol presurizado y una aerocámara es mayor que la administración de la misma medicación a través de un ENV, en niños con asma y obstrucción         bronquial. La utilización de los IDM sin espaciadores produce una elevada deposición orofaríngea del aerosol,14 lo que permite su deglución y absorción     digestiva y esto incrementa significativa- mente la incidencia de los efectos sistémicos. Además, muchos pacientes tienen grandes dificultades para realizar la maniobra inhalato- ria correcta15 y disminuye la eficacia del trata- miento. Los diversos modelos de intermediarios difieren considerablemente en diseño, tamaño, material y precio. Distintos estudios han evalua- do la eficacia de las aerocámaras para generar aerosoles con partículas en rango respirable (diámetro inferior a 4,7 micrones), 16-18 reducir el depósito orofaríngeo 19-21 y mantener una co- rrecta administración de partículas, aun cuando el IDM se accione en forma no coordinada con la inspiración. 22-24 En los sistemas de aerocámaras      de contención, la válvula inspiratoria se cierra durante la espiración evitando la pérdida de aerosol por la parte posterior y la entrada de aire exhalado hacia la cámara, mientras que las partículas permanecen en suspensión hasta la inhalación siguiente.25 Los espaciadores sin válvulas,       por el contrario, no impiden por completo la llegada de partículas de mayor tamaño que, a alta velocidad, impactan inercialmente contra la pared posterior de la orofaringe. Asimismo, el flujo espiratorio del paciente puede arrastrar las partículas remanentes en el intermediario hacia el exterior a través del espacio que existe entre el canister y la carcasa plástica del inhala- dor, o entre la carcasa y el orificio del espaciador donde se coloca el IDM. Un IDM de 100 µg de salbutamol usado en forma aislada administra una dosis contenida en el rango de partículas respirables de 50 a 60 µg/disparo. Aunque todos los intermediarios disminuyen en mayor o menor medida el depósito     orofaríngeo, esta disminución, a veces, se produce a expensas de una menor cantidad de medicación que emiten algunos sistemas. Me- diante la relación de depósito pulmonar/depósito   orofaríngeo, midiendo el tamaño de partículas in vitro con impactadores de cascada, se puede cuantificar la eficiencia de los sistemas para eva- Tabla. Población de pacientes Aerocámara Espaciador de contención sin válvulas n 17 17 Sexo (M/F) 11/6 13/4 Edad en años (x ± DE) 11,0 ± 2,6 11,0 ± 2 FVC (% del valor predictivo) 91,6 ± 9 89,4 ± 10 FEV 1 (% del valor predictivo) 66,8 ± 10 69,6 ± 6 FEV 1 /FVC (%) 65,6 ± 8 69,9 ± 6 FMF (% del valor predictivo) 35,9 ± 11 40,4 ± 8 Figura 1. Respuesta broncodilatadora individual del volumen respiratorio forzado mediante aerocámara de contención contra espaciadores no valvulados. Aerocámara Basal Basal % FEV 1 110 100 90 80 70 60 50 % FEV 1 110 100 90 80 70 60 50 Espaciador no valvulado Posbroncodilatación Posbroncodilatación Kofman, Teper, Vidaurreta, Köhler
116 Rev Hosp Niños BAires - Volumen 51 - No 232 neran los intermediarios simples sin válvulas. En el estudio de Wilkes,26 se estableció que todos los espaciadores, inclusive los ENV, reducen el tamaño de las partículas que suministra el IDM. Sin embargo, la dosis administrada en rango respirable, la relación depósito pulmonar/depósito       orofaríngeo y la eficiencia del sistema, cuando existe incoordinación entre el disparo y la inspiración, difieren mucho entre los es- paciadores considerados. La relación depósito   pulmonar/depósito orofaríngeo del IDM sin ningún intermediario es menor de 4. Un tubo simple de cartón la eleva a 18, mientras que las aerocámaras alcanzan valores superiores a 35. Sin embargo, otro estudio in vitro halló que las botellas plásticas de diferentes tamaños    presentaban una dispersión aceptable del tamaño de las partículas, similar a la de un es- paciador valvulado. 27 Otra manera de evaluar el comportamiento de los sistemas inhalatorios es mediante centellogramas de ventilación pulmo- nar con partículas marcadas con radioisótopos. De esta forma, Zar y col.28 han demostrado que los espaciadores confeccionados con botellas plásticas de 500 cm3 permiten una deposición pulmonar similar a la de las aerocámaras comer- ciales. Una tercera forma de evaluación se basa en medir la concentración plasmática de ciertos fármacos luego de la administración inhalato- ria. Como la biodisponibilidad del salbutamol está en relación directa con la penetración de la medicación en las vías aéreas distales, se la puede aprovechar para comparar la eficiencia entre sistemas. Fowler y col.29 demostraron por este método que las concentraciones máxima y media de salbutamol que se alcanza con una aerocámara valvulada, es mayor que cuando se administra una dosis similar con un ENV o sin ningún espaciador. La mayoría de las experiencias que se lle- varon a cabo in vitro, y las que se realizan en sujetos que no representan exactamente las condiciones clínicas de un enfermo deben ser complementadas por evaluaciones de eficacia clínica o por estudios de respuesta de la función pulmonar. 30,31 Son escasos los estudios científicos    publicados en la literatura médica que evalúan     la respuesta clínica y funcional respiratoria de los ENV. Rajkumar y col.32 han publicado que los espaciadores caseros de botella son igual- mente eficaces que los espaciadores comer- ciales con válvulas para producir una respues- ta broncodilatadora. Sin embargo, este estudio presenta un error metodológico, pues el número de pacientes estudiados no fue suficiente como para poder aseverar sus resultados. Asimismo, Singhal y col.,33 y Panicker y col.34 no observaron diferencias de la saturación arterial de oxígeno y

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