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Para la detección precoz de ansiedad existen pre-guntas específicas sobre tensión, culpa, ataque súbitos de ansiedad, síntomas somáticos sugerentes de ansiedad, y algunos ...

Enviado* el 01/01/2011 21:16
Disponible en:   http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed. jsp?iCve=180613880002 Redalyc Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Arrieta Antón, Enrique; Almudena García Alonso, L. M. Efectividad de las Pruebas Psicométricas en el Diagnóstico y Seguimiento de Deterioro, Depresión y Ansiedad en las Personas Mayores Clínica y Salud, vol. 20, núm. 1, 2009, pp. 5-18 Colegio Oficial de Psicólogos España   ¿Cómo citar?      Número completo      Más información del artículo      Página de la revista Clínica y Salud ISSN (Versión impresa): 1130-5274 [email protected] Colegio Oficial de Psicólogos España www.redalyc.org Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
Cínica y Salud Vol. 20, n.°1, 2009 - Págs. 5-18 Copyright 2009 by the Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid ISSN: 1130-5274 Efectividad de las Pruebas Psicométricas en el Diagnóstico y Seguimiento de Deterioro, Depresión yAnsiedad en las Personas Mayores Effectiveness of Tests forthe Diagnosis and Follow up of Deterioration, Anxiety and Depression in Elderly People Enrique Arrieta Antón L. M. Almudena García Alonso Universidad de Segovia Universidad Complutense de Madrid Resumen. El presente estudio indaga acerca de la posible correlación existente entre depresión,      ansiedad y deterioro en personas mayores. Se examina el valor predictivo de los cues- tionarios utilizados en Atención Primaria puesto que los resultados estadísticos no siempre coinciden con la experiencia clínica. La conclusión final apunta a que existen dos variables que podrían justificar este hecho: La dificultad para evaluar síntomas afectivos frente a síntomas      cognitivos en atención primaria. El desconocimiento del entorno en que envejecen las personas, que opera como variable contaminante en los resultados de la evaluación personal.     Por último, se sugiere que se tengan en cuanta las diferencias entre Atención Primaria ypráctica psiquiátrica a la hora de establecer un modelo para la identificación y tratamien- to de la Depresión, utilizándose un instrumento de medida para el diagnóstico diferente del empleado para observar la evolución. Palabras clave: trastornos de la personalidad, Rorschach, TAT, evaluación psicológica. Abstract. This paper analyzes the correlation between depression, anxiety and deterioration in elderly people. Since statistical results not always match up clinical experience, the predictive        value of primary health care was checked. As a conclusion it appears to be two reasons     accounting for this fact: the difficulty to assess affective vs cognitive symptoms in primary     health care and a lack of knowledge of the environment where people age -a fact that contaminates personal assessment results. Finally, a suggestion is made to consider the differences         between primary care and psychiatric care with regard to establishing a model for depression identification and treatment -the tool for diagnosis should be different from the one used to check symptom evolution. Key words: personality disorders, Rorschach, TAT, psychological assessment. Introducción El envejecimiento de la población es un fenómeno   cuya importancia es hoy reconocida a todos los niveles, por sus repercusiones económicas y socia- les. Nunca antes en la historia se habían alcanzado las cifras de personas mayores de las sociedades occidentales, en términos absolutos y relativos. Uno de los campos sobre el que el envejecimiento incide con más trascendencia es el de la salud, la edad avanzada es un factor de riesgo de gran número de La correspondencia sobre este artículo debe enviarse al primer autor ala Universidad SEK de Segovia. Facultad de Psicología. C/ Cardenal Zúñiga, 12. 40003 Segovia. la E-mail: [email protected]
