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Redalyc. La amenorrea de la lactancia como método de planificación familiar . Salud Pública de México

Enviado* el 31/12/2010 19:05
Salud Pública de México Instituto Nacional de Salud Pública [email protected] ISSN (Versión impresa): 0036-3634 ISSN (Versión en línea): 1606-7916 MÉXICO 1996 Thelma Canto de Cetina / Lucila Polanco Reyes LA AMENORREA DE LA LACTANCIA COMO MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Salud Pública de México, enero-febrero, año/vol. 38, número 001 Instituto Nacional de Salud Pública Cuernavaca, México pp. 58-63 Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal Universidad Autónoma del Estado de México http://redalyc.uaemex.mx
LA AMENORREA DE LA LACTANCIA EN LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR 58 SALUD PÚBLICA DE MÉXICO ARTÍCULO DE REVISIÓN LA AMENORREA DE LA LACTANCIA COMO MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Canto-de Cetina T, Polanco-Reyes L. La amenorrea de la lactancia como método de planificación familiar. Salud Publica Mex 1996;38:58-63. RESUMEN El efecto anticonceptivo de la lactancia juega un papel importante en el espaciamiento de los embarazos y, en consecuencia, es importante que se conozca en los países que están en vías de desarrollo; sin embargo, hasta hace poco no había sido sometido a prueba como método de planificación familiar. No fue sino hasta 1988 cuando un grupo de investigadores se reunió en Bellagio para establecer un consenso, el cual afirma que la lactancia natural permite espaciar los nacimientos al máximo cuando la madre amamanta al niño por completo o casi por completo y se mantiene amenorreica, sin que tenga que preocuparse por cualquier hemorragia menstrual ocurrida antes del día 56 del puerperio. Cuando se cumple con esas condiciones, la lactancia natural confiere más de 98% de protección contra el embarazo en los primeros seis meses de postparto. Estos lineamientos constituyen la base del Método de la Lactancia y de la Amenorrea ( MELA ), el cual es un método introductorio de planificación familiar que, al mismo tiempo que pro- mueve el espaciamiento de los embarazos, implica be- Canto-de Cetina T, Polanco-Reyes L. Lactational amenorrhea method of family planning. Salud Publica Mex 1996;38:58-63. ABSTRACT The contraceptive effects of breast-feeding still play an important role in child spacing in developing countries; however, its use as a method of family planning was untested until 1988, when an international group of researchers met in Bellagio and reached a consensus statement that reads "The maximum birth spacing effect of breast-feeding is achieved when mothers fully or nearly fully breast-feed and remain amenorrheic (and no menstrual bleeding has occurred before the 56th postpartum       day). When these two conditions are present, breast-feeding provides more than 98% of protection in the first six months.  That became the basis for a method of family planning called the lactational amenorrhea method ( LAM ).  Which is a new introductory family planning     method that simultaneously promotes child spacing     and breast-feeding, with its optimal nutrition and disease preventive benefits for the infant. This method is based on the natural infertility caused by the hormonal suppression of ovulation. THELMA CANTO - DE CETINA , M.C.,(1) LUCILA POLANCO -REYES , M. C.(2) (1) Investigadora y Jefa del Departamento de Biología de la Reproducción, Centro de Investigaciones Regionales "Dr. Hideyo Noguchi", Universidad Autónoma de Yucatán, México. (2) Investigadora del Departamento de Biología de la Reproducción, Centro de Investigaciones Regionales "Dr. Hideyo Noguchi", Universidad Autónoma de Yucatán, México. Fecha de recibido: 26 de octubre de 1994 Fecha de aprobado: 24 de enero de 1996
