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Resistencia inducible a clindamicina en Staphylococcus aureus ...

48 Revista Chilena de Pediatría - Enero - Febrero 2009 Resistencia inducible a clindamicina en Staphylococcus aureus meticilino resistente IRENE MONTOYA C. 1, MAGDALENA MIRA O. 1 ...

Enviado* el 31/12/2010 18:09
48 Revista Chilena de Pediatría - Enero - Febrero 2009 Resistencia inducible a clindamicina en Staphylococcus aureus meticilino resistente IRENE MONTOYA C.1, MAGDALENA MIRA O.1, ISABEL ÁLVAREZ A.2, JOSÉ COFRÉ G.3, JACOB COHEN V., GLORIA DONOSO W.2, JUAN PABLO TORRES T.1 1. Pediatría. Unidad de Investigación, Hospital Luis Calvo Mackenna. 2. Laboratorio de Microbiología, Hospital Luis Calvo Mackenna. 3. Unidad de Infectología,  Hospital Luis Calvo Mackenna. ABSTRACT Clindamycin inducible resistance in methicillin-resistant Staphylococcus aureus Background: The increase in methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections has limited the use of efective available antibiotics. Clindamycin, an alternative against MRSA, might have inducible resistance that is not detected by common antibiograms. The disk diffusion method (D-test) detects the inducible resistance. Objetive: To establish the frecuency of inducible resistance in MRSA from blood and secretion samples obtained from hospitalyzed patients. Methods: Prospective and descriptive research, including MRSA positive blood and secretion samples from patients of Hospital Luis Calvo Mackenna, between July 2005-July 2006. A D-test was performed to the samples. Results: 220 MRSA samples were obtained and D-test was performed on 155 of them. 80% of the samples came from tracheobronquial secretion and 90% had used antibiotics. From all analyzed MRSA isolates, 32 (20.6%) were Clindamycin susceptible and 14 (43.8%) had Clindamycin inducible resistance (D-test+). Conclusions: A high percentage of MRSA Clindamycin resistant was found. From MRSA Clindamycin susceptible, 43.8% had Clindamycin inducible resistance (D test+). D-test was implemented in the Microbiology Laboratory at Hospital Luis Calvo Mackenna, allowing the identification of MRSA isolates suceptible to Clindamicyn treatment. ( Key words: Clindamycin, antibiotic resistance, antibiotics, Staphylococcus aureus ). Rev Chil Pediatr 2009; 80 (1): 48-53 RESUMEN El aumento de infecciones por Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) ha disminuido las alternativas de antimicrobianos efectivos. Clindamicina, una alternativa contra SAMR, puede presentar resistencia inducible no detectable con antibiogramas habituales. El test de difusión en disco (D test) detecta esta resistencia inducible. Objetivo: Determinar la frecuencia de resistencia inducible a clindamicina en muestras de sangre y/o secreciones positivas para SAMR de pacientes del hospital. Materiales y ARTÍCULO ORIGINAL RESEARCH REPORT Rev Chil Pediatr 2009; 80 (1): 48-53 Trabajo recibido el 22 de agosto de 2008, devuelto para corregir el 8 de octubre de 2008, segunda versión el 5 de noviembre de 2008, aceptado para publicación el 12 de enero de 2009. Estudio financiado por "Concurso proyectos de investigación" Sociedad Chilena de Pediatría. Correspondencia a: Irene Montoya Claramunt E-mail: [email protected]
49 Volumen 80 - Número 1 Introducción El número de infecciones estafilocócicas, tanto a nivel comunitario como nosocomial, ha aumentado en los últimos 20 años, así como también, han aumentado en forma significativa a nivel mundial las infecciones causadas por Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR)1-4. El SAMR fue aislado por primera vez en un cultivo en 1961, 2 años después de la introducción     de la meticilina como tratamiento en la práctica clínica5. Esto inicialmente ocurría en hospitales del nivel terciario, pero el SAMR se encuentra cada vez con más frecuencia en la comunidad6-10. La primera infección de la co- munidad por SAMR, fue reportada en 1980 en Estados Unidos, existiendo ciudades de ese país en que más del 50% de las infecciones estafilocócicas de la comunidad son producidas por SAMR 11,12 . El Staphylococcus aureus es un patógeno humano versátil que se adapta a los antimicro- bianos, siendo capaz de generar mecanismos de resistencia eficientes4. En este microorga- nismo se han descrito múltiples mecanismos de resistencia. Entre estos, existen 3 mecanismos de resistencia para los macrólidos, lincosamidas