trastornos, y el aumento en el número de años vivi- dos tiene como contrapartida una mayor tasa de enfermedades crónicas, que en muchos casos son causa de incapacidad, y por lo tanto requieren una mayor actuación de los servicios sanitarios y socia- les. Entre los problemas de salud más prevalentes en las poblaciones ancianas se encuentran la Depresión yel Deterioro Cognitivo. En las personas ancianas suele ser difícil determinar si los síntomas cognosci- tivos, sobre todo la pérdida de memoria, son atribui- bles a un proceso normal de envejecimiento, al ini- cio de una demencia o a un episodio depresivo. La depresión en los ancianos suele presentar, como uno de sus síntomas principales, las quejas de memoria. Los antecedentes de la persona, la secuencia de presentación          de los síntomas, los signos sospechosos de implicación orgánica, y la respuesta al tratamiento (al tratar con éxito el episodio depresivo suelen des- aparecer los problemas de memoria), son los que nos van a inclinar hacia un diagnóstico u otro. Pero esto es evidente sólo después de un tiempo de evolución,        mientras que la diferenciación entre ambos cuadros es útil en sus inicios, y no al final de su evo- lución. Por otra parte tampoco es raro que demencia y depresión puedan coexistir. La depresión en personas    con demencia se ha explicado como la reacción emocional del paciente cuando se enfrenta con sus problemas cognitivos. Algunos ancianos pueden deprimirse, entre otros factores, debido a la percepción de su propio dete- rioro, a las amenazas que suponen los cambios en su ambiente social, o debido a cambios en las estructu- ras cerebrales asociadas con la afectividad en el pro- ceso de envejecimiento. Las propias cogniciones del anciano van a ser un importante mediador en la pre- sencia de síntomas depresivos y trastornos de memoria. Además, los factores cognitivos de la depresión en la vejez pueden verse favorecidos por la visión social negativa y los estereotipos que se mantienen sobre la vejez. Nuestro sistema sanitario está organizado sobre la base de dos estructuras: La Atención Primaria y la Atención Especializada. La Atención Primaria constituye la puerta de entrada al sistema sanitario, es el nivel asistencial más próximo a los ciudada- nos, más accesible, el que recibe la mayor parte de las quejas en primara instancia, y en el que se resuelven la mayoría de los problemas de salud. El aumento de la prevalencia de problemas crónicos también supone que los pacientes son derivados desde la Atención Primaria a la Atención Especializada para un correcto diagnóstico, y tras instaurar el tratamiento, muchas veces, éstos son seguidos de forma conjunta, o en exclusiva por los sanitarios del primer nivel asistencial. Es en Atención Primaria donde las personas plantean sus problemas de salud, y donde deben detectarse pre- cozmente aquellas situaciones que pueden mejorar con tratamiento adecuado. Para el manejo de los problemas de salud, como los que estamos comentando relacionados con el envejecimiento, la Atención Primaria tiene unas ventajas derivadas de su propia definición: •Integral •Integrada •Continuada y permanente •Activa •Accesible •Comunitaria y participativa •Programada y evaluable •Trabajo en equipo •Docente e investigadora Sin embargo, también hay unos obstáculos evi- dentes para la correcta identificación y abordaje del Deterioro Cognitivo y la Depresión, obstáculos que también son comunes a otros problemas de salud, fundamentalmente: —Déficits formativos en: •Aspectos clínicos •Herramientas de diagnóstico •Tratamiento farmacológico y no farmacoló- gico •Cuidado del cuidador, y acceso a recursos •Comunicación, con el enfermo y la familia —Problemas organizativos: •Falta de tiempo •Imposibilidad de acceso a pruebas comple- mentarias •Problemas de coordinación (entre el propio equipo de AP, con el 2º Nivel, y con los Servicios Sociales) —Discordancia entre el lenguaje de las pruebas 6 EFECTIVIDAD DE LAS PRUEBAS PSICOMÉTRICASENEL DIAGNÓSTICOY SEGUIMIENTO DE DE TERIORO , DEPRESIÓNY AN SIEDAD EN LAS PERSONAS MA YORES Clínica y Salud Vol. 20, n.°1, 2009 - Págs. 5-18 Copyright 2009 by the Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid ISSN: 1130-5274
psicométricas y el del propio paciente ala hora de expresar los estados afectivos (un ejemplo son algunas de las preguntas de la Escala de Depresión geriátrica de Yesavage) En Atención Primaria es una práctica frecuente la utilización de pruebas psicométricas breves, en base alas recomendaciones de Guías de Buena Práctica Clínica, Protocolos Asistenciales, u otras publica- ciones, avaladas por Sociedades Científicas, o auto- res de prestigio. La atención a los ancianos, y a las personas dependientes es al área en el que más se utilizan tests, fundamentalmente para: 1. Valoración cognitiva 2. Valoración afectiva 3. Valoración funcional 1. Valoración Cognitiva: Los tests más utilizados para valorar el deterioro cognitivo son el MMSE (Mini Mental Status Examination, de Folstein) y el MEC este último es una versión del anterior, adap- tada y traducida a nuestro idioma, y validada en varios estudios. (Lobo et al., 1999). Ambos se han utilizado indistintamente en atención     primaria, aunque