CANTO DE CETINA T, POLANCO-REYES L. ENERO-FEBRERO DE 1996, VOL. 38, No. 1 59 neficios naturales para el niño, referidos a una nutrición óptima y a la prevención de enfermedades infecciosas. Se basa en la infecundidad natural de las mujeres que amamantan, causada por la supresión hormonal de la ovulación. Palabras clave: planificación familiar; anticoncepción; lactancia materna; amenorrea Solicitud de sobretiros: Dra. Thelma Canto de Cetina. Departamento de Biología de la Reproducción, Centro de Investigaciones Regionales "Dr. Hideyo Noguchi", Universidad Autónoma de Yucatán. Calle 59 #490 por Av. Itzáes, Mérida, Yucatán, México. A LECHE MATERNA es el alimento ideal durante los primeros meses de vida de los infantes, de- bido a sus beneficios nutricionales e inmunológi- L cos ampliamente comprobados;1-4 asimismo, la lactancia retrasa la reanudación de la ovulación y del ciclo menstrual,       disminuyendo la fertilidad natural y aumentando los intervalos entre partos, lo que a su vez repercute sobre la salud del niño, puesto que se ha demostrado que, con un intervalo de dos años, la mortalidad neonatal (muerte antes de los 28 días de edad) y la infantil pueden dismi- nuir en 10 y 16% respectivamente.5-8 Ancestralmente y en forma empírica se entendió la lactancia como método de regulación de la fertilidad, y en muchos países subdesarrollados contribuye más al espa- ciamiento de los nacimientos que el uso combinado de todos los métodos anticonceptivos;9 sin embargo, desde el punto de vista individual, no se había sometido a prueba como método de planificación familiar y por lo tanto se carecía de fundamentos científicos en apoyo de su uso como método anticonceptivo. En agosto de 1988 se reunió en Bellagio, Italia, un grupo internacional de expertos para discutir el efecto anticonceptivo de la lactancia y establecer las condicio- nes que se requieren para su uso como método de planificación         familiar. El resultado de esta conferencia, en la cual se revisaron los datos de 13 estudios prospectivos, fue la declaración conocida como el Consenso de Bella- gio que establece: "Cuando una madre amamanta a su hijo completa o casi completamente y permanece en amenorrea" (haciendo caso omiso de cualquier sangrado vaginal que ocurra antes de los 56 días de postparto) tiene una protección mayor del 98% durante los primeros seis meses después del parto. 10,11 Estos lineamientos se convirtieron en los fundamentos del Método de la Lactancia y de la Amenorrea ( MELA ), formulado en la reunión del Consenso celebrada en la Universidad de Georgetown, en la cual se discutieron las guías programáticas para implementar estos pará- metros. 12,13 Sin embargo, aún no se ha logrado el apoyo universal para aceptar el MELA en las políticas de población,         y las autoridades en salud lentamente están reconociendo la importancia de la lactancia con fines anticonceptivos.  Este artículo se escribió con el objeto de difundir el conocimiento del método en cuestión. MÉTODO DE LACTANCIA Y AMENORREA Es necesario distinguir entre la lactancia en general y el uso informado de la misma como método de regulación de la fertilidad, el cual debe considerarse como un método     introductorio de planificación familiar que fortalece y apoya la aceptabilidad de la misma en usuarias nuevas. Como ayuda para obtener la mayor seguridad posible en la prevención del embarazo se ha diseñado un algorit- mo que requiere que la madre conteste tres preguntas (figura 1); en caso de que alguna de ellas fuera negativa será conveniente sugerir otro método de planificación familiar compatible con la lactancia, a fin de seguir ob- teniendo la misma eficacia en la prevención del em- barazo. 10-12 Bases fisiológicas del método Diversos estudios demuestran que los impulsos afe- rentes originados al succionar actúan sobre el hipotálamo,    donde causan liberación local de beta endorfinas, lo Key words : family planning; contraception; breast-feeding; amenorrhea
LA AMENORREA DE LA LACTANCIA EN LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR 60 SALUD PÚBLICA DE MÉXICO demográficos como clínicos demuestran la importan- cia del retorno de la menstruación como señal de la recuperación de la fertilidad postparto. Este retorno refleja la recuperación de la actividad del ciclo ovárico, aunque debe tenerse en cuenta que la fecundidad puede mantenerse baja aun después de la pre- sencia del primer sangrado menstrual, ya que muchas veces la ovulación se caracteriza por niveles inadecua- dos de progesterona o se acompaña de fase lútea corta, lo que se considera incompatible con el embarazo; por tal motivo se ha sugerido que el riesgo de ovulación durante la amenorrea es más grande que el de embarazo. 