y estreptogramina B (MLS): Modificación del sitio de acción (codificado por el gen erm), Bomba de eflujo (codificado por el gen msr A) e Inactivación (codificado por el gen mph )13. La mayor parte de las cepas de Staphylococcus       aureus que son resistentes a la eritro- micina lo son también a las Lincosamidas. Esto es codificado por el gen erm que induce la metilación de la  subunidad 23S ribosomal lo que conlleva a la modificación del sitio de unión de estos antibióticos. Estas cepas se han dividi- do en dos clases fenotípicas mayores: a) Cepas con resistencia constitutiva, las cuales pueden crecer en presencia de altas concentraciones de antimicrobianos MLS sin requerir inducción previa (MLSc) y b) Cepas con resistencia inducible, cuya resistencia a los antimicrobianos MLS pude ser inducida por concentraciones subinhibitorias (0,01 a 0,1 ug/ml) de eritromicina (MLSi)14. La resistencia inducible para macrólidos, lincosamidas y streptograminas no se detecta usando los test de susceptibilidad antimicrobianos estándar. La no identificación de esta resisten- cia inducible puede conducir a falla del trata- miento con clindamicina, como se ha reportado desde el año 1969 por Mc Gehee y colaborado- res 15-17 . Esto ha llevado a los clínicos a desesti- mar su uso. Por otra parte, si se considera como clindamicina resistente a todos los Staphylococcus aureus eritromicina resisten- tes, se rechazaría la posibilidad de tratar con clindamicina infecciones por Staphylococcus aureus que son susceptibles16. Para identificar in vitro las cepas de Staphylococcus         aureus que poseen una resistencia inducible a la clindamicina, existe un método de laboratorio conocido como test de difusión de doble disco (D test)18. Este método consiste en colocar en un cultivo de Staphylococcus aureus , un disco de clindamicina y uno de eritromicina a una distancia de 15 mm (según Métodos: Estudio prospectivo descriptivo, incluyó muestras de sangre y secreciones positivas para SAMR de pacientes del Hospital Luis Calvo Mackenna, recolectadas entre Julio 2005 y Julio 2006. A cada muestra se le realizó el D-test estandarizado según pautas CLSI. Resultados: Se recolectaron 220 cepas de SAMR, se realizó D test a 155. El 80% de las muestras era secreción traqueo-bronquial. El 90% tenía antecedente de uso de antimicrobianos. Del total de cepas estudiadas, 32 (20,6%) resultó sensible a clindamicina y 14 (43,8%) presentaron resistencia inducible a clindamicina (D-test +). Discusión: Se encontró alto porcentaje de SAMR resistentes a clindamicina en nuestro medio hospitalario. Aquellos SAMR informados como sensibles a clindamicina, 43,8% presenta resistencia inducible a clindamicina (D- Test +). Se implementó en el Laboratorio de Microbiología la técnica de D test, permitiendo identificar cepas de SAMR susceptibles de tratar con clindamicina. ( Palabras clave: Clindamicina, resistencia, antibiótico, Staphylococcus aureus ). Rev Chil Pediatr 2009; 80 (1): 48-53 RESISTENCIA ANTIBIÓTICA
50 Revista Chilena de Pediatría - Enero - Febrero 2009 guías CLSI 2004). Aquellos Staphylococcus aureus con resistencia inducible a clindamicina forman una letra D en la zona circular de inhibición alrededor del disco de clindamicina hacia el lado que enfrenta al disco de eritromicina (figura 1). D test es un método que ha demos- trado una sensibilidad y especificidad cercana al 100% al ser comparado con el estudio de genotipificación, el cual constituye el gold standard     para la identificación de las cepas que presentan resistencia inducible a clindamicina19. La prevalencia de este tipo de resistencia es variable según área geográfica. Los reportes mundiales van desde un 2,2% en Houston, Texas 20,21 , 12,3% en Philadelphia22, a un 96,3% en Australia19. El aumento de la frecuencia de las infeccio- nes por SAMR en niños y los cambios en patrones de resistencia antimicrobiana ha reno- vado el interés en el uso de nuevos antibióticos15. Clindamicina surge como una alternativa atrac- tiva dado que es un tratamiento efectivo en infecciones habituales como musculoesqueléticas,         piel, tejidos blandos y neumonía con empiema. Además su uso puede ser endovenoso y oral con una biodisponibilidad del 90%, más económico que otras alternativas antibióticas y podría ser beneficioso en inhibir la producción de ciertas toxinas y factores de virulencia del Staphylococcus aureus17 . La importancia radica