el MEC está más extendido. Sin embargo no son equivalentes. Existen proble- mas, como por ejemplo que en sus versiones clásicas    para el punto de corte 24/23 se detectan preva- lencias distintas de posible deterioro cognitivo (el punto de corte óptimo 24/23 del MEC se correspon- de con 20/19 en el MMSE). Por ello, y por las características           del Deterioro Cognitivo en los ancianos, el diagnóstico de deterioro cognitivo y demencia es clínico, y no psicométrico, no se recomienda la utilización         de estas pruebas con la finalidad de cribado. Hay circunstancias en que el MEC (o el MMSE) no se pueden utilizar porque la persona mayor pre- senta algún déficit sensorial importante, o por anal- fabetismo. En estos casos, las Guías y Protocolos ofrecen algunas alternativas con la finalidad de obje- tivar el Déficit Cognitivo que presenta el anciano. Las alternativas más utilizadas son el SPMSQ de Pfeiffer o el Set Test de Isaac. Cuando se estudia la prevalencia de Deterioro Cognitivo en una población dada, la presencia del mismo se asocia con claridad a edad avanzada, menor nivel de escolarización y vivir solo (Limón Ramírez, E. et al., 2003; estando cuestionada la asociación a otros factores. 2. Valoración afectiva: Laansiedad y la depresión     son parte de la vida y la mayoría de las personas    experimentan estos sentimientos con mayor intensidad en circunstancias estresantes; envejecer es un proceso en el que los estresores están presen- tes con frecuencia en forma de: pérdidas, enferme- dad física, factores psicológicos y de personalidad, déficit de recursos económicos y actividades de la vida diaria centradas en el cuidado de otras personas,     entre otros Lo que no es normal es presentar deterioro funcional (incapacidad) en relación con estados de ánimo, ansiedad, síntomas cognitivos o abuso de sustancias. Los médicos necesitan evaluar la duración, intensidad, persistencia e incapacidad causadas por estos síntomas, examinar las quejas somáticas aso- ciadas, y determinar si nos encontramos ante una respuesta psicológica normal o ante un trastorno psiquiátrico. Esto es particularmente difícil en los ancianos debido a la presencia de enfermedades crónicas y procesos de duelo (factores de riesgo conocidos de depresión), y por otra parte porque una proporción importante de ancianos no sienten la depresión como una enfermedad, sino como una situación propia del envejecimiento, como ocurre en otras poblaciones de adultos con depresión. Se han propuesto varios instrumentos para valorar la ansiedad y la depresión en los pacientes que acu- den a la Atención Primaria de Salud, por un lado en base a la alta prevalencia de estos síntomas, y por otro, por las repercusiones emocionales de las enfermedades orgánicas. Uno de los problemas que surgen con la utilización     de estas pruebas, es que detectan la presencia de síntomas de ansiedad y de depresión con una fre- cuencia mayor que la de los trastornos clínicos correspondientes. No todo el mundo que está triste tiene una depresión, y no toda persona que presenta ansiedad tiene un trastorno definido por criterios DSM-IV. En general, se cifra la prevalencia de algún episo- dio de depresión mayor en el 5% de la población general, prevalencia que aumenta en contextos médicos: 9% de pacientes de atención primaria; 6 - 9% de población geriátrica residente en la comuni- dad; 17 a 37 % de los pacientes geriátricos de atención     primaria presentaban algún síntoma de otro Cínica y Salud Vol. 20, n.°1, 2009 - Págs. 5-18 Copyright 2009 by the Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid ISSN: 1130-5274 ENRIQUE ARRIETAY L. M. ALMUDENA GARCÍA 7
trastorno depresivo; 30% de pacientes agudos hospi- talizados, 40% de ancianos en residencias, etc. El diagnóstico de depresión se complica por el solapa- miento de quejas orgánicas secundarias a enferme- dades médicas (Staab, 2001). Es difícil determinar en la clínica los distintos tipos de trastornos de ansiedad, ya que éstos com- parten algunas características, como la tensión o la incapacidad para el descanso, trastornos del sueño, síntomas físicos, etc. Además puede asociarse a otros trastornos psiquiátricos o ser secundaria a otros procesos. La ansiedad generalizada se presen- ta sólo en el 1,9% de los ancianos residentes en la comunidad, pero como elemento de comorbilidad se presenta en el 30% de los ancianos con depresión mayor Rickels y Schweizer (citados por Staab) pro- ponen un esquema para dividir a los pacientes en grupos: •Ansiedad aguda: episodio transitorio causado como reacción a un estrés situacional, que se resuelve con el tiempo y apoyo. •Ansiedad subaguda: reacción que se prolonga más de 4 semanas a un estresor identificable. Responde a psicoterapia de apoyo y a trata- mientos breves con ansiolíticos. •Ansiedad crónica: personas que experimentan un nivel de ansiedad crónica de forma habitual.      