18-20 Aunque la importancia de la lactancia intensiva ha sido reconocida en múltiples publicaciones, éstas pre- sentan una falta de estandarización y definición en el patrón de la misma, lo que ha dado origen a la mala interpretación de la información y a problemas de comparación entre los diferentes estudios, ya que el término de lactancia materna por sí solo es insuficiente para describir todos los tipos de ésta; por tal motivo se ha propuesto un esquema básico (figura 2), en el que se consideran dos categorías principales: completa y par- cial,21 siendo la primera la que debe tomarse en cuenta según los lineamientos del Consenso de Bellagio. Hasta el momento no ha sido posible definir con precisión       las tetadas necesarias para mantener la amenorrea y la anovulación. Aunque algunos estudios sugieren que no es el número absoluto de éstas lo que importa, sino el porcentaje en el cual disminuyen. Gray y colaboradores informan que cuando se controla la duración de cada episodio de lactancia, existe más del doble de riesgo de ovulación previa a la menstruación, ya sea que la fre- cuencia disminuya de 15 a 10 o de 10 a 5 veces por día.22 El método toma en cuenta la realidad de los patrones de alimentación del lactante, asegurando una eficacia elevada al definir y aceptar la lactancia casi completa (del 85 al 100% de los episodios de succión) y recomendar que se amamante al bebé de día y de noche, con el objeto de mantener una frecuencia elevada de succiones.23 Aunque se ha determinado un marco cronológico de seis meses, no se puede precisar el momento exacto en el cual aumenta la posibilidad del embarazo, puesto que el riesgo de ovular antes de la menstruación aumenta gradualmente y no se produce un cambio repentino exactamente a los seis meses; por tal motivo, de los tres criterios éste es el más difícil de fijar y el que tiene menos efecto directo sobre la fecundidad. 20,22,24 Se puede considerar el Consenso de Bellagio como un parteaguas en el uso de la lactancia como método de que deprime la liberación de hormonas liberadoras de gonadotrofinas (GnRH) inhibiendo la secreción de go- nadotrofinas hipofisiarias, el desarrollo folicular del ovario, la ovulación y la menstruación; asimismo, la liberación hipotalámica de beta endorfinas inhibe la producción        de dopamina, lo que produce aumento de la secreción de prolactina hipofisiaria. 14-17 Cada criterio del MELA está apoyado en investigaciones; estudios tanto ¿Tiene el niño menos de seis meses? ¿Se alimenta el recién nacido completamente o casi completamente de leche materna? Su posibilidad de embarazo es mayor. No debe confiar sólo en la lactancia, use otro método de planificación familiar pero siga amamantando por la salud del niño NO NO NO SI SI SI Preguntar a la madre: Fuente: Referencia 12 ¿Está la madre en amenorrea? (ausencia de sangrado vaginal 56 días después del parto) Existe sólo un 2% de posibilidad de embarazo; no necesita un método complementario de planificación familiar en este momento Informe a la madre: Cuando la respuesta a cualquiera de las preguntas anteriores sea NO FIGURA 1. Uso del método de la amenorrea de la lactancia para espaciar los nacimientos durante los primeros seis meses de posparto
CANTO DE CETINA T, POLANCO-REYES L. ENERO-FEBRERO DE 1996, VOL. 38, No. 1 61 FIGURA 2. Esquema para la definición de lactancia materna regulación de la fertilidad: publicaciones anteriores muestran que entre el 3% y 10% de las mujeres que amamantan quedan embarazadas antes de que se reanude la menstruación. 25-27 Estos porcentajes representan un índice crudo de la eficacia de la amenorrea en la lac- tancia, ya que se obtuvieron en condiciones no contro- ladas. Cuando se cumple con los lineamientos del Consenso de Bellagio la lactancia natural confiere más de 98% de protección contra el embarazo; 10,11 estudios prospectivos posteriores al mismo permiten suponer que la efectividad del MELA está subestimada y puede au- mentar cuando se lleva a cabo algún tipo de intervención. Así, en un estudio clínico de casos y controles realizado en 422 mujeres que escogieron la amenorrea de la lac- tancia como método temporal de planificación familiar, se encontró una eficacia de 99.5% con una tasa acumula- tiva de embarazos en la tabla de vida de 0.45% (una mujer embarazada en el sexto mes).28 La intervención incluyó educación prenatal, lactancia inmediata después del parto, alojamiento conjunto de la madre y el niño, información sobre todos los métodos anticonceptivos disponibles, incluyendo el MELA y sus lineamientos. Este fue el primer estudio clínico en el que se ofreció el MELA como método de planificación familiar en el contexto de un programa de promoción de la lactancia; los resulta- dos que se obtuvieron mostraron una elevada aceptación y un alto índice de eficacia. 