en que clindamicina podría constituir una alternativa antibiótica para aquellos SAMR tanto de la comunidad como del Hospital. La técnica del D test, para detec- tar la resistencia inducible, no se realiza de rutina. Considerando que es un examen sencillo de realizar, de bajo costo, con alta sensibilidad y especificidad, y que la información que entrega es importante para la decisión terapéutica que debe adoptar el clínico, esta técnica se podría implementar en los laboratorios de microbiología    para su uso de rutina. Por lo anterior los objetivos principales de nuestro trabajo son: implementar la técnica de test de difusión de doble disco (D test) en el Laboratorio de Microbiología            del Hospital Luis Calvo Mackenna y determinar la frecuencia de resistencia inducible      a clindamicina en muestras de sangre y/o secreciones positivas para SAMR de pacientes del Hospital Luis Calvo Mackenna. Materiales y Métodos Estudio descriptivo prospectivo, que incluyó todas las muestras de sangre y/o secreciones positivas para SAMR obtenidas de pacientes de los distintos servicios del Hospital Luis Cal- vo Mackenna, en el período comprendido entre julio 2005 y julio 2006. El Comité de Ética del Hospital, determinó que por las características de este trabajo no correspondía solicitar consentimiento informa- do. Las muestras se analizaron en el Laborato- rio de Microbiología del Hospital Luis Calvo Mackenna. Se les realizó estudio de sensibili- dad a oxacilina, vancomicina, cotrimoxazol, rifampicina, amikacina y clindamicina. A las cepas seleccionadas se les realizó el test de difusión de doble disco (D test) estanda- rizado según pautas CLSI ( Clinical and Laboratory standards Institute )18. Se almacenó     las muestra en crioviales a -20 ºC. Se cultivaron en agar sangre y se incubaron a 35 ºC durante 24 horas. Posteriormente, se preparó   una suspensión de cada una de las cepas de SAMR a una concentración de 0,5 MacFarland, para luego inocularlas en agar Mueller-Hinton no suplementado. En este agar se instaló un Figura 1. Imagen de D test (+) en muestra de SAMR. MONTOYA I. y cols.
51 Volumen 80 - Número 1 disco estándar de eritromicina de 15ug y un disco de clindamicina de 2 ug, separados por una distancia de 15 mm. Cada cepa se incubó por 24 horas a 35 ºC. Después del cual se observó la presencia de halo de inhibición alre- dedor de cada uno de los discos y se medió su diámetro. Se recolectó las fichas clínicas de aquellos pacientes con cepas con D test positivo y se obtuvo los siguientes datos: sexo, edad, diagnóstico        de ingreso y uso de antimicrobianos en los 14 días previos. Definiciones 1. Resistencia inducible a clindamicina: corresponde a aquellas cepas de SAMR que en antibiograma son sensibles a clindamicina pero en las que posteriormente se identifica un D test (+). 2. D test (+): será positivo cuando tenga- mos distorsión del halo de inhibición alrededor del disco de clindamicina en la cara que enfren- ta al disco de Eritromicina (figura 1). Análisis estadístico: El presente trabajo es considerado un estudio piloto, de manera que no es posible calcular el tamaño muestral. Los datos se incorporaron en una base de datos Excel, que posteriormente fueron analizados. Resultados Durante el período en estudio se recolecta- ron 220 cepas de SAMR de muestras de san- gre y secreciones, a 155 de ellas se les realizó D test.  Previamente a las cepas se les había realizado estudio de sensibilidad para van- comicina, cotrimoxazol, rifampicina y amikacina. De las 155 cepas estudiadas, 32 (20,5%) fueron informadas como sensibles a clindami- cina con el antibiograma estándar. De estas 32 cepas, 14 (43,8%) resultaron tener D test posi- tivo (figura 2). La caracterización de la sensibilidad a estos antimicrobianos para las cepas que resultaron D test positivo, se analizan en la tabla 1. Figura 2. Resultados de estudio de resistencia inducible en cepas de SAMR. Tabla 1. Características del Antibiograma de las muestras de SAMR con resistencia inducible a clindamicina Procedencia Tipo Muestra Oxa Ak Rif Va Sxt 2° Infancia Sec. Traqueal R S S S S Lactantes Sec. Traqueal R R S S S Poli. Broncopulmonar Sec. Bronquial R R R S S UTI Sec. Piel R R S S S UTI Sec. Traqueal R R S S S Lactantes Sec. Traqueal R I R S S UTI Hemocultivo R R S S S UTI Sec. Traqueal R S S S S Conin Sec. Piel R S S S S UTI LCR

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