Experimentan síntomas físicos como insomnio, y son cada vez más intolerantes con la incertidumbre, siendo propensos a reagudi- zaciones de los síntomas ante estresores dia- rios, en cuyo caso hablaríamos de "Ansiedad doble". Para la detección precoz de ansiedad existen pre- guntas específicas sobre tensión, culpa, ataque súbitos    de ansiedad, síntomas somáticos sugerentes de ansiedad, y algunos tests utilizados en Atención Primaria, como el de Hamilton. En general su valor es la detección de síntomas para pasar luego a un interrogatorio más detallado. Instrumentos psicométricos       validados como el STAI no son adecuados para la Atención Primaria. Entonces, ¿qué escalas de valoración afectiva utilizamos en Atención Pri- maria? Para depresión: Escala de Hamilton para la evaluación        de la depresión, GDS de Yesavage en ancia- nos. Para ansiedad: Escala de Hamilton para la evaluación     de la ansiedad de Hamilton. 3. Valoración Funcional: Entre la incapacidad y los trastornos crónicos de salud frecuentes en la vejez, se da una estrecha relación, a veces de carácter    circular: los problemas de salud son factores de riesgo de aparición de incapacidad, y la incapaci- dad es un factor de riesgo de aparición de patologí- as. Depender de otras personas para realizar activida- des básicas de autocuidado es un importante estre- sor, además de una amenaza para la autoestima y otras características personales. En Atención Primaria se propugna la utilización de cuestionarios como el de Barthel de Actividades Básicas de la Vida Diaria, y el de Lawton y Brody, de Actividades Instrumentales de la Vida Diaria, con el fundamento de que la pérdida de capacidad afectará en primer lugar a actividades instrumentales, de relación, y posteriormente a las actividades básicas de autocui- dado. 8 EFECTIVIDAD DE LAS PRUEBAS PSICOMÉTRICASENEL DIAGNÓSTICOY SEGUIMIENTO DE DE TERIORO , DEPRESIÓNY AN SIEDAD EN LAS PERSONAS MA YORES Clínica y Salud Vol. 20, n.°1, 2009 - Págs. 5-18 Copyright 2009 by the Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid ISSN: 1130-5274 Tabla 1. Diagnóstico de ansiedad y depresión utilizando cuestionarios o DSM IV (Según Grau Martín, A., et al., 2003) Presencia de síntomas Ansiedad en enfermos no psiquiátricos 16-30 % mediante cuestionario hospitalizados Depresión en enfermos no psiquiátricos 16-43 % Criterios DSM Ansiedad en enfermos no psiquiátricos 6-17 % mediante entrevista hospitalizados Depresión en enfermos no psiquiátricos 6-17 % hospitalizados
Método Diseño Estudio observacional descriptivo de sujetos ancianos (mayores de 65 años), pertenecientes a una Zona Básica de Salud Rural. Instrumento de evaluación La recogida de información se ha hecho median- te entrevista a los ancianos en la que se han recogi- do datos sociodemográficos y se han pasado las pruebas que se han citado anteriormente: •MEC: Mini Examen Cognoscitivo, de Lobo. (Deterioro Cognitivo). •ADL: Indice de actividades de la vida diaria de Katz (Grado de dependencia). •GDS : Escala de Depresión Geriátrica de Yesa- vage. •BDI: Inventario de Depresión de Beck (Depre- sión). •STAI: Escala de ansiedad Estado Rasgo, Spielberger et cols. ( Medida de la ansiedad es- tado y rasgo). Definición operativa de variables Al tratarse de un estudio descriptivo, se buscaron las posibles correlaciones entre las variables de estu- dio en función de las hipótesis expresadas. •Variable Dependiente: Se han considerado Cínica y Salud Vol. 20, n.°1, 2009 - Págs. 5-18 Copyright 2009 by the Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid ISSN: 1130-5274 ENRIQUE ARRIETAY L. M. ALMUDENA GARCÍA 9 Tabla 2.Resúmenes por sexo y edad de los sujetos válidos para cada una de las pruebas que existen dados Prueba Puntuación Preferencia Punto de corte Total media sujetos Por sexo Por edad válidos MEC 27,18 Deterioro 165 sin deterioro 165 sin deterioro 211 79 v 22 % 46 deterioro 9 v (11,4% 46 (22 %) deterioro 4 <75 132 m de v)37 m (28% de m) (4,3% de <75) y 42 >75 (35% de >75) GDS 3,45 Depresión 35 depresión probable 35 depresión probable 209 49 v 20 % 6depresión establecida 6depresión establecida 160 m (3% D. M) 6v (12,24% de v) 20<75 (22% de <75)y 21 > y35 m (21,9% de m) 75 (17,5% de >75) 168 sin depresión 168 sin depresión BECK 8,89 Depresión 47 depresión leve

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