23,28-30 Se están efectuando ensayos de campo en diversos países con el objeto de integrar el MELA a los progra- mas de planificación familiar. Los resultados pre- liminares confirman tanto la eficacia y aceptabilidad del método como una mejoría de los patrones de lactancia y un mayor aumento en la utilización oportuna de métodos    complementarios entre las mujeres que lactan. 23,28-30 Es importante hacer hincapié en que este método no es el anticonceptivo ideal para todas las mujeres, ya que no siempre pueden llenar los requerimientos para asegurar la eficacia; principalmente para las mujeres que trabajan fuera del hogar es difícil mantener lactancia completa o casi completa. Otro obstáculo para la implementación del MELA como método de planificación familiar es el mismo personal de salud, pues resulta común que recomiende la introducción de alimentos complemen- tarios a menores de seis meses y se pronuncien por el destete precoz. 31-33 El método de la lactancia y la amenorrea ha sido objeto de controversia,  ya que algunos autores han señalado     la conveniencia de reducir los lineamientos en aras Lactancia materna Completa Parcial Simbólica Lactancia mínima, ocasional e irregular Mediana Baja Alta Exclusiva No se da al niño ningún otro líquido o sólido Casi exclusiva Vitaminas, minerales, agua, jugo o comidas ritualistas dadas de forma irregular además de la leche materna
LA AMENORREA DE LA LACTANCIA EN LA PLANIFICACIÓN FAMILIAR 62 SALUD PÚBLICA DE MÉXICO de simplificar el método y hacerlo más fácil y accesible para las mujeres. Así, se ha sugerido usar la primera menstruación postparto como único indicador para iniciar un método anticonceptivo complementario, inde- pendientemente del tipo de lactancia 34,35 y se ha consi- derado que estar amamantando en forma completa o casi completa puede ser la característica menos importante del MELA , siempre y cuando no se disminuya brusca- mente el número de veces que se administre el pecho ni se aumente el intervalo entre las mismas y se evite dar biberón; 36,37 otros investigadores consideran que no se debe ignorar ninguno de los fundamentos del Consenso de Bellagio, ya que en caso contrario se tendrá un método de corta duración y uso limitado.38 De todas maneras, en el momento actual y en tanto no se tengan los resultados de las investigaciones que se están reali- zando en diferentes países para evaluar la importancia y flexibilidad de cada uno de los tres criterios, es conve- niente que, para asegurar la máxima efectividad anticon- ceptiva, se recomiende cumplir con los tres lineamientos del MELA . Para ofrecer la amenorrea de la lactancia como un método seguro de planificación familiar postparto es indispensable que la madre: 1. Entienda y llene los tres requisitos fundamentales para el uso del MELA . 2. Reciba asesoramiento, educación y capacitación sobre las técnicas de lactancia. 3. Obtenga información adecuada y oportuna sobre métodos      complementarios de planificación familiar, de tal manera que pueda escoger en el momento oportuno el que le proporcione protección sin interferir en la cantidad de leche (en caso de que continúe amaman- tando) ni en la salud del niño. La lactancia materna debe promoverse tomando en cuenta su acción tanto sobre la madre al espaciar los embarazos y por ende mejorar su salud, como directa- mente sobre el niño al actuar sobre su crecimiento y desarrollo, por lo que es conveniente considerar el MELA como un eslabón entre la salud del niño y el espacia- miento de los embarazos. CONCLUSIONES El MELA es un método transitorio de planificación familiar       basado en la infecundidad durante la lactancia ligado a la aplicación oportuna de otro método com- plementario en el momento en que se considere necesario (seis meses después del parto, si la mujer ha estado bajo MELA o en cualquier momento en que se deje de llenar alguno de los criterios que aparecen en la figura 1). Es conveniente hacer énfasis en que, hasta este momento,       para obtener la máxima seguridad anticoncep- tiva el MELA

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